. Sơ lược giải phẫu tiền phòng và các thành phần liên quan
2.6.2 Khám bệnh nhân đến theo hẹn
Bệnh nhân đến khám theo hẹn được khám:
+ Thị lực không kính và có chỉnh kính = bảng thị lực vòng hở Landold + Đo khúc xạ để xác định tật khúc xạ: cận, viễn, loạn thị bằng máy đo khúc xạ, chỉnh kính.
+ NA: đo bằng nhãn áp kế Mỏclacốp quả cân 10g.
+ Đo độ sâu tiền phòng bằng siêu âm(SÂ) A, phương pháp Smith và ước lượng độ sâu tiền phòng ngoại vi bằng phương pháp Van Herick
.Đo độ sâu tiền phòng = phương pháp Smith:để tia sáng đèn khe nằm ngang tạo một góc 60º với trục chính của mắt, khi đó sẽ nhìn thấy 2 vạch sáng, vạch sỏng nột phản chiếu từ giác mạc và vạch sáng mờ trên diện mống mắt và thể thủy tinh, 2 vạch cách nhau một khoảng tối. Điều chỉnh độ dài của vạch sáng cho đến khi chúng vừa chạm nhau. Đọc độ dài trên thước đo, nhân với 1,4 được độ sâu tiền phòng.
.Phương pháp Van Herick dùng để ước lượng độ sâu tiền phòng ở ngoại vi và độ mở góc tiền phòng. Kỹ thuật đo: đặt trục sinh hiển vi thẳng trước mặt bệnh nhân, đèn khe để nghiờng trỏi hoặc nghiêng phải 30o so với trục sinh hiển vi, để đèn khe hẹp tối đa đủ để nhận thức được hai mặt cắt trước và sau của giác mạc. Đưa đèn khe vào vùng giác mạc sỏt rỡa ở kinh tuyến 3h và 9h.
Quan sát khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt sau của giác mạc và mặt trước mống mắt, so sánh với khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt trước và mặt sau của giác mạc. Căn cứ vào tỷ lệ so sánh các kích thước đó và ghi kết quả
+ Đo chiều dài trục nhãn cầu và kích thước TTT bằng SÂ A. + Soi góc tiền phòng 2 mắt bằng kính Goldmann một mặt gương. + Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng lõm đĩa
+ Làm thị trường để xác định giai đoạn của glụcụm bằng thị trường Maggiore, Goldmann và Humphrey (tùy theo thị trường làm trước điều trị). + Chụp OCT phần sau nhãn cầu: Đánh giá tiến triển và mức độ tổn hại đĩa thị, dựa vào các thông số như : tỷ lệ lừm/đĩa, viền thần kinh, lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị (nếu có làm trước đó).
+ Khám SHV để đánh giá tổn thương của giác mạc tình trạng loạn dưỡng, sẹo, tình trạng viêm, tình trạng sẹo bọng…khám tiền phòng, mống mắt và TTT để đánh giá tyndall, thoái hóa mống mắt, dính mống mắt, đục TTT…
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu
* Thị lực(TL): chúng tôi chia TL của bệnh nhân theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới(WHO) các mức độ sau: ST(-), ST(+) –ĐNT<3m, ĐNT 3m- <7/10, >=7/10.
Chúng tôi đánh giá mức độ cải thiện thị lực sau điều trị như sau:
+ Thị lực tăng: Thị lực ≥ 1/10: tăng ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực Landolt
Thị lực < 1/10: bất kỳ sự tăng thị lực nào.
+ Thị lực giảm: Thị lực ≥ 1/10: giảm ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực Landolt Thị lực < 1/10: bất kỳ sự giảm thị lực nào
* NA khi vào viện điều trị glụcụm: chúng tôi chia theo phân loại của Tôn Thất Hoạt (1972) như sau:
+NA<22 mmHg là bình thường, + 22-25 mm Hg nghi ngờ glụcụm,
+ 26 mm Hg trở lên là glụcụm hay nhãn áp cao).
Khi bị xẹp tiền phòng thì nhãn áp lúc này là nhãn áp sau phẫu thuật và đồng thời cũng là nhãn áp triệu chứng của xẹp tiền phòng nên chúng tôi chia nhãn áp thành các mức độ sau:
+ NA<=25mmHg là bình thường, +26-32mmHg là cao vừa
+ >32mmHg là cao nhiều.
NA sau điều trị xẹp tiền phòng đồng thời cũng là nhãn áp sau điều trị glụcụm nên chúng tôi chia thành các mức sau:
+ <=25 mm Hg, điều chỉnh + 26-32 mm Hg, bán điều chỉnh + >32mm Hg không điều chỉnh
* Thị trường:Tùy thuộc loại thị trường bệnh nhân làm trước đó để được chỉ định làm thị trường tiếp theo. Đối với thị trường Humphrey chúng tôi sử dụng test trung tâm 30 độ (Central 30-2 Thresold test), sự biến đổi thị trường được đánh giá theo phân loại của Aulhorn (1978) gồm 5 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Những ám điểm tương đối nhỏ, kích thước thay đổi nằm trong vùng hình cung (5 - 25o từ điểm định thị).
Giai đoạn 2: Những tổn hại sâu hơn dạng điểm nhưng chưa nối với điểm mù. Giai đoạn 3: ám điểm hình cung, có thể lan ra chu biờn phớa mũi tạo thành tổn thương dạng bậc phía mũi ( nasal step).
Giai đoạn 4: ám điểm hình vòng hoặc nửa hình vòng tạo nên đảo thị giác trung tâm, thị lực chu biờn cũn được bảo tồn.
Giai đoạn 5: mất đảo thị giác trung tâm chỉ còn thị trường phía thái dương. Đối với thị trường ngoại vi Goldmann và Maggiore, phân loại tổn thương của thị trường theo tiêu chuẩn của Poliak (chỉ dựa vào giới hạn của các đường đồng cảm).
Giai đoạn sơ phát: thị trường chưa có tổn hại.
Giai đoạn tiến triển: thị trường hẹp từ 15-50 độ cách trung tâm về phía mũi Giai đoạn trầm trọng: thị trường hẹp dưới 15o từ điểm trung tâm về phía mũi Giai đoạn gần mự, mự: không làm được thị trường
Căn cứ vào phân loại trên mà chúng tôi đánh giá sự thay đổi của thị trường sau điều trị đối với những bệnh nhân làm thị trường Goldmann và Maggiore là:
+ mở rộng(đường đồng cảm rộng hơn về phía mũi ít nhất 10º), + ổn định(giới hạn đường đồng cảm ngoại biên không thay đổi),
+thu hẹp ( đường đồng cảm ngoại biên hẹp hơn về phía mũi ít nhất 10º) * Lõm đĩa: tình trạng lõm gai(C/D)
Nhỏ hơn hoặc bằng 3/10 Từ 3/10 đến 7/10
+ hồi phục(lừm đĩa nhỏ lại), +ổn định(khụng thay đổi),
+tiến triển(lừm đĩa rộng ra, viền thần kinh quanh gai mỏng đi) Chúng tôi dựa theo phân loại của Jonas J.B.
* Độ sâu tiền phòng trước điều và sau điều trị: Để đánh giá sự tái tạo tiền phòng sau mổ chúng tôi so sánh độ sâu TP của mắt nghiên cứu với mắt thứ 2 và số đo trung bình của bệnh nhân glụcụm góc đúng(1,95±0,02mm chúng tôi làm tròn số là 2mm) kết quả có thể xếp vào các mức độ sau:Tiền phòng tái tạo tốt(độ sâu tiền phòng ở giới hạn bình thường) tiền phũng nụng và xẹp tiền phòng .Tiền phũng nụng (độ sâu ở dưới mức bình thường) hoặc xẹp tiền phũng (cú sự tiếp xúc giữa mống mắt với mặt sau giác mạc hoặc tiếp xúc cả mống mắt và diện đồng tử với mặt sau giác mạc), như vậy những bệnh nhân có độ sâu tiền phòng <2mm chúng tôi đưa vào đối tượng nghiên cứu. Độ sâu tiền phòng sau điều trị chia thành các mức độ sau: tái tạo tốt (độ sâu tiền phũng>2mm), tiền phũng nụng(<2mm), xẹp tiền phũng(cú sự tiếp xúc giữa mống mắt với mặt sau giác mạc. Xẹp TP có thể chia thành các mức độ:
+ Độ 1: Độ sâu TP chỉ cũn ẵ so với trước mổ và có áp sát giữa chu biên mống mắt và mặt sau giác mạc.
+Độ 2: Khi có sự áp sát giữa bề mặt mống mắt và mặt sau giác mạc +Độ 3: Khi có sự áp sát giữa bờ đồng tử và mặt sau giác mạc
* Chiều dài trục nhãn cầu và kích thước TTT chúng tôi dựa vào kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết về chiều dài trục nhãn cầu trung bình ở người Việt nam bình thường là:22,26 ± 0,10mm và chia thành các mức sau: từ 22-23mm bình thường, <22 mm là ngắn, >23 mm là dài. Bề dày TTT ở người bình thường là 4,23 ± 0,05 mm còn người glụcụm gúc đúng là 4,80 ±
0,04mm căn cứ vào kết quả này chúng tôi chia 2 mức < 4,5 mm là bình thường còn > 4,5 mm là dày.
* Tuổi: Chúng tôi chia tuổi của bệnh nhân thành các nhóm tuổi sau: < 40 tuổi, 40-60 tuổi, > 60 tuổi.
* Giới: Nam, nữ.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng
Chỳng tôi dựa vào các tiêu chí sau:
- Độ sâu tiền phòng: tái tạo tốt, tiền phũng nụng và xẹp tiền phòng. - Chức năng thị giác: ổn định, suy giảm, tăng, (dựa vào thị lực, thị trường, NA)
Đánh giá kết quả điều trị chung:
- Thành công tuyệt đối: tiền phòng tái tạo tốt, chức năng thị giác ổn định hoặc tăng.
- Thành công tương đối: tiền phòng tái tạo tốt, , chức năng thị giác tiếp tục giảm, các tổn thương của giác mạc tiếp tục bị tổn thương hoặc không phục hồi. -Thất bại: tiền phũng nụng hoặc xẹp, chức năng thị giác suy giảm hoặc mất.