- Bệnh nhân an tâm phối hợp với nhân viên y tế, tuân thủ nguyên tắc điều trị - Bệnh nhân không có các biểu hiện chảy máu sau mổ và nhiễm khuẩn sau mổ. - Người bệnh được cung cấp kiến thức và giáo dục sức khỏe về CNTC.
3.5. Áp dụng quy trình điều dưỡng vào chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung cụ thể cụ thể
3.5.1. Hành chính
Họ và tên BN: NGUYỄN THỊ ANH Tuổi: 33 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Giáo viên Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Số 48 Trần Hưng Đạo, Phường Trần Hưng Đạo, Quận Hoàn Kiếm, Thành phố Hà Nội
Khi cần liên lạc với chồng : Vương Tử Lâm (cùng địa chỉ). Điện thoại: 0913518738
Thời gian vào viện: 20h00 ngày 23/9/2012
3.5.2. Bệnh án chăm sóc
- Lý do vào viện: Chậm kinh, đau bụng và ra máu âm đạo
- Bệnh sử:
+ Diễn biến bệnh:
Bệnh nhân chậm kinh 2 tuần, 2 ngày nay (21/9/2012) đau bụng, khoảng 16h ngày 23/9/2012 thấy đau bụng dưới nhiều hơn và đến khoảng 20h00 cùng ngày thấy có ra máu đường âm đạo nên gia đình đưa đến bệnh viện khám.
+ Tình trạng ngƣời bệnh lúc vào viện :
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc hơi nhợt.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 lần/phút/ Nhiệt độ: 36.80C/ Nhịp thở: 18 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg.
Đau bụng vùng hạ vị Âm đạo có máu thẫm
-Tiền sử:
+ Bản thân:
Bản thân sức khỏe bình thường, không có bệnh mãn tính, không dị ứng, không có vết mổ cũ.
Tiền sử kinh nguyệt đều, chu kỳ kinh nguyệt khoảng 28 ngày, ra máu
khoảng 3 ngày thì hết. Chu kỳ này bệnh nhân vẫn hành kinh đúng ngày, đã sạch kinh được khoảng 1 tuần trước khi nhập viện.
Bệnh nhân trước đây đã mang thai 01 lần, sinh 1 bé trai năm 2010, hiện khỏe mạnh.
+ Gia đình: Chưa có phát hiện gì đặc biệt
- Chẩn đoán y khoa:
+ Chẩn đoán lúc vào viện: Chửa ngoài tử cung bên trái. U buồng trứng phải + Chẩn đoán hiện tại: Chửa vòi tử cung bên trái vỡ + u bì buồng trứng phải.
3.5.2.1. Nhận định
Thời gian: 15h00 ngày 24/9/2012 (bệnh nhân nằm viện ngày thứ 2, giờ thứ 15 sau mổ)
- Toàn trạng:
+ Toàn trạng: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
+ Tổng quát về da, niêm mạc: Da xanh, niêm mạc hơi nhợt
+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 82 lần/phút/ Nhiệt độ: 36,8oC/ Nhịp thở: 18 lần/phút. Huyết áp: 120/70 mmHg.
+ Tâm lý người bệnh: Tâm lý lo lắng vì không biết mình mổ như vậy sau này có ảnh hưởng đến sức khỏe không, kinh nguyệt có bình thường trở lại không, liệu bị u như vậy có trở thành ung thư không.
- Các hệ thống cơ quan:
+ Tuần hoàn - máu: bình thường + Hô hấp: bình thường
+ Tiêu hóa: bệnh nhân chưa trung tiện, việc nuôi dưỡng thông qua đường tĩnh mạch. + Tiết niệu, sinh dục: bệnh nhân được rút thông tiểu cách đây 3 giờ, từ đó chưa đi tiểu lần nào. Hiện tại buồn tiểu nhưng chưa đi tiểu được.
+ Khám sờ thấy cầu bàng quang căng nhẹ. + Nội tiết: bình thường
+ Cơ xương khớp: bệnh nhân thấy người đau ê ẩm, không muốn trở mình hay ngồi dậy.
+ Hệ da: hơi xanh
+ Thần kinh, tâm thần: không có gì đặc biệt. - Các vấn đề khác:
+ Bệnh nhân có đau tại vết mổ (điểm đau: 6), vết mổ khô.
+ Bệnh nhân có mối lo lắng về khả năng bị ung thư vì lúc đầu BS chẩn đoán là CNTC nhưng khi phẫu thuật lại thấy có cả u buồng trứng.
- Tham khảo hồ sơ bệnh án
+ Kết quả siêu âm ổ bụng khi vào viện: Tử cung bình thường, niêm mạc TC mỏng, không có túi thai trong BTC. Buồng trứng phải có khối âm vang không đồng nhất KT 45mm. Bên trái TC có khối tăng âm giống túi ối, trong có túi noãn hoàng KT 37x90 mm. Có nhiều dịch tự do trong ổ bụng.
Các kết quả xét nghiệm máu, nước tiểu, XQ tim phổi: bình thường.
Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt bỏ khối chửa VTC bên trái, bóc u bì buồng trứng phải.
3.5.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Bí tiểu liên quan đến giảm hoạt động cơ bàng quang do ảnh hưởng của thuốc mê. KQMĐ: Bệnh nhân tự đi tiểu được.
- Lo lắng liên quan đến nỗi sợ mình bị ung thư.
KQMĐ: Bệnh nhân không còn lo lắng, có kiến thức đúng về bệnh tật - Đau vết mổ liên quan đến hạn chế vận động
KQMĐ: Điểm đau của bệnh nhân giảm xuống 4 sau 2 giờ - Nguy cơ táo bón liên quan đến hạn chế vận động.
KQMĐ: Bệnh nhân không bị táo bón sau mổ; tích cực tham gia vận động: đến ngày 25/9 có thể đi bộ xung quanh phòng bệnh.
3.5.2.4. Lập kế hoạch chăm sóc
- Giải quyết tình trạng bí tiểu của người bệnh
- Giảm lo lắng cho người bệnh
Giải thích cho người bệnh hiểu ý nghĩa của cuộc mổ để người bệnh có kiến
thức đúng về bệnh.
Cung cấp các kiến thức giúp phòng và phát hiện sớm các bất thường sau khi
mổ giúp người bệnh yên tâm.
Khuyến khích sự tham gia của gia đình trong việc động viên người bệnh