2.1. Đối tượng nghiờn cứu: 2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn:
Chỳng tụi chọn tất cả cỏc bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định cú tổn thương gan, lỏch do chấn thương bụng kớn vào nằm điều trị tại khoa Ngoại và Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ương từ thỏng 9/2000 đến hết thỏng 8/2009 với đầy đủ cỏc tiờu chuẩn sau:
- Cỏc bệnh nhi chấn thương bụng kớn được phẫu thuật hoặc điều trị bảo tồn với chẩn đoỏn vỡ gan và/ hoặc vỡ lỏch thụng qua siờu õm hoặc chụp CLVT.
- Cỏc bệnh nhõn cú đầy đủ hồ sơ bệnh ỏn theo qui định.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhõn khụng đủ hồ sơ bệnh ỏn. - Những bệnh nhõn lớn hơn 15 tuổi.
- Những bệnh nhõn bị mắc cỏc bệnh lý toàn thõn về mỏu, gan - mật... từ trước mà chấn thương chỉ là yếu tố thuận lợi làm vỡ gan/ lỏch.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu:
Chỳng tụi sử dụng phương phỏp nghiờn cứu hồi cứu mụ tả dựa trờn cỏc hồ sơ bệnh ỏn của bệnh nhõn nằm điều trị tại bệnh viện từ thỏng 9/2000 đến hết thỏng 8/2009.
Cỏc bệnh nhõn được mời trở lại bệnh viện làm cỏc xột nghiệm kiểm tra đỏnh giỏ lại tổn thương.
Bệnh nhõn khụng đến được thỡ điền phiếu theo mẫu cõu hỏi và gửi về qua bưu điện.
Tất cả cỏc số liệu được mó hoỏ, thống kờ và xử lý bằng phần mềm thống kờ y học Epi - Info 6.04.
2.3. Cỏc thụng số được nghiờn cứu:
Tất cả 48 bệnh nhõn được thu thập thụng tin số liệu từ cỏc bệnh ỏn lưu tại phũng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Nhi Trung ương theo mẫu với cỏc thụng số sau:
2.3.1. Đặc điểm về dịch tễ:
- Họ và tờn, tuổi, giới tớnh, địa chỉ, mó số bệnh ỏn. - Lý do đến viện.
- Hoàn cảnh dẫn đến tổn thương gan/lỏch: tai nạn giao thụng, tai nạn sinh hoạt hay cỏc tai nạn khỏc.
- Cỏc khoảng thời gian: từ khi xảy ra tai nạn đến khi vào viện, từ khi vào viện đến khi mổ, thời gian mổ, thời gian nằm điều trị theo dừi khụng mổ, thời gian nằm viện, truyền dịch, truyền mỏu, khỏng sinh…
2.3.2. Chẩn đoỏn lõm sàng:
* Tỡnh trạng toàn thõn:
• Nhợt nhạt.
• Vó mồ hụi.
• Mức độ mất mỏu dựa trờn chỉ số huyết ỏp:
+ Mất mỏu vừa: HA tõm thu từ 60 - 90 mmHg. + Mất mỏu nặng: HA tõm thu dưới 60 mmHg.
* Tỡnh trạng tại chỗ:
• Đau dưới sườn một hoặc hai bờn: bờn phải (trong chấn thương gan), bờn trỏi (trong chấn thương lỏch).
• Cú vết sõy sỏt dưới sườn một hoặc hai bờn (tương ứng với tạng tổn thương). • Gừ đục vựng thấp. • Phản ứng thành bụng. • Cảm ứng phỳc mạc. • Chọc dũ ổ bụng cú mỏu. 2.3.3. Chẩn đoỏn cận lõm sàng:
- Xột nghiệm huyết học: hồngcầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hématocrite. - Chụp X quang bụng khụng chuẩn bị phỏt hiện cỏc dấu hiệu:
. Vỡ gan: Búng gan to, ổ bụng mờ, cơ hoành phải dầy và bị đẩy lờn cao,
gúc đại tràng phải bị đẩy xuống thấp.
. Vỡ lỏch: Búng lỏch to, ổ bụng mờ, cơ hoành trỏi dầy và bị đẩy lờn cao,
tỳi hơi dạ dày gión xuống thấp và sang phải, gúc đại tràng trỏi bị đẩy xuống thấp. - Chụp ngực thẳng: Cú thể thấy hỡnh ảnh gẫy cỏc xương sườn ở vựng thấp bờn phải (trong CT gan) hoặc bờn trỏi (trong CT lỏch), tràn mỏu tràn khớ màng phổi, thoỏt vị hoành.
- Siờu õm ổ bụng: Phỏt hiện dịch tự do trong ổ bụng, dịch hố lỏch, cỏc hỡnh ảnh vỡ gan hoặc lỏch, hỡnh ảnh tụ mỏu trong bao, trong nhu mụ.
- Chụp cắt lớp vi tớnh: Để đỏnh giỏ vị trớ, hỡnh dạng, kớch thước và mức độ của tổn thương gan hoặc lỏch và tổn thương phối hợp.
2.3.4. Điều trị:
2.3.4.1. Điều trị khụng phẫu thuật đối với chấn thương gan/lỏch:
- Theo dừi diễn biến tỡnh trạng huyết động của bệnh nhõn trờn lõm sàng (Dựa vào chỉ số huyết ỏp tõm thu, mạch, …).
- Tỡnh trạng bụng tại chỗ (phản ứng thành bụng, cảm ứng phỳc mạc…) - Phối hợp với cỏc xột nghiệm cận lõm sàng (số lượng hồng cầu, định lượng huyết sắc tố, hématocrite), siờu õm, chụp cắt lớp vi tớnh để cú thỏi độ xử trớ kịp thời.
2.3.4.2. Điều trị phẫu thuật:
* Chỉ định:
• Tỡnh trạng toàn thõn diễn biến nặng: Huyết động khụng ổn định (mạch nhanh nhỏ, huyết ỏp hạ), sốt, nhợt nhạt, vó mồ hụi mặc dự đó được điều trị hồi sức tớch cực nhưng khụng được cải thiện. Huyết ỏp bỡnh thường được qui định theo độ tuổi [61]:
- Từ 0 - 2 tuổi: ≥ 70 mmHg.
- Từ > 2 tuổi - 10 tuổi: ≥ 80 mmHg. - Từ > 10 tuổi - 18 tuổi: ≥ 90 mmHg.
• Tỡnh trạng tại chỗ: Đau bụng, chướng bụng, cảm ứng phỳc mạc, phản ứng thành bụng.
• Xột nghiệm cận lõm sàng biến đổi: Số lượng HC giảm, số lượng BC tăng, huyết sắc tố giảm, hématocrite giảm.
• Bệnh nhõn tư thế nằm ngửa dưới gõy mờ nội khớ quản.
• Đường rạch da là đường trắng giữa trờn và dưới rốn hoặc đường ngang dưới bờ sườn bờn phải hoặc bờn trỏi (tuỳ theo tạng tổn thương là gan hoặc lỏch).
• Đỏnh giỏ phõn loại tổn thương gan/lỏch theo phõn loại của AAST (Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ).
• Áp dụng kỹ thuật bảo tồn khi cú chỉ định.
+ Đối với vỡ gan: Tựy theo mức độ của tổn thương mà:
• Đốt điện cầm mỏu với tổn thương gan độ I.
• Khõu ép cầm mỏu đối với vỡ gan độ II, III.
• Cắt gan theo tổn thương với những tổn thương gan rộng
• Chốn gạc cầm mỏu, dẫn lưu khi khụng khõu cầm mỏu được.
• Xử lý cỏc tổn thương phối hợp tuỳ từng trường hợp.
• Tất cả cỏc bệnh nhõn đều được đặt dẫn lưu ổ bụng, rút sau 48 giờ.
+ Đối với vỡ lỏch:
• Khõu lỏch đơn thuần với tổn thương lỏch độ I.
• Khõu lỏch hoặc cắt lỏch bỏn phần khi tổn thương khư trỳ ở một cực đối với vỡ lỏch độ II, III.
• Với tổn thương lỏch độ IV, V: Cắt lỏch toàn bộ hoặc ghộp lỏch tự thõn.
• Đặt dẫn lưu ổ bụng, rút sau 48 giờ.
2.3.5. Theo dừi sau mổ:
- Bệnh nhõn được theo dừi sỏt trong 24 giờ đầu về tỡnh trạng toàn thõn : mạch, huyết ỏp, nhiệt độ, cỏc ống dẫn lưu.
- Theo dừi tỡnh trạng hậu phẫu, cỏc biến chứng, tai biến. - Siờu õm kiểm tra sau mổ 6-7 ngày.
2.3.6. Đỏnh giỏ kết quả:
2.3.6.1. Bệnh nhõn điều trị khụng phẫu thuật:
- Tốt: Bệnh nhõn ổn định về huyết động, điều trị hồi sức bằng truyền dịch, truyền mỏu, khụng phải chuyển mổ cấp cứu.
- Xấu: Bệnh nhõn đó được hồi sức tớch cực bằng truyền dịch và mỏu nhưng huyết động vẫn khụng ổn định và phải xử trớ phẫu thuật.
2.3.6.2. Kết quả sớm sau mổ : Được đỏnh giỏ theo 3 loại:
- Tốt: Bệnh nhõn ra khỏi viện mà khụng cú biến chứng.
- Trung bỡnh: Cú biến chứng nhẹ như sốt sau mổ, khụng cú nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trựng vết mổ.
- Xấu: Tử vong hoặc cú biến chứng nặng cần phải phẫu thuật lại.
2.3.6.3. Kết quả xa: Mời bệnh nhõn đến kiểm tra lại.
- Kết quả tốt: Bệnh nhõn hoàn toàn khoẻ mạnh, chạy nhảy, sinh hoạt bỡnh thường, khụng cú phiền nạn gỡ.
- Trung bỡnh: Bệnh nhõn cú những phiền nạn nhẹ, khụng ảnh hưởng tới sức khoẻ và sinh hoạt như thỉnh thoảng cú sốt nhẹ hoặc đau bụng …
- Xấu: Phải nhập viện lại hoặc mổ lại do cỏc biến chứng liờn quan trực tiếp tới tổn thương của gan hoặc lỏch.
Chương 3