Bảng 4.4: Nhãn áp trung bình trước và sau thử nghiệm hoặc theo dõi trong các nghiên cứu Tỷ lệ Tác giả Nhãn áp trung bình trước thử nghiệm (mmHg) Nhãn áp trung bình sau thử nghiệm (mmHg) De Moraes C.G [52] 17,34 ± 2,5 20,0 ± 2,9 Zhao J [53] 13,53 ± 2,2 PTK.Thanh và LTH.Hà 17,39 ± 2,097 (nghi ngờ) 18,16 ± 1,803 (nhóm +) 19,82 ± 1,517 21,95 ± 3,145
Trong nghiên cứu của De Moraes C.G (2009), tác giả đã tiến hành làm thử nghiệm uống nước trên 22 bệnh nhân mới được chẩn đoán glôcôm góc mở nguyên phát, kết quả cho thấy nhãn áp trung bình trước và sau thử nghiệm có sự khác biệt có nghĩa thống kê [52]. Tuy nhiên việc tiến hành thử nghiệm của tác giả này được tiến hành trên nhóm bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định bệnh glôcôm góc mở, còn trong nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành cùng lúc thử nghiệm uống nước + giãn đồng tử trên nhóm có yếu tố nghi ngờ bệnh lí glôcôm, nhưng kết quả của hai nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự như nhau. Còn trong nghiên cứu của Zhao J, tác giả chỉ đo chỉ số nhãn áp trên những mắt bình thường nên nhãn áp trung bình thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi [53].
4.2. Nhận xét mối liên quan giữa tình trạng lõm đĩa thị và một số chỉ số xét nghiệm chức năng và cận lâm sàng
4.2.1. Đặc điểm của đĩa thị trên lâm sàng * Tình trạng lõm/đĩa
Bình thường tỷ số lõm/đĩa từ 0.2-0.4 và cân xứng ở hai mắt. Tuy nhiên trong số những người bình thường vẫn có khoảng 5% có lõm đĩa trên 0.6 và 1% có lõm đĩa không cân xứng giữa hai mắt > 0.2 [17].
Trong bệnh lí glôcôm ở giai đoạn đầu có thể chỉ thấy vùng trung tâm đĩa thị rộng ra, đĩa thị nhạt màu phía thái dương, lõm đĩa thường theo chiều dọc vì viền thần kinh thường mất nhiều hơn và trước hơn ở phía trên và phía dưới của đĩa thị nên lõm đĩa có hình bầu dục. Ngoài ra tỷ số lõm/đĩa theo chiều dọc tăng nhanh hơn theo chiều ngang. Tỷ số lõm/đĩa lớn hơn bình thường và mất cân xứng ở hai mắt là dấu hiệu rất có giá trị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 55 bệnh nhân với 109 mắt thì có 63 mắt có mức độ lõm/ đĩa từ < 0.7 chiếm 57,8%, 46 mắt có lõm đĩa > 0.7. Trong số 55 bệnh nhân của chúng tôi có 9 trường hợp có lõm đĩa mất cân xứng ở hai mắt. Và trong số 9 bệnh nhân có lõm đĩa mất cân xứng ở hai mắt thì sau khảo sát của chúng tôi có đến 7/9 trường hợp (chiếm 77,8%) được phát hiện bị bệnh glôcôm ở các giai đoạn khác nhau.
Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Sharma và cộng sự nghiên cứu trên 105 trường hợp lõm đĩa không cân xứng ở hai mắt thì có 82,8% là bị glôcôm [54]. Bên cạnh đó thì tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán dương tính với bệnh lí glôcôm gặp nhiều hơn ở nhóm có lõm đĩa > 0.7, tỷ lệ này cao hơn hẳn số bệnh nhân được chẩn đoán dương tính ở nhóm có lõm đĩa từ < 0.7.
* Tỷ lệ lõm/đĩa theo nhóm bệnh
Tỷ lệ lõm/đĩa cũng khác nhau ở từng nhóm bệnh, ở nhóm (-) thì chủ yếu là lõm/đĩa ở mức nhỏ. Ngược lại ở nhóm nghi ngờ thì tỷ lệ lõm/đĩa > 0.7
và mất cân xứng giữa 2 mắt tăng lên, đặc biệt ở nhóm (+) thì tỷ lệ lõm/đĩa chủ yếu rơi vào lõm đĩa lớn > 0.7 và lõm mất cân xứng giữa hai mắt. Cho kết quả tương tự khi chúng tôi tính theo giá trị trung bình của tỷ lệ lõm/đĩa. Ở nhóm (-) thì tỷ lệ lõm/đĩa trung bình là 0.53 ± 0.11, ở nhóm nghi ngờ là 0.77 ± 0.14, trong khi ở nhóm (+) tỷ lệ này lên đến 0.86 ± 0.19. Kết quả của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với các nhận định trước đây đó là tỷ số lõm/đĩa càng cao và mức độ lõm/đĩa càng nhiều thì nguyên nhân do tổn thương glôcôm gặp càng lớn [12].
Đặc biệt trong số 9 bệnh nhân có lõm/đĩa mất cân xứng giữa hai mắt thì có 7/9 trường hợp bị glôcôm, chỉ có 2/9 trường hợp được đưa vào nhóm nghi ngờ do chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định bệnh. Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Sunny Y. Shen và cộng sự (2008) khi nghiên cứu về tình trạng glôcôm trên những mắt có lõm đĩa > 0.5 và lõm đĩa mất cân xứng giữa 2 mắt, tác giả nhận thấy trong số những bệnh nhân có lõm đĩa mất cân xứng giữa 2 mắt thì có tới trên 95% số trường hợp bị glôcôm [5].
Từ việc đánh giá tỷ lệ lõm/đĩa và đánh giá tình trạng lõm/đĩa theo nhóm bệnh chúng tôi đi đến nhận xét là lõm đĩa thị càng lớn thì tỷ lệ bị bệnh glôcôm là càng cao và khi đã có lõm đĩa thị mất cân xứng giữa hai mắt thì gần như bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh glôcôm.
* Đánh giá tổn thương khác kèm theo
Trong số những tổn thương kèm theo, thì các dấu hiệu mạch máu như mạch máu gấp khúc hình lưỡi lê, mạch máu dạt về phía mũi là gặp nhiều hơn cả với 18 mắt. Sau đó là triệu chứng teo võng mạc cạnh đĩa thị với 9 mắt. Ngoài ra chúng tôi không nhận thấy có trường hợp nào có tổn thương khác kèm theo như xuất huyết cạnh đĩa thị hay lộ lỗ của lá sàng. Đặc biệt trong số những trường hợp có teo võng mạc cạnh đĩa thị thì 100% đều phát hiện bị glôcôm và gặp chủ yếu ở những bệnh nhân glôcôm góc đóng tiến triển mạn tính đã ở giai đoạn bệnh trầm trọng hoặc gần mù, mù. Kết quả của chúng tôi là phù hợp với nhận định của Buddle W.M là khi có vùng teo β cạnh đĩa thị thì có tới hơn 80% là do tổn thương của bệnh lí glôcôm và khi có vùng teo quanh gai là dấu hiệu của glôcôm giai đoạn muộn, nhất là những trường hợp glôcôm mạn tính [21].
4.2.2. Mối liên quan giữa tình trạng lõm/đĩa và OCT
* Chiều dày lớp sợi thần kinh theo tỷ lệ lõm/đĩa và nhóm bệnh
Việc khảo sát lớp sợi thần kinh võng mạc bằng máy OCT rất hữu ích trong việc phát hiện sớm bệnh lí glôcôm. Đã có rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước chỉ ra rằng OCT là phương pháp khách quan có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc đánh giá sự biến đổi lớp sợi thần kinh võng mạc trên bệnh nhân glôcôm [55],[56].
Trong nghiên cứu này của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều được chụp OCT đánh giá chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc, gai thị. Trong số 55 bệnh nhân thì có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chiều dày lớp sợi thần kinh giữa 3 nhóm (âm tính, nghi ngờ và dương tính) với p < 0,05.
Trong nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng cho kết quả tương tự khi đánh giá chiều dày lớp sợi thần kinh trên nhóm người bình thường và nhóm bệnh nhân glôcôm.
Bảng 4.5. Lớp sợi TK trung bình trong các nghiên cứu
Tỷ lệ Tác giả
N (người) Tuổi trung bình (năm) Lớp sợi TK trung bình (µm) Donald L Budenz [55] 328 48,7 ± 10,8 101,1 ± 11,6 Varma R [56] 3783 44,67 ± 18,7 101,1 ± 14,0 PTK.Thanh và LTH.Hà 55 43,6 ± 17,4 87,03 ± 15,53
Trong các nghiên cứu trên thì độ dày lớp sợi thần kinh trung bình cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi do các tác giả trên khảo sát trên một nhóm người bình thường, còn nghiên cứu của chúng tôi khảo sát trên nhóm bệnh nhân nghi ngờ glôcôm nên độ dày lớp sợi thần kinh trung bình thấp hơn các nghiên cứu khác.
Trong nhóm (-) của chúng tôi, chiều dày lớp sợi thần kinh trung bình là 97,48 ± 10,19 µm, ở nhóm nghi ngờ chiều dày lớp sợi thần kinh giảm xuống chỉ còn 88,54 ± 7,55 µm, trong khi ở nhóm (+) thì kết quả này chỉ còn 73,46 ± 15,23 µm, sự khác biệt giữa 3 nhóm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Như vậy kết quả của chúng tôi là phù hợp với thực tế lâm sàng là chiều dày lớp sợi thần kinh là một trong ba yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán, đánh giá tiến triển của bệnh lí glôcôm. Và tương ứng với chiều dày lớp sợi thần kinh càng mỏng thì bệnh glôcôm càng ở giai đoạn nặng [12]. Kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước [39],[56],[57].
So sánh các biến số khảo sát trên OCT ở cả ba nhóm, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê xảy ra ở cả ba biến số là diện tích đĩa thị trung bình, diện tích vùng rim trung bình và thể tích đĩa thị trung bình (bảng 3.18). Ở nhóm (+) có biểu hiện tổn thương trên gai thị rõ rệt, và tương ứng với nó là biểu hiện tổn hại thị trường đặc trưng. Ở nhóm (+) chúng tôi thấy diện tích đĩa thị trung bình là nhỏ nhất (đĩa thị nhỏ) nhưng thể tích lõm đĩa lại sâu và diện tích vùng rim cũng giảm hơn nhiều so với hai nhóm còn lại, quy luật ISNT bị phá vỡ ở hầu hết các mắt trong nhóm này, chiều dày lớp sợi thần kinh cũng giảm nhiều (bảng 3.15). Ngược lại, ở nhóm (-) diện tích đĩa thị lớn (đĩa thị lớn), diện tích vùng rim còn khá cao và tương ứng với đó thì quy luật ISNT chưa bị phá vỡ ở tất cả các mắt trong nhóm này. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước khi đánh giá đĩa thị ở người bình thường và bệnh nhân glôcôm trên OCT [58],[59].
* Tình trạng viền TTK
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc đánh giá viền thị thần kinh là rất quan trọng và cần thiết trong chẩn đoán sớm cũng như theo dõi tiến triển của bệnh lí glôcôm [15].
Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 3.15, 3.16, 3.17 chúng tôi nhận thấy chiều dày lớp sợi thần kinh trung bình ở phía trên và phía dưới (Smax và Imax) giảm rõ rệt khi đi từ nhóm (-) đến nhóm nghi ngờ và nhóm (+) (với p<0,05) và tương ứng với chiều dày lớp sợi thần kinh trung bình thì chiều dày viền thị thần kinh cũng giảm tương ứng ở phía trên và dưới hơn so với phía mũi và thái dương. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đó [58],[59],[60]. Và kết quả của chúng tôi là phù hợp với diễn tiến lâm sàng của bệnh lí glôcôm là đĩa thị thường bắt đầu từ lõm đĩa theo chiều dọc, biểu hiện sớm là lõm đĩa xâm lấn vào vùng rim ở phía dưới và trên sau đó lan dần ra phía thái
dương. Giai đoạn này chức năng thị trường của bệnh nhân còn bình thường nên rất khó để bệnh nhân đi khám bệnh. Để phát hiện sớm những tổn thương này cần thăm khám lâm sàng tỉ mỉ đồng thời kết hợp cho bệnh nhân làm các xét nghiệm chức năng như chụp OCT, làm thị trường, hay có thể chụp HRT nếu có điều kiện.
* Đánh giá đường kính đĩa thị trong nhóm nghiên cứu
Qua việc đánh giá đường kính đĩa thị trong nhóm nghiên cứu chúng tôi nhận thấy ở nhóm (-) đường kính đĩa thị lớn gặp khá nhiều (chiếm 50%) còn ở nhóm nghi ngờ và nhóm (+) thì đường kính đĩa thị nhỏ lại gặp nhiều hơn (biểu đồ 3.6 và bảng 3.21), cùng với việc đánh giá đường kính đĩa thị ở từng nhóm thì chúng tôi cũng tiến hành phân tích, đánh giá đường kính đĩa thị so với tỷ lệ C/D và nhóm bệnh (bảng 3.21). Và trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy rằng ở trên cùng một mắt mà có đường kính đĩa thị nhỏ cùng với lõm đĩa thị > 0.5 thì tỷ lệ được chẩn đoán glôcôm gặp khá nhiều, còn đường kính đĩa thị lớn cùng với lõm đĩa ở mức > 0.5 thì tỷ lệ bị bệnh glôcôm gặp ít hơn. Như vậy qua việc đánh giá đường kính đĩa thị và tỷ lệ lõm/đĩa trên lâm sàng cũng phần nào giúp chúng ta sơ bộ biết được bệnh nhân có bị glôcôm hay không. Kết quả này cũng phù hợp với thực tế trên lâm sàng và nhiều nhận định của các tác giả trong và ngoài nước là một lõm đĩa thị lớn trên một mắt có đĩa thị nhỏ thì tỷ lệ bị glôcôm gặp nhiều hơn một lõm đĩa lớn trên một đĩa thị lớn [40].
4.2.3. Đặc điểm độ dày giác mạc của nhóm nghiên cứu
Đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng độ dày giác mạc trung tâm có mối tương quan tuyến tính thuận chiều với chỉ số nhãn áp của bệnh nhân [61],[62], [63].
Trong một nghiên cứu vào năm 2000 tại Bệnh viện Mắt Trung Ương trên 230 mắt của người Việt Nam trưởng thành, Nguyễn Đức Anh và cộng sự đã đo
độ dày giác mạc trung tâm bằng máy siêu âm A và độ dày giác mạc trung tâm trung bình là 536 ± 3,40 µm [64]. Trong một nghiên cứu khác của tác giả Phạm Văn Hiệu (2003) tiến hành đo độ dày giác mạc trung tâm ở nhóm glôcôm nguyên phát trước và sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, ở nhóm glôcôm góc mở tiềm tàng độ dày giác mạc trung tâm là 531 ± 2,10 µm, ở nhóm glôcôm góc đóng tiềm tàng độ dày giác mạc trung tâm là 532 ± 2,30 µm [65]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi thì kết quả độ dày giác mạc trung tâm thấp hơn hẳn so với hai tác giả trên, đặc biệt ở nhóm (+) độ dày giác mạc trung tâm trung bình chỉ có 487,8 ± 2,05 µm (bảng 3.25) bởi lẽ ở nhóm (+) tỷ lệ bệnh nhân có độ dày giác mạc trung tâm mỏng < 520 µm chiếm tỷ lệ khá cao với 59,4% (bảng 3.24), có lẽ chính vì nguyên nhân đó nên số lượng bệnh nhân glôcôm góc mở nhãn áp không cao trong nghiên cứu này của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao nhất.
Qua nghiên cứu này chúng tôi đưa ra một nhận xét là trong số 16 bệnh nhân được chẩn đoán glôcôm góc mở nhãn áp không cao hầu hết đều có độ dày giác mạc mỏng < 500 µm. Do vậy việc chỉ định cho bệnh nhân đo độ dày giác mạc trung tâm là rất cần thiết trong việc chẩn đoán bệnh lí glôcôm.
KẾT LUẬN
glôcôm tại khoa khám bệnh glôcôm và khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Trung Ương trong thời gian từ tháng 2 đến tháng 7 năm 2013, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:
1. Tình trạng glôcôm trong nhóm nghiên cứu
- Nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 43,6 ± 17,4 (trẻ tuổi nhất là
9 tuổi, già nhất là 80 tuổi). Số bệnh nhân trong độ tuổi 40-60 chiếm tỷ lệ cao nhất là 50,9%. Tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ là tương đương nhau.
- Thị lực của nhóm bệnh nhân nghiên cứu đa số còn ở mức tốt, trong đó mức thị lực > 20/50 chiếm 42,2%.
- Trong số 55 bệnh nhân tham gia nghiên cứu với 109 mắt thì có tới 33,9% mắt được chẩn đoán dương tính với bệnh lí glôcôm, trong số đó có 75,7% là glôcôm góc mở, 24,3% là glôcôm góc đóng.
- Gần một nửa số trường hợp tham gia nghiên cứu có tổn thương thị trường ở các mức độ nặng nhẹ khác nhau trong đó tổn thương thị trường ở mức độ trầm trọng, không làm được thị trường chiếm gần 10%.
- Trong số mắt được chẩn đoán xác định glôcôm thì chủ yếu bệnh đã ở giai đoạn nặng trong đó giai đoạn trầm trọng, gần mù và mù chiếm trên 40%.
- Trong số 28 mắt glôcôm góc mở thì có tới 16/28 mắt là glôcôm góc mở nhãn áp không cao (chiếm 57,1%).
- Trong số 9 mắt được chẩn đoán glôcôm góc đóng thì có 7/9 mắt là glôcôm góc đóng tiến triển mạn tính (chiếm 77,8%).
- Nhãn áp trung bình sau thử nghiệm, theo dõi có sự tăng lên rõ rệt ở cả hai nhóm nghi ngờ và nhóm dương tính, đặc biệt là nhóm dương tính.
2. Mối liên quan giữa tình trạng lõm đĩa thị và một số chỉ số xét nghiệm chức năng và cận lâm sàng
- Trong tổng số 55 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 28 bệnh nhân có lõm đĩa 0.5-0.7 (chiếm 50,9%), 18 bệnh nhân có lõm đĩa >0.7 (chiếm 32,7%), còn lại 9 bệnh nhân có lõm đĩa mất cân xứng giữa hai mắt.