có thể là nguyên nhân dẫn đến viêm tai ứ dịch.
+ Tia xạ: tia xạ ở đầu dễ gây ra viêm tai ứ dịch (thanh dịch) là do rối loạn vi bạch mạch, phù niêm mạc và tắc vòi taị
+ Chấn th−ơng: chấn th−ơng hố loa vòi khi nạo VA tạo nên sẹo hay làm tắc, rối loạn chức năng vòi thứ phát gây viêm tai ứ dịch.
1.7. Lâm sμng, chẩn đoán vμ điều trị
1.7.1. Lâm sàng
1.7.1.1. Triệu chứng cơ năng:
VTGƯD là một bệnh đa hình thái, có thể có nhiều dạng lâm sàng rất khác nhau:
- Th−ờng gặp nhất, VTGƯD chỉ biểu hiện bằng nghe kém, không có các dấu hiệu khác về bệnh học taị Do vậy, bệnh th−ờng tiềm tàng và bị bỏ qua trong nhiều tháng, nhiều năm. VTGƯD là nguyên nhân th−ờng gặp nhất gây giảm sức nghe ở trẻ em [45]. Sự giảm thính lực th−ờng gặp ở cả hai tai ở trẻ em (84% số ca theo Sadé) [54].
- Trái lại ở ng−ời lớn th−ờng gặp nhất là bị một bên. Mức độ suy giảm thính lực rất thay đổi, trung bình khoảng 28 dB ở tần số tiếng nói ( theo Sadé). Nếu sự suy giảm thính lực 30 dB hoặc hơn ở cả hai tai có thể gây ra những hậu quả đáng lo ngại về sự phát triển tiếng nói, về việc học tập ở tr−ờng của trẻ, thì sự suy giảm thính lực hai tai khoảng 20 dB hoặc sự suy giảm một bên không gây ra một hậu quả đáng chú ý nàọ Do vậy, những tr−ờng hợp này không cần thiết phải điều trị nh−ng phải đ−ợc theo dõi tới khi nhĩ l−ợng trở về bình th−ờng.
- VTGƯD có thể làm nặng lên một điếc tiếp nhận có từ tr−ớc và việc phát hiện bệnh phải đ−ợc làm một cách có hệ thống trong thăm khám thính lực của trẻ điếc.
- Có khoảng 5 - 20% số trẻ bị VTGƯD [32], [45], nam gặp nhiều hơn nữ [19].
- Trong dạng tiềm tàng những triệu chứng khác hiếm gặp: + Cảm giác đầy tai, ít gặp và chỉ thấy ở ng−ời lớn.
+ Một số bệnh nhân phàn nàn có cảm giác dịch chuyển chỗ trong tai, hoặc sự thay đổi về mức độ điếc theo vị trí của đầụ Bệnh nhân th−ờng nghe rõ hơn khi nằm nghiêng sang bên tai lành.
+ Trong một số ca, có thể có chóng mặt.
+ Đau tai là triệu chứng hiếm gặp và th−ờng thấy trong hoặc ngay sau giai đoạn viêm cấp. VTGƯD có thể làm nền cho những đợt bội nhiễm tai tái phát làm ng−ời ta nghĩ rằng đó là viêm tai giữa cấp tái phát thông th−ờng. Ngoài những đợt viêm cấp, bệnh có tính chất tiềm tàng. Điều đó nói lên rằng, tr−ớc tất cả các viêm tai giữa cấp tái phát cần phải thăm khám tỉ mỉ màng nhĩ, nhĩ l−ợng trong một thời gian dài sau viêm tai giữa cấp. Việc phát hiện ra VTGƯD cho phép chỉ định điều trị, th−ờng tránh đ−ợc những viêm tai giữa cấp tái phát nàỵ
Tóm lại : Hai triệu chứng lâm sàng cơ bản làm ta nghĩ đến và cho làm các xét nghiệm để phát hiện VTGƯD là:
- Nghe kém
- Nhiễm trùng tái phát ở tai giữa
1.7.1.2. Triệu chứng thực thể
* Soi tai
Thăm khám chủ yếu để chẩn đoán VTGƯD vẫn là soi taị Để cải thiện khả năng thăm khám bắt buộc phải dùng kính hiển vi phẫu thuật, nội soi tai hoặc với lúp đơn giản. Soi tai có bơm hơi cho phép quan sát sự di động của màng nhĩ. Màng nhĩ luôn không bình th−ờng trong VTGƯD.
a) Những dạng th−ờng gặp
- Trong đa số ca, màng nhĩ trở nên đục, dầy hơn, mất bóng làm cho ta có cảm giác hòm tai hơi đầỵ
- Hiếm gặp hơn (chỉ gặp ở ng−ời lớn) màng nhĩ còn giữ độ trong của nó và tuỳ bản chất của dịch ứ trong tai giữa, ng−ời ta có thể nhận thấy:
+ Hoặc mức dịch với bóng khí, đặc biệt ở phần t− tr−ớc trên khi dịch là thanh dịch.
+ Hoặc là những vết vàng th−ờng gặp ở phần t− sau trên khi dịch đó rất keọ - Khi mới tràn dịch, th−ờng gặp nhất ở trẻ em, màng nhĩ phồng. Trái lại nếu tràn dịch tồn tại trong một thời gian dài hoặc tái phát nhiều lần, màng nhĩ mỏng, teo, bị co kéo th−ờng ở phần saụ Co kéo màng nhĩ này th−ờng kèm theo một dạng u hạt ở phần t− sau trên.
- Xẹp hòm nhĩ d−ờng nh− là một biến chứng của rối loạn chức năng vòi nhĩ kéo dàị
- Nếu còn nghi ngờ, soi tai có bơm hơi có thể giúp cho chẩn đoán khi thấy màng nhĩ không di động hoặc kém di động. Một dạng khá đặc biệt th−ờng gặp ở trẻ em mà Sadé gọi là “tai ấm”. Dạng này th−ờng gặp ở những trẻ em có viêm tai giữa cấp tái đi tái lại trên nền một VTGƯD tiềm tàng. Màng nhĩ viêm hơn, phồng hơn, dầy hơn và mờ hơn với mầu nâu đỏ. Th−ờng da ống tai ngoài ở vùng kế cận với màng nhĩ bị viêm, phù nề, bong vẩỵ
b) Màng nhĩ xanhvô căn
Một dạng khác rất hiếm gặp th−ờng thấy ở ng−ời lớn đó là màng nhĩ xanh vô căn. ở đây, mầu xanh của màng nhĩ không phải do sự có mặt của máu trong dịch tai giữa mà do sự tồn tại của dịch keo mầu nâu nhạt phối hợp với 1 hoặc nhiều u hạt cholesterol trong hòm tai và x−ơng chũm.
* Thăm khám mũi họng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thăm khám lâm sàng phải kiểm tra mũi họng để tìm sùi vòm, tìm dị tật xẻ màn hầu, tìm cơ địa dị ứng, ngạt tắc mũi hay khối u của vòm là những nguyên nhân gây rối loạn chức năng vòi, gây VTGƯD.
1.7.2. Triệu chứng cận lâm sàng
a) Đo thính lực
Việc khẳng định chẩn đoán VTGƯD luôn luôn cần thiết thăm khám thính lực đầy đủ:
- Đo thính lực đơn giản bằng âm thoa 256 chỉ ra một điếc dẫn truyền với tam chứng Bezold.
- Đo thính lực bằng đơn âm chỉ ra điếc dẫn truyền trung bình từ 25 - 30dB trên tần số tiếng nói
Nh−ng ở trẻ bé, là lứa tuổi hay gặp VTGƯD nhất không phải lúc nào cũng đo đ−ợc ng−ỡng dẫn truyền đ−ờng x−ơng nếu không có ph−ơng tiện đặc biệt ( Peep - Show ). Với ph−ơng tiện đặc biệt này, ng−ời ta cũng chỉ đo đ−ợc cho những trẻ từ 3 đến 4 tuổị Đối với trẻ mới sinh, đo thính lực thính lực phải dựa vào phản xạ nguyên thuỷ ( Moro ). Trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi dựa vào quan sát đáp ứng thói quen ( Behavioral observation audiometry-BOA ) Trẻ từ 1 đến 2 tuổi dựa vào phản xạ tập trung thị giác ( Visual reforcement audiometry- VRA ). Các ph−ơng pháp này chỉ xác định đ−ợc là có nghe kém hay không chứ không xác định đ−ợc mức độ, loại nghe kém.
Đo thính lực là luôn luôn cần thiết để biết mức độ điếc tr−ớc khi chỉ định điều trị.
Kiểm tra thính lực đồ sẽ đ−ợc bổ xung bằng hỏi bệnh để tìm ảnh h−ởng của điếc tới tiếng nói, tới việc học tập ở tr−ờng hoặc tới giao tiếp xã hội khi điếc liên quan tới trẻ em. Trở ngại cho việc học tập và nghề nghiệp khi điếc liên quan tới ng−ời lớn.
VTGƯD có thể làm nặng thêm một điếc tiếp nhận cùng tồn tạị Trong những tr−ờng hợp này điều trị VTGƯD luôn luôn tạo điều kiện thuận lợi cho sự hồi phục của điếc tiếp nhận.
b) Đo nhĩ l−ợng
Đo nhĩ l−ợng là bắt buộc trong chẩn đoán VTGƯD. Hiện nay đo nhĩ l−ợng đ−ợc làm một cách hệ thống đối với mọi thăm dò chức năng thính giác. Khi biểu đồ nhĩ l−ợng ở dạng 3 ( hình đồi ) theo phân loại của Jerger thì chẩn đoán là chắc chắn (hình 1.18). Nh−ng có thể có dịch trong tai với biểu đồ ít điển hình nh− trong dạng 2, 4 (Bluestone, Narcy, Gordon) [25], [45]. Trong những khả năng này, nghiên cứu phản xạ cơ bàn đạp có thể đ−a lại thông tin bổ xung. Nếu có dịch trong hòm nhĩ, phản xạ cơ bàn đạp là âm tính.
Trên thực tế, khi có một điếc đủ nặng để đặt chỉ định điều trị thì nhĩ l−ợng hầu nh− luôn chỉ ra biểu đồ bệnh lý và phản xạ cơ bàn đạp nói chung là âm tính.
Các dạng nhĩ đồ cơ bản: Jerger đã đề nghị phân ra 6 dạng nhĩ đồ cơ bản nh− sau: -400mmH2O - 200 0 + 200 -400mmH2O - 200 0 + 200 -400mmH2O - 200 0 + 200 -400mmH 2O - 200 0 + 200 - 400 mmH2O - 200 0 + 200 - 400 mmH2O - 200 0 + 200 s n o p q r
nNhĩ đồ bình th−ờng qTai giữa viêm dính
oGiảm áp lực trong hòm tai, trμn dịch rTăng độ cứng của mμng tai-x−ơng con
pTrμn dịch sGián đoạn chuỗi tiểu cốt
Hình 1.18: Các dạng nhĩ đồ th−ờng gặp[1]
+ Nhĩ đồ dạng 1 là nhĩ đồ bình th−ờng. Nó chỉ ra chức năng của hệ thống màng nhĩ x−ơng con hoàn toàn bình th−ờng. Nhĩ đồ có hình chóp nón
loe đỉnh trùng với áp lực 0. ở ng−ời lớn đỉnh của hình nón này có thể dao động từ +50 đến -100 mmH2O vẫn là bình th−ờng. ở trẻ em đỉnh này có thể dao động từ +50 đến -150 mmH2Ọ
+ Nhĩ đồ dạng 2 là nhĩ đồ có đỉnh bình th−ờng, biên độ bình th−ờng. Tuy vậy đỉnh này lại chuyển dịch mạnh về phía áp lực âm ( ở ng−ời lớn đỉnh ở áp lực nhỏ hơn -100 H2O, ở trẻ em nhỏ hơn -150 mmH2O ). Nó chỉ ra một áp lực âm th−ờng xuyên trong hòm taị Điều đó chứng tỏ có sự rối loạn chức năng vòi kéo dàị
+ Nhĩ đồ dạng 3 là nhĩ đồ dạng hình đồi không có đỉnh, chuyển dịch về phía áp lực âm, biên độ thấp. Nó chỉ ra sự có mặt của dịch trong hòm taị
+ Nhĩ đồ dạng 4 là nhĩ đồ đ−ờng thẳng chếch lên về phía tráị Nó thể hiện tai giữa bị viêm dính hoặc bị xẹp nhĩ.
+ Nhĩ đồ dạng 5 là nhĩ đồ có đỉnh ở 0 nh−ng biên độ của nó lại rất thấp. Biểu đồ này chỉ ra sự cứng của hệ thống màng nhĩ x−ơng con.
+ Nhĩ đồ dạng 6 là nhĩ đồ có dạng “ tour Eiffel “. Nó có biên độ rất caọ Biểu đồ này chỉ ra sự gián đoạn chuỗi tiểu cốt hoặc màng nhĩ quá mỏng.
+ Nhĩ đồ dạng 6 là nhĩ đồ có dạng “ tour Eiffel “. Nó có biên độ rất caọ Biểu đồ này chỉ ra sự gián đoạn chuỗi tiểu cốt hoặc màng nhĩ quá mỏng.
* Tiến triển và biến chứng
Viêm tai giữa ứ dịch kéo dài nếu không đ−ợc điều trị hoặc có khi dù đã đ−ợc điều trị sẽ tiến triển đến túi co kéo, xẹp nhĩ, VTGƯD với màng nhĩ xanh vô căn, xơ nhĩ, VTG mãn tính có cholesteatomạ..
VTGƯD là hậu quả của viêm nhiễm đ−ờng hô hấp trên bởi vi khuẩn và virus, chủ yếu là hậu quả của viêm tai giữa cấp. 65 - 78% bệnh nhân bị VTGƯD có nhiễm khuẩn đ−ờng hô hấp trên trong những ngày tr−ớc của VTGƯD [94]. Mặt khác các tác giả đã chỉ ra rằng 30 - 50% bệnh nhân bị viêm tai giữa cấp dù đã đ−ợc điều trị vẫn tiến triển đến VTGƯD trong vài tuần vài tháng.
Đa số VTGƯD có thể khỏi tự nhiên. Thời hạn tự khỏi bệnh rất thay đổi: vài tuần vài tháng thậm chí vài năm. Tos đã chỉ ra rằng, trẻ em ở các lứa tuổi khác nhau (2 - 4 tuổi), th−ờng gặp nhất là biểu đồ nhĩ l−ợng cải thiện dần trở về bình th−ờng. Tuy nhiên có một tỷ lệ nhất định nhĩ l−ợng tiến triển nặng dần lên. Do vậy cần làm nhĩ l−ợng và đo thính lực nhắc lại nhiều lần cho đến khi nhĩ l−ợng và thính lực trở về bình th−ờng. Khoảng cách giữa các lần đo là vài tuần. Không nên chỉ dựa vào kết quả đo thính lực và nhĩ l−ợng của một lần duy nhất để chỉ định điều trị. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Có ít nhất 2% số trẻ bị VTGƯD kéo dài nhiều năm đến tuổi tr−ởng thành. Những dạng kéo dài và tái phát nhiều năm này có thể tiến triển đến một bệnh lý mãn tính thực sự: túi co kéo sau trên làm ng−ời ta lo ngại có viêm th−ợng nhĩ với cholesteatoma có thể gây các biến chứng nguy hiểm, xẹp nhĩ, viêm tai xơ dính, viêm tai giữa mãn tính th−ờng hoặc viêm tai giữa mãn tính có cholesteatoma [94].
Tuy vậy các biến chứng trên có thể xuất hiện tr−ớc tuổi tr−ởng thành.
1.7.3. Chẩn đoán
Mặc dù ng−ời ta đã biết đến bệnh VTGƯD từ rất lâu ( từ thời Hippocrate) nh−ng việc tìm hiểu và phát hiện bệnh trong thực tiễn lâm sàng hàng ngày là rất mớị Ng−ời ta thấy rằng tần suất của bệnh tăng lên rõ rệt trong những năm gần đâỵ 2 lý do giải thích hiện t−ợng này là:
- Một mặt do sự ra đời của máy đo nhĩ l−ợng nên bệnh dễ dàng đ−ợc phát hiện ra trong quá trình thăm khám hàng ngàỵ
- Mặt khác, có lẽ do việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, tỷ lệ kháng thuốc ngày một tăng cao, nên trong một số tr−ờng hợp kháng sinh chỉ làm giảm các triệu chứng viêm cấp chứ không tiêu diệt đ−ợc hoàn toàn tác nhân gây bệnh. Vì vậy nó tồn tại tình trạng viêm bán cấp hay mãn tính của tai giữa mà màng tai không thủng. Chẩn đoán bệnh dựa vào các triệu chứng cơ năng, thực thể, và các xét nghiệm thăm dò chức năng.
1.7.4. Điều trị
Điều trị VTGƯD nhằm 3 mục đích: - Phục hồi lại thính lực.
- Ngăn chặn sự tiến triển đến bệnh lý mãn tính không hồi phục nh− : viêm tai dính, xơ nhĩ, túi co kéo màng nhĩ hay xẹp nhĩ, cholesteatoma, viêm tai giữa mãn tính.
- Ngăn ngừa các viêm tai giữa cấp tái phát và biến chứng.
Những yếu tố tiên l−ợng xấu là : bệnh sử kéo dài từ nhiều năm hoặc dạng không bình th−ờng của màng tai với túi co kéo ở phần sau trên.
ạ Điều trị nội khoa
- Kháng sinh, kháng histamin, thuốc chống phù nề, thuốc nhỏ mũi, corticoid th−ờng đ−ợc chỉ định trong viêm tai giữa ứ dịch. Kháng histamin và corticoid có thể dự phòng VTGƯD ở một bệnh nhân có cơ địa dị ứng hoặc ngay sau một viêm tai giữa cấp.
- Bơm hơi vòi nhĩ th−ờng cho phép cải thiện thính lực ngay nh−ng chỉ đ−ợc một thời gian rất hạn chế, không quá một giờ. Do vậy để thực hiện sự thông khí hiệu quả cho tai giữa cần phải nhắc lại th−ờng xuyên nghiệm pháp này, đó không phải là việc dễ dàng và có thể gây chấn th−ơng loa vòi khi dùng ống thông cứng Itard hoặc gây nhiễm trùng ng−ợc dòng.
b. Điều trị ngoại khoa * Nạo VA
Ng−ời ta nhận thấy lứa tuổi th−ờng bị viêm giữa tai ứ dịch tái phát t−ơng ứng với lứa tuổi hay bị quá phát VA nhất. Có ít nhất 2 yếu tố cơ học gây ra hiện t−ợng đó:
VA làm tắc lỗ vòị
- Yếu tố thứ hai: do dẫn l−u bạch mạch của tai giữa và vòi tai bị tắc, có thể yếu tố này quan trọng hơn.
Viêm VA mãn tính là một lò nhiễm trùng kế cận với lỗ vòi làm thay đổi chức năng vòi tai cũng nh− gây ra viêm nhiễm ng−ợc dòng từ họng mũi vào tai giữạ
Dựa trên các quan sát này, trong những VTGƯD có quá phát VA, nạo VA là một ph−ơng pháp điều trị rất ích lợị Gates và cộng sự ( 1989 ) khuyên rằng nạo VA là điều trị ngoại khoa đầu tiên của VTGƯD.
Khi có chỉ định đặt ống thông khí ở một trẻ có quá phát VA gây tắc nghẽn, cần tiến hành nạo VA cùng một thì với đặt ống để tránh phải gây mê toàn thân lần thứ 2 cho việc nạo VẠ Trong một nghiên cứu của Sadé, ở nhóm trẻ đ−ợc đặt ống và nạo VA, tỷ lệ tái phát VTGƯD ít hơn so với nhóm trẻ chỉ đ−ợc đặt ống đơn thuần.
* Cắt amidan
Đ−ợc chỉ định cùng với nạo VA khi có viêm amidan và viêm mũi họng tái đi tái lạị
* Đặt ống thông khí
Giải pháp điều trị hiệu quả nhất hiện nay là đặt ống thông khí. Từ thời