- Tuổi đời càng cao tỉ lệ đục thủy tinh thể càng tăng: Nhóm tuổi >60 có
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.3.3. Tổn thương võng mạc
Bệnh VM ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi là 33,0% (bảng 3.8). Theo Phạm Thị Hồng Hoa [13] gặp 43% bệnh VM ĐTĐ, Trần Minh Tiến (2006) gặp 37,30% bệnh VM ĐTĐ. Theo tài liệu của nhiều tác giả tỉ lệ bệnh VM ĐTĐ từ 25 - 90%, thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ đã lâu [42]. Một nghiên cứu của các tác giả [43] tại Oman cho thấy khoảng 20% người bị bệnh đái tháo đường sẽ phát triển tổn thương bệnh võng mạc, nghiên cứu cũng cho thấy tỉ lệ của bệnh tổn thương võng mạc do đái tháo đường là 14,39% (95% CI 13,46-15,31). Francoise Rousselie sau 15 năm tiến triển bệnh ĐTĐ gặp 40 - 60% và nhấn mạnh ý nghĩa của bệnh VM ĐTĐ là nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu ở Mỹ, 85% bệnh nhân bị mù lòa là do bệnh VM ĐTĐ [32].
Tỉ lệ bệnh VM ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn Phạm Thị Hồng Hoa và Trần Minh Tiến. Để lý giải kết quả này, chúng tôi cho rằng, có thể do trong đối tượng nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân đục thủy tinh thể của chúng tôi (36,5%) cao hơn hai tác giả trên (30%), mà khi bị đục thủy tinh thể
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
nhất là đục thủy tinh thể hoàn toàn sẽ không đánh giá được tổn thương VM bằng soi đáy mắt, muốn phát hiện được tổn thương VM khi bệnh nhân bị đục thủy tinh thể cần các phương pháp hiện đại hơn như chụp mạch huỳnh quang. Trong khi tại cơ sở chúng tôi nghiên cứu chỉ có soi đáy mắt. Nghiên cứu của các tác giả trên lại được thực hiện ở nơi có đầy đủ trang thiết bị nên phát việc hiện được các tổn thương VM kể cả ở bệnh nhân bị đục thủy tinh thể hoàn toàn là điều có thể thực hiện được.
Trong các bệnh lý về mắt do bệnh ĐTĐ, những tổn thương về đục dịch kính, đục thủy tinh thể, khúc xạ, điều tiết, giảm thị lực … thì bệnh VM ĐTĐ là quan trọng và phản ánh trung thành nhất về tổn mắt ở bệnh nhân đái tháo đường, bởi ở bệnh đục thủy tinh thể và giảm thị lực còn chịu ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố khác nhau theo qui luật tự nhiên như tuổi già, lão hóa. Nhưng với bệnh VM ĐTĐ là tất cả những thay đổi ở VM xảy ra trong bệnh ĐTĐ, kể cả khi bệnh nhân ở độ tuổi rất trẻ đã bị mắc bệnh đái tháo đường khi đến khám, làm xét nghiệm đường máu, bệnh nhân đã có tổn thương VM. Các tổn thương có thể khác nhau từ những xuất tiết, vi phình mạch đơn lẻ đến xuất huyết, vi phình mạch nhiều, dày các mạch tân tạo, xơ hóa và bong VM [6], [39]. Trong tất cả các biến chứng của bệnh đái tháo đường, thì bệnh tổn thương võng mạc là biến chứng duy nhất mà bác sĩ có thể phát hiện trực tiếp và đánh giá nguyên nhân chính xác do bệnh ĐTĐ [50].
4.3.3.1. Tuổi bệnh và tổn thương võng mạc
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy ngay khi tuổi bệnh ≤ 5 năm thì tổn thương võng mạc đã là 24,5% (bảng 3.17), cao hơn so với kết quả của Phạm Thị Hồng Hoa (12,5%) và cũng cao hơn so với kết quả của Nguyễn Thị Thu Hiền (20,22%), Đặng Văn Hòa (22,94%) [11], [13], [17].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Ở tuổi bệnh ≥ 16 năm, theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ bệnh võng mạc là 55,6% (bảng 3.17). Qua nghiên cứu, chúng tôi và các tác giả đều nhận thấy tuổi bệnh càng cao thì tỉ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường càng nhiều. Sau 5 năm bị bệnh ĐTĐ sẽ xuất hiện bệnh VM ĐTĐ; 5 - 10 năm: 20 - 56% và 11 - 16 năm: 67 - 88% bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ, trong nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa tổn thương võng mạc là 100% [13]. Sở dĩ có sự khác nhau như vậy, là do ở nghiên cứu này, tác giả có sử dụng kỹ thuật chụp mạch huỳnh quang và siêu âm nhãn khoa nên phát hiện được hầu hết các tổn thương ngay cả khi bệnh nhân bị đục thủy tinh thể hoàn toàn. Trong khi đó, với điều kiện cơ sở vật chất khám chữa bệnh tại Bệnh viện chúng tôi chưa có kỹ thuật chụp mạch huỳnh quang, mà chỉ khám bằng đèn soi đáy mắt nên có thể bỏ sót một số tổn thương võng mạc khi bệnh nhân bị đục thủy tinh thể hoàn toàn [2], [10], [13].
Thời gian mắc bệnh kéo dài là yếu tố quan trọng hàng đầu ảnh hưởng đến sự xuất hiện của các biến chứng, nhất là các biến chứng về mạch máu và vi mạch đặc biệt là bệnh lý VM ĐTĐ.
4.3.3. HbA1C với tổn thương võng mạc
Tình trạng kiểm soát đường huyết của bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương VM trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: tỉ lệ bệnh võng mạc ở những bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém (HbA1C >7,5%) là 39,8%; HbA1C 4- 6% là 26,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (bảng 3.22).
Các nghiên cứu gần đây đã đề cập đến vai trò của của HbA1C (Hemoglobin A1c) trong bệnh đái tháo đường. HbA1C là một phân nhánh của HbA1C trong đó phân tử glucose được gắn vào vị trí N trên acid amin Valin nằm trong chuỗi β của hemoglobin. Tỉ lệ HbA1C phản ánh mức đường huyết trung bình của 2-3 tháng trước đó. So với nồng độ đường huyết lúc đói và
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
nồng độ đường huyết sau khi ăn thì HbA1C phản ánh trung thành hơn nhiều tình trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường [6], [53].
Theo một số nghiên cứu trong và ngoài nước cũng đã ghi nhận có mối liên quan giữa đường máu với nguy cơ bị các biến chứng vi mạch và nếu kiểm soát tốt đường máu có thể làm giảm nguy cơ xuất hiện và tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường [1], [9], [34]. Một số bằng chứng cho thấy bệnh tổn thương võng mạc do đái tháo đường có thể đặc biệt nhạy cảm với sự kiểm soát của lượng đường trong máu và huyết áp, khi giảm được 1% HbA1C sẽ làm giảm 35% nguy cơ các biến chứng vi mạch, trong đó có bệnh võng mạc (trích dẫn [24]). Những người có mức HbAlC hơn 9% thì tỉ lệ bệnh tổn thương võng mạc do đái tháo đường cao hơn đáng kể của hơn so với người bị tổn thương võng mạc do đái tháo đường có mức HbAlC dưới 9% [47].
4.3.3.2. Nồng độ glucose máu và tổn thương võng mạc
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy: Nồng độ glucose máu <10mmol/l bệnh VM chiếm tỉ lệ là 31,5%, glucose máu 10 - 16,4 mmol/l
bệnh VM là 34,8%, glucose máu ≥ 16,5 mmol/l bệnh VM là 44,4% (bảng 3.19) và bệnh võng mạc có xu hướng tăng lên khi nồng độ glucose máu tăng, nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa. Các tác giả khác khi nghiên cứu cũng cho thấy kết quả tương tự, nồng độ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường ít nhiều đã ảnh hưởng đến tổn thương VM, Khi nồng độ glucose máu <10 mmol/l có 10 - 20% bệnh VM, khi nồng độ glucose máu 10- 16,4 mmol/l có 20 - 45% bệnh VM, tỉ lệ bệnh VM tăng lên > 45% khi glucose máu ≥ 16,5 mmol/l [2], [10], [13], [15].
Tuy vậy, nồng độ glucose máu chỉ phản ánh nhất thời mà không phản ánh được tình trạng này kéo dài hay không kéo dài, chỉ khi tăng glucose máu liên tục, kéo dài mới có biến chứng mạn tính tại võng mạc. Hơn nữa kết quả xét nghiệm nồng độ glucose máu trong nghiên cứu này được làm tại thời
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
điểm khi bệnh nhân đi khám định kỳ; ở những bệnh nhân vào viện khi trước đó có đường máu tăng cao, hoặc có rối loạn thành phần lipid máu và đã được điều trị. Cho nên, kết quả xét nghiệm glucose máu ở những đối tượng nghiên cứu không phản ánh đúng thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường.
Qua các công trình nghiên cứu, đa số tác giả thừa nhận rằng có mối liên quan giữa cân bằng glucose máu và bệnh VM ĐTĐ, kiểm soát glucose máu kém tỉ lệ bệnh VM tăng [32], điều này được thể hiện rõ ở hàm lượng HbA1C trong nghiên cứu của chúng tôi, khi bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém thì tổn thương mắt nói chung và đặc biệt là tổn thương VM tăng cao sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (bảng 3.22).
4.3.3.3. Các giai đoạn tổn thương võng mạc
Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ tổn thương võng mạc với một số tác giả
Giai đoạn bệnh VM Tác giả Giai đoạn cơ bản Giai đoạn tiền tăng sinh Giai đoạn tăng sinh Hoàng Thị Thu Hà ( 1998) 59,04% 10,24% 30,12% Phạm Thị Hồng Hoa ( 1999) 41,86% 30,29% 27,90% Đặng Văn Hòa ( 2007) 56,41% 23,08% 20,51% Nguyễn Hương Thanh (2010) 49,60% 19,50% 30,90%
Tổn thương võng mạc giai đoạn cơ bản ở bệnh nhân đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi là 49,60% và so với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên cho thấy tỉ lệ chênh lệch nhau không nhiều.
Giai đoạn bệnh VM tiền tăng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi (19,5%) cao hơn kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Thu Hà (10,24%), nhưng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
thấp hơn kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa (30,29%) và Đặng Văn Hòa (23,08%).
Giai đoạn bệnh VM tăng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với Hoàng Thị Thu Hà (30,12%), nhưng cao hơn so với 2 tác giả Phạm Thị Hồng Hoa (27,90%) và Đặng Văn Hòa (20,51%). Kết quả nghiên cứu này, một lần nữa cho thấy rằng bệnh VM giai đoạn tăng sinh gặp nhiều nhất trong lúc tuổi bệnh và tuổi đời cao và có chiều hướng gia tăng. Bệnh VM ĐTĐ giai đoạn tăng sinh là biểu hiện tổn thương nặng ở VM là nguy cơ gây mù lòa. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân bị tổn thương VM ĐTĐ giai đoạn tăng sinh bị mù là 4,4% và mất chức năng là 0,2% (bảng 3.9).
4.3.3.4. Rối loạn chuyển hóa lipid máu và tổn thương võng mạc
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong số 187 bệnh nhân có tăng cholesterol TP có 75 bệnh nhân có tổn thương võng mạc, chiếm tỉ lệ là 40,1%. Kết quả nghiên cứu phù hợp với một số nghiên cứu khác [2], [8], [13], [15]. Các tác giả cho biết, bệnh nhân đái tháo đường có tỉ lệ rối loạn chuyển hoá lipid cao gấp 2 - 3 lần người không mắc bệnh đái tháo đường. Nồng độ cholesterol TP máu tăng cao có ý nghĩa trong cơ chế bệnh sinh của bệnh võng mạc đái tháo đường. Theo Jones và cộng sự: “Sự phát triển và tính chất nặng của bệnh VM ĐTĐ là phụ thuộc vào tăng nồng độ cholesterol máu” [29]. Nhóm Wesd và cộng sự thấy có mối liên quan giữa tăng nồng độ cholesterol máu và xuất tiết cứng ở bệnh nhân bị bệnh VM ĐTĐ (trích dẫn [10]).
Trong 220 bệnh nhân có tăng triglycerid máu có 81 bệnh nhân có tổn thương VM (36,8 %) (bảng 3.25). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Phạm Thị Hồng Hoa triglycerid máu tăng tỉ lệ tổn thương VM là 35,29%, Đặng Văn Hòa triglycerid máu tăng tỉ lệ tổn thương VM là 51,11% [13], [17].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Các nghiên cứu đã chứng minh HDL-C được coi là yếu tố bảo vệ thành mạch, khi HDL-C < 0,9 mmol/l là yếu tố nguy cơ đối với mạch máu [1], [7]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong các bệnh nhân giảm HDL-C có 46,1% bệnh nhân tổn thương võng mạc (bảng 3.26). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Phạm Thị Hồng Hoa [13] khi nghiên cứu cũng gặp 54,05% tổn thương võng mạc khi HDL-C giảm, tỉ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi.
Trong số 122 bệnh nhân có tăng LDL-C có 50 bệnh nhân (41,0%) có tổn thương võng mạc (bảng 3.27), số bệnh nhân không có tổn thương võng mạc 59,0%. Trong khi đó, trong số 293 bệnh nhân có nồng độ LDL-C < 3,4 mmol/l có 79 bệnh nhân (27,0%) có tổn thương võng mạc và có 214 bệnh nhân không có tổn thương võng mạc (73%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Rối loạn chuyển hoá lipid thường liên quan đến tình trạng kháng insulin, tăng insulin máu [8], [20], [21], [44]. Nghiên cứu của UKPDS (trích dẫn [6]) thấy ở người ĐTĐ có tăng LDL-C, tăng tỉ lệ triglycerid, giảm HDL-C máu. Những rối loạn này thường kết hợp với tăng nguy cơ mắc bệnh mạch máu. Như vậy, tổn thương võng mạc ở bệnh nhân đái tháo đường có liên quan tới rối loạn chuyển hóa lipid máu. Từ đó đặt ra là, trong lâm sàng, bệnh nhân đái tháo đường cần được làm định kỳ thường xuyên các xét nghiệm về lipid máu để phát hiện, điều trị và kiểm soát kịp thời các rối loạn chuyển hóa lipid máu nhằm hạn chế các biến chứng, trong đó có biến chứng võng mạc ở bệnh nhân đái tháo đường.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
KẾT LUẬN
Nghiên cứu được thực hiện trên 452 bệnh nhân ĐTĐ điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, cho thấy: