ủược chẩn ủoỏn xỏc ủịnh
Cú 15 trường hợp ủược chẩn ủoỏn là rối loạn trầm cảm chiếm 37,5% chiếm ưu thế so với cỏc chẩn ủoỏn khỏc với p < 0,05; chỉ cú 6 trường hợp
ủược chẩn ủoỏn là RLCXLC chiếm 15% (bảng 3.10). Như vậy phần lớn số
bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu bị chẩn ủoỏn nhầm (85%). Việc chẩn ủoỏn nhầm cú thể liờn quan với cỏc biểu hiện khụng ổn ủịnh của bệnh. Một nghiờn cứu thuần tập cỏc bệnh nhõn với giai ủoạn bị bệnh ủầu tiờn thỡ chỉ cú 75% bệnh nhõn cũn giữ lại chẩn ủoỏn ban ủầu là RLCXLC sau 6 thỏng [48]. Theo nghiờn cứu 600 bệnh nhõn RLCXLC của Hirschfeld RM, cú khoảng 2/3 bệnh nhõn là khụng ủược chẩn ủoỏn ngay từ ban ủầụ Cỏc chẩn ủoỏn nhầm bao gồm: trầm cảm ủiển hỡnh, rối loạn lo õu, tõm thần phõn liệt hoặc là rối loạn nhõn cỏch [54]. Angst và cs (2005) nhận thấy việc thay ủổi chẩn ủoỏn từ trầm cảm thành RLCXLC I khoảng 1%/năm và thành RLCXLC II là 0,8%/năm. Yếu tố nguy cơ dẫn ủến thay ủổi chẩn ủoỏn sang RLCXLC I là nam giới, khởi phỏt sớm; trong khi ủú yếu tố nguy cơ thay ủổi sang RLCXLC II là nữ giới,
khởi phỏt muộn và tiền sử giai ủỡnh cú hưng cảm [32]. Bất kỳ một bệnh nhõn nào cú biểu hiện cỏc triệu chứng của trầm cảm nờn ủược hỏi về tiền sử tăng khi sắc trước ủú và tiền sử gia ủỡnh về rối loạn cảm xỳc. Qua kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy việc chẩn ủoỏn nhầm là phổ biến, do vậy cỏc kiến thức về rối loạn cảm xỳc cần phải ủược cập nhật, phổ biến rộng rói hơn nữa cho cỏc tuyến trước.
Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy thời gian từ khi phỏt bệnh ủến khi
ủược chẩn ủoỏn xỏc ủịnh là RLCXLC trung bỡnh là 54,3 thỏng (khoảng 4,5 năm). Thời gian dài nhất là 240 thỏng (20 năm), ngắn nhất là 5 thỏng (bảng 3.9). Cỏc trường hợp này tại thời ủiểm nghiờn cứu ủều là cơn thứ haị Khoảng 1/3 số bệnh nhõn cú thời gian từ lần khỏm bệnh ủầu tiờn ủến khi ủược chẩn ủoỏn xỏc ủịnh là trờn 10 năm [54]. Nghiờn cứu của Stang P.Ẹvà cộng sự
(2006) [93] nhận thấy thời gian trung bỡnh giữa lỳc chẩn ủoỏn ban ủầu với chẩn ủoỏn là RLCXLC là 21 thỏng; khoảng 33% bệnh nhõn nhận ủược chẩn
ủoỏn RLCXLC trong 6 thỏng sau chẩn ủoỏn ban ủầu; 9,2% sau 1 ủến 2 năm và 31% sau 4 năm hoặc hơn nữạ Khoảng 25% trường hợp chẩn ủoỏn ban ủầu là trầm cảm thỡ sau 3,3 năm ủược chẩn ủoỏn lại là RLCXLC; 25% trường hợp chẩn ủoỏn ban ủầu là rối loạn lo õu sau 4,9 năm mới ủược chẩn ủoỏn ủỳng; 25% cú chẩn ủoỏn là tõm thần phõn liệt (sau 4,8 năm) và lạm dụng chất (sau 4,3 năm). Ngoài ra thời gian ủể ủược chẩn ủoỏn ủỳng bị kộo dài cũn do bệnh nhõn chưa ủến ngay chuyờn khoa tõm thần mà cũn ủến khỏm và ủiều trị ở cỏc chuyờn khoa khỏc như tim mạch, thần kinh… Chẩn ủoỏn nhầm dẫn ủến trỡ hoón việc ủiều trị hoặc ủiều trị khụng thớch hợp làm cho bệnh nặng lờn, tăng số giai ủoạn bị bệnh, chuyển pha cũng như tăng chi phớ cho bệnh nhõn.
4.2. Đặc ủiểm lõm sàng trầm cảm trong RLCXLC
4.2.1. Cỏc thể bệnh phõn loại theo ICD- 10 của nhúm bệnh nghiờn cứu
Kết quả nghiờn cứu cho thấy cỏc thể bệnh RLCXLC, hiện tại giai
ủoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (F31.3), trầm cảm nặng khụng cú loạn thần (F31.4) và trầm cảm nặng cú loạn thần (F31.5) lần lượt là 40%, 35% và 25% (biểu ủồ 3.2). Nghiờn cứu của Benazzi (1999) cho thấy trầm cảm cú loạn thần trong RLCXLC thường nặng hơn, tiến triển mạn tớnh hơn, ớt triệu chứng khụng ủiển hỡnh và thường là RLCXLC I hơn là RLCXLC II so với trầm cảm khụng cú loạn thần trong RLCXLC [38]. Kessing và cộng sự nhận thấy so với trầm cảm tỏi diễn, RLCXLC hiện tại giai ủoạn trầm cảm thường ủược chẩn
ủoỏn ở mức ủộ nặng (42,7% so với 23,3%), trầm cảm cú loạn thần (14,9 so với 7,2%) [68]. Nghiờn cứu của Rybakowski và cộng sự (2007) cho thấy trong nhúm RLCXLC giai ủoạn trầm cảm cú loạn thần nhiều hơn ở nam so với nữ và bệnh nhõn nam RLCXLC cú nhiều giai ủoạn trầm cảm cú loạn thần hơn so với trầm cảm ủơn cực [88]. Akiskal và cộng sự (2007) nhận thấy RLCXLC giai ủoạn trầm cảm ở mức ủộ nặng, vừa và nhẹ là 69,5; 27,7 và 2,8% [25]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng thấy cú sự khỏc biệt giữa nam và nữ giữa cỏc thể bệnh (F31.3, F31.4 và F31.5).
4.2.2. Đặc ủiểm lõm sàng thời kỳ khởi phỏt của giai ủoạn trầm cảm
Giai ủoạn khởi phỏt triệu chứng thường gặp nhất là cú sự thay ủổi về
giấc ngủ ở khoảng 85% số bệnh nhõn (bảng 3.11) cú thể là khú ngủủầu giấc hoặc thức giấc sớm. Giảm năng lượng, dễ mệt mỏi cũng là triệu chứng phổ
biến ở thũi kỳ khởi phỏt (80%), giảm sở thớch vốn cú của bản thõn (77,5%). Cỏc triệu chứng như khú tập trung chỳ ý, dễ cỏu giận, dễ bị kớch thớch, giảm quan hệ xó hội, khớ sắc giảm gặp ở 57 - 70%. Kết quả này cũng phự hợp với nhận ủịnh của Hunt C.J. (1996) [55] và Nguyễn Thị Thanh Mai (1997) [8].
Nghiờn cứu của Ngụ Hựng Lõm lại cho thấy khú tập trung chỳ ý là triệu chứng hay gặp nhất (70%) trong cỏc biểu hiện khởi phỏt một giai ủoạn trầm cảm [6]. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn so với nhận ủịnh của Jackson và cộng sự (2003): 48% cú thay ủổi khớ sắc, 41% cú triệu chứng tõm thần vận ủộng, 36% cú thay ủổi về sự ngon miệng, 24% rối loạn giấc ngủ [58].
Nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.12) cho thấy khởi phỏt từ từ trong 1 - 2 tuần gặp ở 67,5% số bệnh nhõn. Khởi phỏt nhanh trong 2- 6 ngày chỉ
gặp ở 27,5% bệnh nhõn. Thời gian trung bỡnh xuất hiện triệu chứng sớm là 8,6 ± 3,3 ngàỵ Theo Goodwin và Jamison, RLCXLC thường khởi phỏt nhanh trong khoảng 1 tuần [52]. Nghiờn cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai cho thấy cú 53,33% trường hợp trầm cảm trong RLCXLC cú khởi phỏt nhanh [8]. Akiskal và cộng sự cũng cho thấy trầm cảm trong RLCXLC cú khởi phỏt nhanh trong khi trầm cảm ủơn cực cú khởi phỏt từ từ [24]. Hegerl Ụ và cộng sự (2008) nhận thấy cỏc biểu hiện của giai ủoạn trầm cảm xuất hiện trong vũng 1 tuần ở
58% bệnh nhõn RLCXLC và ở RLTC là 7,4% số bệnh nhõn [53].
Một nghiờn cứu về RLCXLC cho thấy 85% bệnh nhõn cú triệu chứng trầm cảm và 75% cú triệu chứng hưng cảm bỏo trước. Thời gian trung bỡnh triệu chứng bỏo trước của hưng cảm kộo dài hơn so với triệu chứng bỏo trước của trầm cảm (28,9 ngày so với 18,8 ngày). Triệu chứng bỏo trước của hưng cảm thường ủược ủặc trưng bởi cỏc triệu chứng về hành vi, cũn triệu chứng bỏo trước của trầm cảm bao gồm cả cỏc triệu chứng về nhận thức, hành vi và triệu chứng cơ thể [48].
Như vậy, kết quả nghiờn cứu cho thấy cỏc triệu chứng như rối loạn giấc ngủ; giảm năng lượng; giảm những sở thớch vốn cú của bản thõn; giảm khớ sắc,… là dấu hiệu cho sự khởi ủầu hoặc tỏi phỏt của một giai ủoạn trầm cảm
trong RLCXLC. Việc phỏt hiện những biểu hiện sớm và can thiệp kịp thời khụng những hạn chế ủược sự phỏt triển một giai ủoạn toàn phỏt ủầy ủủ hoặc làm giảm mức ủộ trầm trọng của bệnh mà cũn rỳt ngắn thời gian ủiều trị cho người bệnh. 4.2.3. Đặc ủiểm lõm sàng thời kỳ toàn phỏt giai ủoạn trầm cảm 4.2.3.1. Cỏc triệu chứng ủặc trưng Bảng 3.13 cho thấy khớ sắc trầm là triệu chứng gặp ở 100% số bệnh nhõn với biểu hiện nột mặt buồn, bất ủộng, thờ ơ vụ cảm, nặng trĩu và ủau khổ, cú thể cú khúc lúc. Đõy là rối loạn cơ bản phản ỏnh tỡnh trạng cảm xỳc của người bệnh. Mất mọi quan tõm thớch thỳ xuất hiện ở 92,5% số bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụị Bệnh nhõn khụng thấy thớch thỳ, vui vẻ với cỏc sở
thớch trước ủõy, ngại tiếp xỳc núi chuyện với mọi người xung quanh, người bệnh trở nờn thụ ủộng. Giảm năng lượng cũng thường gặp (90%) với biểu hiện mệt mỏi, yếu ớt, thiếu sinh lực, giảm hoạt ủộng. Cảm giỏc mệt mỏi thường tăng lờn vào buổi sỏng, bệnh nhõn khụng muốn bước ra khỏi giường và mệt mỏi cú thể giảm ủi vào buổi chiềụ Tuy nhiờn, một số bệnh nhõn lại mệt nhiều về buổi chiềụ Kết quả của chỳng tụi cũng tương tự như nghiờn cứu của Morgan và cs (2005) giai ủoạn trầm cảm trong RLCXLC thấy 100% bệnh nhõn cú khớ sắc trầm, 90% mất mọi quan tõm thớch thỳ [83]. Nhận ủịnh này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai [8]. Theo Liz và cs (2008) nhúm RLCXLC cú 95,5% bệnh nhõn cú giảm năng lượng và 59% bệnh nhõn cú sự thay ủổi khớ sắc trong ngày, trong khi ủú ở nhúm trầm cảm tỏi diễn là 99,2% và 50,45% [75]. Kết quả của chỳng tụi cũng như kết quả của cỏc tỏc giả khỏc ủều cho thấy cỏc triệu chứng giảm khớ sắc, giảm quan tõm thớch thỳ, giảm năng lượng là triệu chứng chủ ủạo trong giai ủoạn trầm cảm.
Đõy là cỏc triệu chứng ủặc trưng và là tiờu chuẩn quan trọng ủể chẩn ủoỏn một giai ủoạn trầm cảm (ICD-10 cũng như DSM-IV).
4.2.3.2. Cỏc triệu chứng phổ biến của giai ủoạn trầm cảm
Giảm tập trung chỳ ý, khú suy nghĩ hoặc ủưa ra quyết ủịnh gặp ở 82,5% bệnh nhõn (biểu ủồ 3.3) ủõy là triệu chứng rất hay gặp, nhiều bệnh nhõn than phiền rằng họ khú suy nghĩ, khú tập trung chỳ ý trong lao ủộng, học tập hoặc làm một việc gỡ ủú. Bệnh nhõn cũng khú khăn, mất thời gian khi cần ủưa ra một quyết ủịnh ngay cả với những việc ủơn giản. Cũng như trầm cảm ủơn cực, nhận thức trong RLCXLC thường liờn quan với kiểu nhận thức tiờu cực. 75% số bệnh nhõn cú giảm lũng tự trọng, khụng tự tin vào bản thõn, cho rằng mỡnh là kẻ vụ dụng, khụng làm nờn việc gỡ. Họ luụn cho rằng mỡnh là gỏnh nặng cho gia ủỡnh, cơ quan và xó hộị Bi quan về tương lai gặp ở 77,5%, bệnh nhõn cảm thấy tương lai mờ mịt, khụng cú tiền ủồ, tuyệt vọng và khụng thấy cú lối thoỏt. Nghiờn cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai (1997) nhận thấy trong trầm cảm tỏi diễn cú 94% trường hợp giảm tập trung chỳ ý, 90% cú giảm tự
trọng và tự tin, 86% cảm thấy bi quan về tương lai [8]. Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với nhận ủịnh của một số nghiờn cứu khỏc [63]. Trong nghiờn cứu của Morgan và cs (2005) 72,7% bệnh nhõn cú giảm sự tập trung chỳ ý [83].
í tưởng bị tội ủược nhận thấy ở 17 bệnh nhõn (42,5%), ý tưởng khụng xứng ủỏng cú ở 10 bệnh nhõn (25%) (biểu ủồ 3.3). Bệnh nhõn cảm thấy mỡnh cú tội lỗi mặc dự khụng cú thực, tự khiển trỏch mỡnh, luụn cho rằng mỡnh khụng xứng ủỏng với mọi người trong gia ủỡnh, cơ quan và xó hộị Đõy là nguyờn nhõn chớnh dẫn ủến bệnh nhõn cú những ý tưởng và hành vi tự sỏt. Liz và cs (2008) nhận thấy ở nhúm bệnh nhõn RLCXLC cú 87,7% tự quở
4.2.3.3. Cỏc triệu chứng cơ thể của thời kỡ toàn phỏt
Mất ham thớch những hoạt ủộng thường ngày là triệu chứng hay gặp nhất với tỷ lệ 82,5%. Tiếp ủến là thiếu, mất phản ứng cảm xỳc với mụi trường xung quanh chiếm 80%. Bệnh nhõn ớt hoặc khụng quan tõm, biểu lộ cảm xỳc
ủến những sự kiện, cụng việc diễn ra quanh mỡnh. Cú khoảng 77,7% bệnh nhõn trầm cảm thu hẹp sự quan tõm xung quanh, họ cảm thụ thế giới và cỏc hiện tượng xung quanh một cỏch mờ nhạt [2].
Rối loạn về ăn uống: giảm, mất cảm giỏc ngon miệng gặp ở 33 bệnh nhõn chiếm 82,5%, họ ăn rất ớt thậm chớ khụng ăn, bữa ăn ủối với họ là một gỏnh nặng. Cú 3 bệnh nhõn (7,5%) cú biểu hiện tăng cảm giỏc ngon miệng và
ăn nhiều loại thức ăn, do vậy dễ tăng cõn. Trong nghiờn cứu của Nguyễn Thị
Thanh Mai (1997) thấy RLCXLC cú 70% ăn khụng ngon miệng, 13,33% ăn nhiều, ngược lại trầm cảm tỏi diễn chủ yếu là ăn khụng ngon miệng và khụng cú trường hợp nào ăn nhiều [8].
Cú khoảng 62,5% trường hợp cú biểu hiện sỳt cõn (≥ 5% trọng lượng cơ thể so với thỏng trước). Đú là hậu quả của việc ăn ớt do khụng cảm thấy ngon miệng hoặc từ chối ăn uống. Một trường hợp lại cú biểu hiện tăng cõn do ăn nhiều hơn bỡnh thường (2,5%). Nghiờn cứu của Liz Forty (2008) nhận thấy tỷ lệ giảm cõn ở trầm cảm ủơn cực là nhiều hơn so với trầm cảm trong RLCXLC [75].
Giảm hoặc mất hưng phấn tỡnh dục gặp ở 75% trường hợp (bảng 3.14). Bệnh nhõn thường tỡm mọi cỏch lảnh trỏnh khi ủề cập vần ủề nàỵ Cú 9 trường hợp nữ cú rối loạn kinh nguyệt (ủau bụng, ủau ủầu khi cú kinh, vũng kinh khụng ủều cú thể là dài ra hay ngắn lại, cú trường hợp bị mất kinh hoàn toàn) chiếm 22,5%. Kết quả của chỳng tụi cao hơn so với nghiờn cứu của Liz và cộng sự thấy cú 34,8% bệnh nhõn RLCXLC giai ủoạn trầm cảm và 63,5%
bệnh nhõn trầm cảm tỏi diễn cú giảm hoặc mất hưng phấn tỡnh dục [75]. Nhận
ủịnh của chỳng tụi cũng phự hợp với Casper RC (1985) [41] khi thấy 77% cỏc trường hợp trầm cảm trong RLCXLC và 72% cỏc trường hợp trầm cảm ủơn cực bị mất hoặc giảm hưng phấn, khả năng tỡnh dục. Triệu chứng này cũng cú thể diễn ra ở giai ủoạn khởi phỏt của bệnh.
Rối loạn giấc ngủ gặp ở hầu hết cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu, trong ủú 33 trường hợp là mất ngủ (82,5%) và 6 trường hợp là ngủ nhiều (15%). Mất ngủ
chủ yếu là cuối ủờm về sỏng (40%) và 12,5% gặp ỏc mộng trong giấc ngủ. Cú 72,5% trường hợp cú chất lượng giấc ngủ khụng sõu giấc, hay thức giấc (bảng 3.15). Mất ngủ là triệu chứng gõy khú chịu cho nhiều bệnh nhõn, họ
thấy ủờm rất dài vỡ trằn trọc mói khụng ngủ ủược. Một số bệnh nhõn lại chỉ
mong trời nhanh sỏng nhưng họ lại khụng muốn bước ra khỏi giường vỡ mệt mỏi khi thức giấc. Mất ngủ là triệu chứng chớnh khiến bệnh nhõn phải ủi khỏm bệnh. Những trường hợp ngủ nhiều là tăng ủộ dài giấc ngủ ban ủờm cũng như ban ngàỵ Họ cú thể ngủ tới 10 - 12 giờ mỗi ngày, thậm chớ cú thể
ngủ nhiều hơn. Mất ngủ hoặc ngủ nhiều ủều ảnh hưởng nghiờm trọng ủến cuộc sống, lao ủộng và sinh hoạt của bệnh nhõn. Mất ngủ cũn dẫn ủến tỡnh trạng lạm dụng thuốc gõy ngủ, rượu và ma tỳỵ Theo nghiờn cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai khoảng 90% bệnh nhõn RLCXLC cú rối loạn giấc ngủ: mất ngủ là 83,3% và ngủ nhiều 6,7% trong khi ủú trầm cảm tỏi diễn chỉ cú 4% ngủ nhiều [8]. Nghiờn cứu của Liz và cs (2008) nhận thấy 42,8% bệnh nhõn RLCXLC và 21,5% bệnh nhõn trầm cảm ủiển hỡnh cú ngủ nhiều [75]. Nghiờn cứu về rối loạn giấc ngủ ở 96 bệnh nhõn RLCXLC, Saiz-Ruiz và cs (1994) nhận thấy 81% trường hợp cú biểu hiện rối loạn giấc ngủ, trong ủú 49% là mất ngủ hỗn hợp (ủầu giấc và giữa giấc), 25% thức giấc sớm [89]. Kết quả
nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với nhận ủịnh của Kaplan & Sadock với 80% bệnh nhõn phàn nàn về rối loạn giấc ngủ. Chỳng tụi nhận thấy sau
khi vào viện 5 - 7 ngày nhiều bệnh nhõn thấy giấc ngủ của mỡnh sõu hơn, ớt thức giấc hơn so với trước khi vào viện và những bệnh nhõn ngủ nhiều ủó trở
lại giấc ngủ với thời lượng bỡnh thường.
Rối loạn hỡnh thức tư duy của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu cú 55% biểu hiện là tư duy chậm chạp; 25% là ngụn ngữ rời rạc; 17,5% là tư duy ngắt quóng; khụng núi chiếm 2,5% (bảng 3.16). Theo Kaplan & Sadock 84% bệnh nhõn khụng cú khả năng tập trung và 67% bệnh nhõn suy giảm khả năng tư
duỵ Nhiều bệnh nhõn cú biểu hiện núi nhỏ, trả lời cõu hỏi một cỏch nhỏt ngừng, chậm chạp cú thểủến 2-3 phỳt mới trả lời xong [63].
4.2.3.4. Triệu chứng loạn thần của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu
Cú 9 bệnh nhõn ủược chẩn ủoỏn là RLCXLC, hiện tại giai ủoạn trầm cảm nặng cú triệu chứng loạn thần (F31.5) trong ủú 4 bệnh nhõn (10%) cú hoang tưởng, 5 bệnh nhõn (12,5%) cú ảo giỏc (1 bệnh nhõn vừa cú hoang tưởng vừa cú ảo giỏc kết hợp). Hoang tưởng thường phự hợp với khớ sắc như
hoang tưởng bị tội, hoang tưởng bị thiệt hạị Trong khi ủú trầm cảm trong tõm thần phõn liệt thường là hoang tưởng khụng phự hợp với khớ sắc như hoang tưởng bị hại, bị theo dừi [22]. Ảo giỏc gặp trong nhúm nghiờn cứu của chỳng