Số vào viện:... I. Phần hành chánh: 1. Họ và tên bệnh nhân:...Tuổi... 2. Giới: Nam Nữ 3. Địa chỉ:...Phường (xã)... Quận (Huyện):...Tỉnh... 4. Nghề nghiệp:
a. Làm ruộng b. Buôn bán c. Cán bộ công chức
d. Già e. Công nhân
5. Lý do vào viện:
a. Đau hông lưng b. Đau quặn thận c. Đái máu d. Rối loạn tiểu tiện
e. Tình cờ phát hiện sỏi
6. Ngày vào viện:.../.../.../... 7. Ngày phẫu thuật:.../.../.../... 8. Ngày ra vịên:.../.../.../...
II. Tiền sử:
a. Mổ sỏi tiết niệu b.Không có tiền sử mổ sỏi tiết niệu c. Tán sỏi ngoài cơ thể d. Tán sỏi nội soi
III. Lâm sàng:
1. Thời gian mắc bệnh:
a. < 1 năm c. >2 năm b. 1 -2 năm 2. Triệu chứng lâm sàng:
a. Sốt e. Đái buốt
b. Đau quặn thận f. Đái máu
c. Đau âm ỉ hông lưng g. Đái đục
1. Công thức máu
- Hồng cầu: a. Bình thường b. Giảm (3,5 x 1012/l) - Bạch cầu: a.Bình thường (< 10 109/l) b.Tăng 2. Urê máu: a. Bình thường (1,7-8,3 mmol/l) b.Tăng 3. Creatinin máu: a. Bình thường(62- 115mmol/l) b. Tăng 4. Siêu âm thận: a.Ứ nước độ 1 c.Ứ nước độ 3 b.Ứ nước độ 2 d. Bình thường 5.Kích thước sỏi trên siêu âm:...
6. Niệu quản trên sỏi dãn trên siêu âm: Có Không 7. Xquang hệ niệu không chuẩn bị:
- Vị trí sỏi ứng với đốt sống:... - Kích thước dọc sỏi: ...(mm) - Đậm độ so với xương:
a.Hơn b.Bằng c.Nhạt 8. Cấy nước tiểu: Âm tính Dương tính