Trong số bệnh nhân cắt polyp qua nội soi tôi tỷ lệ BN được gây mê khi làm thủ thuật là 39 BN (62,9%), số còn lại không sử dụng các biện pháp vô cảm khác, chúng tôi đều dùng monitoring theo dõi các chức năng hô hấp, tim mạch của BN không phát hiện trường hợp nào cú cỏc tai biến về kích thích thần kinh cơ hoặc tai biến do dòng điện cao tần trong khi làm thủ thuật.
4.4.9. Theo dõi bệnh nhân sau cắt polyp
Tất cả các BN sau cắt polyp đều được theo dõi tại Khoa Điều trị nội trú bao gồm theo dõi toàn trạng, tình trạng ổ bụng, số lượng, tính chất phõn... cú một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có một số triệu chứng như: đau bụng là 6,4%, sốt
nhẹ: 3,2%, đi ngoài ra máu: 1,6%, tuy nhiên hầu hết các triệu chứng này thường nhẹ và tự hết không cần điều trị gì.
Từ những kết quả trên đây chúng tôi nhận thấy cắt PLĐTT qua nội soi bằng nguồn cắt cao tần kết hợp với thiết bị cầm máu ENDOPLASMA đạt kết quả cao, an toàn, tỷ lệ tai biến thấp và khắc phục được bằng nội soi. Tuy nhiên khi tiến hành cắt PLĐTT qua nội soi đối với polyp không cuống, phải chú ý xác định đường cắt chính xác để tránh tác dụng nhiệt lan sâu xuống thành đại tràng, đối với polyp có cuống khi cắt phải chú ý nguy cơ chảy máu nhất là khi đường kính diện cắt >1cm, nên cắt làm nhiều mảnh với công suất nguồn cắt thấp, tăng thời gian cắt và thời gian cầm máu tại chỗ để giảm nguy cơ chảy máu.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 62 BN được phát hiện PLĐTT qua nội soi và làm xét nghiệm mô bệnh học tại Trung tâm nội soi Bệnh viện Đại học Y Hà nội chúng tôi thấy:
1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH NỘI SOI CỦA PLĐTT 1.1 Đặc điểm lâm sàng:
- Tuổi trung bình của bệnh nhân là: 50, nhóm tuổi thường gặp nhất là 45- 74 chiếm 67,7 % bệnh nhân.
- Bệnh gặp ở nữ là 40,3% và nam là 59,7%.
- Triệu chứng thường gặp là: đau bụng, rối loạn phân, đi ngoài ra máu. - Tính chất và mức độ các triệu chứng: đa số BN cú cỏc dấu hiệu đau bụng với các mức độ khác nhau: đau bụng âm ỉ 32,2%, đau quặn 12,9%, cảm giác đau ở vị trí không rõ ràng 37,1%.
1.2 Hình ảnh nội soi của polyp ĐTT:
- Tổn thương gặp ở đại tràng trái 80,6%, đại tràng phải 19,4%.
- Một số dạng polyp thường gặp là: polyp có cuống 46,8%, polyp nửa cuống 29%, polyp không cuống 24,2%.
- Kích thước polyp dưới 1cm chiếm 67,7%, từ 1- 2cm là 21%, trên 2cm 11,3%.
- Polyp đơn độc 76%, đa polyp 24%, trong 62 BN nghiên cứu không gặp bệnh polypose.
2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM Mễ BỆNH HỌC 2.1 Nhận xét kết quả mô bệnh học:
Các type mô bệnh học có tỷ lệ là: polyp u tuyến 29%, polyp viêm 43,5%, polyp thiếu niên 21%, polyp tăng sản 6,5%, chúng tôi không quan sát được các dưới nhóm nhỏ hơn.
2.2 So sánh tỷ lệ các type mô bệnh học trong cỏc nhúm polyp được phân loại theo đặc điểm nội soi:
- Tỷ lệ polyp u tuyến trong nhóm polyp ở đại tràng trái là 21%, cao hơn tỷ lệ u tuyến trong nhóm polyp ở đại tràng phải 6,5%.
- Với loại polyp có cuống tỷ lệ polyp u tuyến là 27,6%, tỷ lệ polyp non- neoplastic là 72,4%, polyp nửa cuống tỷ lệ này tương ứng là 33,3% và 66,7%, trong nhóm polyp không cuống tỷ lệ tương ứng là 20% và 80%.
- Ở các polyp có đường kính dưới 1cm, tỷ lệ các type MBH là polyp u tuyến 23,8%, non- neoplastic polyp là 76,2%. Với các polyp có đường kính từ 1- 2cm tỷ lệ cỏc nhúm là 23,1% và 76,9%. Với các polyp có đường kớnh trờn 2cm tỷ lệ tương ứng là 57,1% và 42,9%, tỷ lệ polyp u tuyến trong nhóm polyp có kích thước <1cm là 16,1% cao hơn so với tỷ lệ này trong cỏc nhúm polyp có kích thước nhỏ hơn.
2.3 Tỷ lệ các type mô bệnh học của polyp liên quan đến tuổi, giới.
Tỷ lệ polyp u tuyến trong nhóm tuổi 45- 59 cao hơn so với tỷ lệ này ở các nhóm tuổi khác; tỷ lệ polyp u tuyến ở BN nam và BN nữ là tương đương.
3. ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT CẮT POLYP BẰNG MÁY ENDOPLASMA 3.1 Số mảnh cắt đối với từng polyp: có 93,6% BN được cắt bỏ hoàn toàn
polyp trong một lần làm thủ thuật, 6,4% BN cắt polyp trong nhiều lần.
3.2 Công suất dòng cắt đối với nguồn PSD: mức công suất tối thiểu 40W,
3.3 Công suất nguồn đông sử dụng Laser Argon: mức công suất 40W, mức
tối đa là 60W.
3.4 Thời gian cắt trung bình của cỏc nhúm polyp:
Thời gian cắt trung bình của nhóm polyp có đường kính < 1cm là 3,38s, nhóm polyp đường kính từ 1- 2cm có thời gian cắt trung bình là 7,85s, nhóm polyp đường kính >2cm thời gian cắt trung bình là 11,43s. Polyp có cuống có thời gian cắt trung bình 5,93s, thời gian cắt trung bình polyp nửa cuống là 5,78s, polyp không cuống có thời gian cắt trung bình 3,2s
Số lần cắt trung bình của polyp có cuống là 3,17 lần, polyp nửa cuống và không cuống có số lần cắt trung bình lần lượt là 2,83 và 1,78. Số lần cắt trung bình của nhóm polyp có đường kính dưới 1cm là 2,05 lần, nhóm polyp có đường kính từ 1- 2cm là 4 lần, nhóm có đường kính >2cm là 4,71 lần..
- Thời gian cầm máu trung bình của cỏc nhúm:
Thời gian cầm máu trung bình của nhóm polyp có cuống là 5,28s, nhóm polyp nửa cuống là 3,5s, của nhóm polyp không cuống là 2,93s. Thời gian này trong cỏc nhúm polyp có đường kính dưới 1cm, từ 1- 2cm, >2cm lần lượt là 3,05s , 5,85s và 8s.
- Tỷ lệ tai biến chung: chảy máu tại chỗ là 4,8%, tai biến khác 0%. - Tỷ lệ tai biến trong cỏc nhúm:
Các trường hợp xảy ra chảy máu tại chỗ đều ở nhóm polyp có cuống, số tai biến chảy máu xảy ra ở cỏc nhúm có đường kính polyp khác nhau là tương đương. Tỷ lệ chảy máu tại chỗ gặp trong nhóm polyp u tuyến là 3,2% cao hơn so với nhóm non- neoplastic (1,6%).
Tỷ lệ chảy máu tại chỗ trong nhóm sử dụng công suất nguồn cắt 60w là 3,23% cao hơn nhóm sử dụng công suất nguồn cắt 40W. Tỷ lệ chảy máu trong nhóm cắt một mảnh cao hơn nhóm cắt làm polyp nhiều mảnh.
- Tỷ lệ tai biến liên quan đến kỹ thuật:
Trong nhóm BN có chảy máu tại chỗ, số lần cắt trung bình là 3 lần, thời gian trung bình một lần cắt là 2,33s và trung bình tổng thời gian cắt polyp là 7,3s.
- Các biến chứng muộn do cắt:
Theo dừi trờn lâm sàng: Sau cắt polyp một số bệnh nhân gặp các triệu chứng như: đau bụng là 6,4%, sốt nhẹ: 3,2%, đi ngoài ra máu: 1,6%, tuy nhiên hầu hết các triệu chứng này thường nhẹ và tự hết không cần điều trị gì.
Nội soi kiểm tra sau cắt: có 4 BN kiểm tra được vị trí cắt cũ qua nội soi đại tràng để cắt polyp lần 2 (cắt polyp làm nhiều mảnh) quan sát vị trí diện cắt đều bình thường.
KIẾN NGHỊ
- PLĐTT là bệnh lý rất cần được quan tâm và điều trị kịp thời, tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, vì vậy việc khuyến cáo bệnh nhân trên 50 tuổi cần được nội soi ĐTT định kỳ là cần thiết.
- Nội soi đại trực tràng ống mềm là phương pháp chủ yếu để phát hiện
PLĐTT, kết hợp với sinh thiết làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ tổn thương và đưa ra biện pháp điều trị polyp đại trực tràng.
- Kỹ thuật cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng nguồn cắt ENDOPLASMA kết hợp giữa dòng điện cao tần và thiết bị cầm máu bằng laser Argon là một kỹ thuật điều trị hiện đại có độ an toàn cao, dễ sử dụng và đem lại kết quả tốt cần được triển khai và ứng dụng rộng rãi ở các cơ sở y tế.
BN Chu Thị H. nữ 53 tuổi. Polyp trực tràng cắt ngày 17/03/2009.
BN Nguyễn Văn Th. nam 57 tuổi. Polyp đại tràng sigma cắt ngày 28/5/2009
BN Trịnh Minh Th. nam 54 tuổi. Polyp trực tràng cắt ngày 23/03/2009.
BN Phạm Văn Th. nam 52 tuổi. Polyp manh tràng cắt ngày 14/4/2009
Tài liệu tiếng Việt
1. Đinh Đức Anh, Nguyễn Khánh Trạch, Lờ Đỡnh Roanh và CS (2000)
“Đặc điểm lâm sàng nội soi mô bệnh học của polyp trực tràng đại tràng sigma”, Y học thực hành số 5 (381) Tr: 30- 34.
2. Đinh Đức Anh (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi mô bệnh học của polyp trực tràng- đại tràng sigma và kết quả cắt bỏ bằng điện nhiệt cao tần, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
3. Đái Duy Ban, Lữ Cẩm Vân...(1998), Phòng bệnh ung thư – Cơ sở phân tử của lý thuyết và thực hành, NXB Y học, Hà Nội, tr.195-223.
4. Bộ môn miễn dịch- Sinh lý bệnh (2002), “Sinh lý bệnh tiờu húa”, Sinh lý bệnh học, NXB Y học Hà Nội, Tr: 352- 371.
5. Bộ môn Nội (2004), “Viờm đại tràng, Ung thư đại tràng”, Bài giảng Bệnh học Nội khoa Tập II, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, Tr: 243- 249, 253- 268.
6. Bộ môn sinh lý học (2006), “Sinh lý tiờu húa”, Sinh lý học tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr:324- 361.
7. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng (1999), Chương trình phát triển mạng lưới phòng chống ung thư tại Việt Nam 1999- 2000 và 2000- 2005, Thông tin Y Dược, Bộ Y tế - Viện thông tin Thư viện Y học trung ương, tr. 1-6.
8. Phạm Phan Địch, Trịnh Bình, Đỗ Kính (1998), Mô học, NXB Y học, Tr: 319- 319.
tin Y Dược (số chuyên đề ung thư), Hà Nội Tr: 85.
10. Phạm Văn Hạnh (2004), Nhận xét tổn thương ung thư đại trực tràng qua nội soi ống mềm đối chiếu với lâm sàng và giải phẫu bệnh tại bệnh viện K từ 2000- 2004, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
11. Harold Ellis (1997), Giải phẫu học lâm sàng, NXB Y học, Hà nội, Tr:103- 113.
12. Phan Văn Hiếu (2006), Nghiên cứu giải phẫu bệnh học ung thư biểu mô đại trực tràng tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2004 đến tháng 1/2006, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
13. Hiệp Hội Quốc Tế chống ung thư (1995), Cẩm Nang Ung bướu học lâm sàng tập I, II, Xuất bản lần thứ 6, NXB Y học, Hà Nội, tr. 177- 181; tr. 475- 493.
14. Hiệp Hội Quốc Tế chống ung thư (1991), Ung thư học lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội, tr. 13- 19; tr. 390- 405.
15. Nguyễn Đình Hối (2002), Hậu môn trực tràng học, Nhà xuất bản Y học.
16. Đỗ Xuân Hợp (1997), Giải phẫu bụng, NXB Y học, Tr: 206- 239.
17. Trần Văn Hợp, Nguyễn Văn Thịnh và CS (2002), “Đặc điểm hình thái
học của ung thư đại trực tràng tại bệnh viện Bưu điện 1/1997- 5/2002”,
Tạp chí Y học Việt Nam, số 10- 11, Tổng hội Y Dược học Việt nam, Tr: 30- 32.
18. Mai Minh Huệ (2001), “Soi đại tràng ống mềm”, Ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, Tr: 70- 92.
20. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (1995), Hóa nghiệm sử dụng trong lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội, tr. 324.
21. Đào Văn Long (2007), “Ứng dụng công nghệ mới trong nội soi”,
Chương trình đào tạo nội soi tiêu hóa sử dụng mô hình mô phỏng, Trường Đại học Y hà Nội.
22. Hoàng Gia Lợi (1995), Các khối u ruột non và đại tràng, Bài giảng bệnh học Nội tiêu hóa, Học viên Quân Y, Hà Nội, tr. 215- 225.
23. Tống Văn Lược (2002), Nghiên cứu kết quả cắt polyp đại trực tràng bằng thòng lọng điện theo hình ảnh nội soi mềm và xét nghiệm mô bệnh học, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà nội.
24. Đinh Quý Minh, Hoàng Gia Lợi (2006), “Nghiờn cứu một số đặc điểm
mô học của polyp đại trực tràng”, Y học thực hành số 6 (547), Bộ Y tế, Tr: 12-14.
25. Đoàn Hữu Nghị, Phan Văn Hạnh, Phạm Quốc Đạt (1997), Tổn thương polyp và ung thư qua 252 trường hợp soi đại tràng tại BV K Hà Nội, Nội khoa 1-1997, Tông hội Y Dược học Việt Nam, tr. 88-91.
26. Phạm Văn Nhiên (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ung thư trực tràng và đại tràng sigma ở bệnh viện Việt- Tiệp Hải Phòng, Luận án Tiến sĩ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
27. Nguyễn Văn Oai và CS (2000), “Đặc điểm nội soi mô bệnh học của u
đại tràng qua 150 ca tại Bệnh viện Bưu điện”, Y học thực hành số 4, Tr: 36- 39.
28. Nguyễn Thúy Oanh, Lê Quang Nghĩa (2001),Nghiên cứu cắt polyp đại tràng qua nội soi mềm tại BV Bình dân, Ngoại khoa 4-2001, tr. 28-34.
Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
30. Lờ Đình Roanh (2001), Bệnh học các khối u, NXB Y học, Hà nội.
31. Roediger W.E.W. (1995) “Ung thư đại trực tràng và hậu mụn”, Cẩm nang ung bướu học lâm sàng, NXB Y học Hà nội Tr: 475- 93.
32. Trần Quốc Tiến (2007) Nhận xét giá trị của nội soi nhuộm màu Indigo carmin trong chẩn đoán ung thư đại trực tràng, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà nội.
33. Nguyễn Khánh Trạch (2004), “Sơ lược về sự phát triển nội soi tiêu hóa
ống mềm ở nước ta”, Bệnh học Nội khoa, Tập I Tr: 60- 66.
34. Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (1998), Ung thư đại tràng, Bài giảng Bệnh học Nội Khoa tập II, NXB Y học, Hà Nội, tr.224-239
35. Nguyễn Khánh Trạch và CS (1999), “Soi đại tràng ống mềm”, Nội soi tiêu hóa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 103-107.
36. Đỗ Đức Vân (2000), Polyp đại tràng, Triệu chứng học ngoại khoa, NXB Y học, Hà Nội, tr.187-199.
37. Nguyễn Văn Vân (1979), Ung thư đại trực tràng, NXB Y học, Hà Nội.
Tài liệu tiếng Anh.
38. Averbach M, Zanoni EC, Correa PA, Rossini G, Paccos JL, Alencar ML, Camara- Lopes LH, Cutait R (2003),” High resolution
chromoendoscopy in the differential diagnosis of neoplastic and nonneoplastic polyps”, Arq Gastroenterol, 40(2), pp: 99-102.
39. Bardan E, Bat L, Melzer B, Shemes E (1997), Colonoscopic Resection of large colonic polyp a prospective study, Isr J Med Sci 1997 Dec; 33(12): 777-780.
41. Celestino A, Castillo T, Contardo C (1994), Therapeutic colonscopy in patients with colonic and rectal polyps, Rev. Gastroenterol Peru 1994, Sep- Dec; 14(3):181- 187.
42. Cho E, Kawataba H, Kohri Y et al (2002), “Newly developed
echocolonscope for colorectal diseases”, Digestive Endoscopy 14, pp: 91- 2.
43. Christopher B.William, Ashley B (1987), “Colon polyps and
carcinoma”, Gastroenterologic Endoscopy, Edit by Michael V, Sivak, Benjamin H, Sullvivan, pp: 921- 45.
44. Corman M.L (1989), “Carcinoma of the colon”, Colon and Rectal Sugery, J.B. Lippinncott Company, Philadelphia, pp: 267-328.
45. Fujii T, Rembacken B.J., Dixon M.F. et al.(1998), “Flat adenoma in
the United King dom: are treatable cancer being missed?”, Endoscopy 30, pp: 437- 443.
46. David Fleischer (1987), LASER and Gastrointestinal Disease In Gastroenterologic Endoscopy Edit by Michael V. Sivak, Benjamin H. Sulvival, 158- 180.
47. Degrazia. F, Lucpinacci. G, Lamantia. L (1999), The endosloop (EL) for high risk polypectomy, European Gastroenterol Endosc Volume 31:196.
48. Derosa M, Fasano C, Panariello L ... et al (2000), Evidence for a recessive inheritance of Turcots syndrome caused by compound heterozygous mutation within the PMS2 gene. Oncogen 2000 Mar 23; 19: 1719- 1723.
Michael V. Sivak, Benjamin H. Sulvival, 868- 880.
50. Glenn M. Eisen MPH, Christopher Y. Kim MD et al (2002), “High-
resolution chromoendoscopy for classifying colonic polyps: a multicenter study”, Gastrointestinal Endoscopy: 55(6), pp: 687- 94.