4. Kết quả điều trị chỉnh cắn bước đầu
1.6.2.1. Tiêu chuẩn RDC/TMD năm 1992
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán LNTDH theoRDC/TMD [31]
I. Rối loạn cơ
I.a.Đau cơ mặt: Đau cơ - Than phiền về đau ở cơ nhai
- Đau khi sờ nắn ở ít nhất 3 vị trí, trong đó ít nhất có một điểm cùng bên với bên than phiền bị đau
I.b.Đau cơ mặt với há miệng hạn chế: Đau cơ + hạn chế vận động hàm dưới
- Đau cơ mặt
- Há miệng không trợ giúp và không đau < 40mm và sự căng cơ thụ động ≥ 50mm
II. Sai vị trí đĩa khớp II.a. Sai vị trí đĩa khớp hồi
phục:tiếng clicking có thể lặp lại
- Không đau ở khớp
- Tiếng kêu khớp click có thể lặp lại khi há và đóng miệng
II.b. Sai vị trí đĩa khớp không hồi phục với hạn chế há miệng: giới hạn há miệng không có tiếng click
- Tiền sử bị khóa hàm liên quan đến bữa ăn - Không có tiếng click của TDH
- Há miệng không trợ giúp (kể cả đau) ≤ 35mm và khi duỗi cơ thụ động ≤4mm
- Di chuyển hàm sang bên đối diện <7mm hoặc lệch hàm cùng bên khi mở miệng
II.c. Sai vị trí đĩa khớp không phục hồi mà không có giới hạn há miệng: tiền sử hạn chế
há miệng
- Tiền sử khóa hàm mà liên quan đến bữa ăn - Tiếng lạo xạo khớp TDH
- Há miệng không trợ giúp (kể cả đau) >35mm và duỗi cơ thụ động >4mm
- Chuyển động hàm sang bên đối diện ≥ 7mm - Phim Arthrography hoặc MRI để chẩn đoá
III. Bệnh lý của khớp thông thường khác III.a. Đau khớp
(Arthralgia)
Đau khớp thái dương hàm và không có tiêng lép bép
- Đau khớp khi sờ nắn ở xung quanh hoặc bên trong ống tai ngoài
- Đau khớp khi đứng yên hoặc khi cử động hàm dưới
clicking
III.b.Viêm xương khớp
Đau khớp kèm tiếng lép bép
- Đau như trường hợp Arthralgia
- Tiếng lép bép ở bất kỳ chuển động nào của hàm dưới hoặc có bằng chứng thay đổi ở khớp trên phim X-quang
III.c. Thoái hóa khớp
Không đau và có tiếng lép bép
- Tiếng lép bép ở bất kỳ chuyển động nào hoặc bằng chứng thay đổi khớp trên phim X-quang - Không có dấu hiệu đau khớp.
1.6.2.2.Tiêu chuẩn của McNeil 1997 [85]
• Đau ở hệ thống cơ nhai, khớp thái dương hàm và/hoặc vùng quanh tai, thường tăng thêm khi sờ nắn hoặc hoạt động chức năng.
• Lệch hàm khi há miệng có hoặc không kèm theo tiếng kêu khớp. • Hạn chế há miệng (≤ 4mm)
1.6.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Truelove [103]
Thể LNTDH Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn phụ
Đau cơ type I
myalgia type I
(triệu chứng đau cơ nhai nhẹ)
- Đau vùng miệng mặt.
- Ấn cơ đau ≥ 2 vị trí (cơ cắn, cơ thái dương, gân cơ thái dương, cơ trên móng, vùng trâm móng, cơ chân bướm ngoài) trong đó đau rõ chỉ ở một vị trí (≥ độ 2 theo thang đau chia 3 độ: 0 - 3)
- Đau cơ mặt âm ỉ. - Cảm giác căng cứng cơ mặt.
- Đau hoặc mỏi cơ mặt khi nhai.
- Triệu chứng ở tai: ù tai, đầy tai, chóng mặt...
Đau cơ type II
myalgia type II
(triệu chứng đau cơ nhai trung bình hay nặng)
- Đau vùng miệng mặt.
- Ấn cơ đau ≥ 2 vị trí (cơ cắn, cơ thái dương, gân cơ thái dương, cơ trên móng, vùng trâm móng, cơ chân bướm ngoài) trong đó đau rõ ở ≥ 2 vị trí (≥ độ 2 theo thang đau chia 3 độ: 0 - 3)
tương tự như trên.
Loạn năng - đau cân cơ
myofascial pain dysfunction
(đau cơ + loạn năng hàm)
- Đau cơ type i hoặc ii kèm thêm: há miệng chủ động < 40mm và há miệng thụ động lớn hơn chủ động ≥ 4mm.
- Giống đau cơ kèm thêm:
- Thay đổi cảm giác nhai.
- Hàm đưa lệch về bên bệnh lý khi há. - Cơn đau khác biệt giữa ngày và đêm.
Loạn năng khớp type i internal derangement type i (di lệch đĩa khớp còn hồi phục) - Lục cục khớp thái dương hàm khi vận động hàm. - lục cục khớp thái dương hàm khi đưa hàm ra trước hay sang bên.
- Ngậm miệng bình thường có thể kèm với tiếng lục cục khớp.
- Hàm đưa lệch về một bên khi há miệng, sau một tiếng lục cục khớp thì hàm trở lại đường giữa. - Đau khớp thi thoảng khi vận động hàm. - Tiếng lục cục 2 thì khi vận động hàm.
Loạn năng khớp type ii internal derangement type ii (di lệch đĩa khớp còn hồi phục + chuyển động giật cục)
Giống tổn thương khớp type i + Chuyển động giật cục ngắn khi há miệng.
Giống loạn năng khớp type i kèm với há miệng giật cục và lệch sang bên, há miệng hạn chế ≤35 mm trong quá trình chuyển động giật cục, trước khi có tiếng lục cục. Loạn năng khớp type iii internal derangement type iii (di lệch đĩa khớp không hồi phục) a- cấp tính. b- mãn tính. - Há miệng chủ động <35mm. - Há miệng thụ động lớn hơn chủ động <3mm. - Tiền sử há miệng hạn chế đột ngột.
- Nếu có tiền sử tiếng lục cục khớp, thì nó đột ngột biến mất, và thay bằng há miệng hạn chế đột ngột.
- Hàm luôn đưa lệch sang bên trong khi vận động hàm. - Đau khớp khi vận động hàm hay khi há miệng thụ động. - Ấn khớp đau. - Đau khớp cả khi không vận động hàm. - Có tiếng lạo xạo khớp khi vận động hàm. - Điểm chạm khớp cắn quá mức ở bên bệnh. 1.7.Điều trị
Điều trị LNTDH thường bao gồm: - Điều trị khớp cắn tại chỗ.
- Điều trị toàn thân hay điều trị hỗ trợ.
1.7.1.Điều trị khớp cắn tại chỗ
Trong điều trị khớp cắn tại chỗ có thể là biện pháp điều trị bảo tồn hay điều trị phẫu thuật (trường hợp tổn thương nặng ở khớp thái dương hàm) [48]. Điều trị khớp cắn chỉ thực hiện sau khi đã phân tích một cách hệ thống và toàn bộ hệ thống nhai và khớp cắn. Kiểm tra trên miệng và giá khớp, nếu
cần có thể bổ xung thêm bằng Xquang và ghi trục lồi cầu để có thể đưa ra chẩn đoán chính xác, lên kế hoạch điều trị và tiên lượng để giải thích cho bệnh nhân [1],[81],[37].
Điều trị khớp cắn có mục đích tái lập lại khớp cắn đúng giữa các răng đối và giữa khớp cắn với khớp thái dương hàm, đảm bảo một khớp cắn cân bằng, cho phép hoạt động chức năng và nghỉ ngơi của bộ máy nhai [91],[27].
Việc điều trị khớp cắn gồm nhiều giai đoạn khác nhau [22],[23], [25] thông thường các giai đoạn điều trị bao gồm:
- Điều trị cấp khớp cắn trong trường hợp có cơn đau kịch phát ở răng và ở khớp.
- Chọn tư thế của hàm dưới để tái lập tùy theo loại LNTDH. - Sử dụng máng nhai.
- Cân bằng khớp cắn vĩnh viễn: Chữa răng, mài chỉnh khớp cắn, phục hồi khớp cắn vĩnh viễn bằng răng giả và nắn chỉnh răng [32].
- Theo dõi và điều trị duy trì. Điều trị khớp cắn cấp cứu:
Là những thủ thuật đơn giản nhưng lại giúp cải thiện đáng kể, thậm chí loại bỏ được các triệu chứng bệnh lý [12], [64]:
- Mài bỏ những điểm chạm sớm hay những trở ngại khi chuyển động chức năng.
- Nhổ những răng nhiễm trùng, gây đau không thể bảo tồn được, nhổ răng khôn mọc lệch.
- Điều trị nội nha những răng viêm tủy. - Hàn những răng sâu chưa hàn.
- Hướng dẫn hoặc sử dụng dụng cụ chống thói quen xấu.
- Người ta thường làm máng nhai sơ khởi để điều trị cấp trong những trường hợp đau kịch phát, có thể sử dụng các loại mắng nhai chế tạo sẵn. Máng nhai:
Về phương diện điều trị LNTDH, người ta có thể áp dụng phương pháp không phẫu thuật và đôi khi phải sử dụng đến phương pháp phẫu thuật trong trường hợp tổn thương khớp thái dương hàm nặng.
Trong điều trị người ta thường sử dụng những biện pháp tại chỗ và khi cần thiết bổ xung thêm bằng những biện pháp hỗ trợ khác.
Trong phương pháp điều trị bảo tồn hay biện pháp tại chỗ thường được sử dụng là:
- Máng nhai. - Mài chỉnh khớp. - Làm răng giả. - Nắn răng.
Trong đó máng nhai thường được sử dụng nhất. Nó là phương tiện để điều trị khởi đầu ngoài ra nó còn là dụng cụ để xác định chẩn đoán và duy trì sự ổn định của kết quả điều trị.
Hình 1.11: Máng nhai
Máng nhai có mục đích ngăn bệnh nhân tìm lại được tư thế chèn múi tối đa thường ngày hoặc bắt họ tuân theo một tư thế chèn múi tối đa mới, với một cân bằng cơ và khớp mới [35[,[37], [39],[52].
ở răng hàm
ở răng cử
Loại máng nhai phủ toàn bộ (để tránh răng lung lay) là loại hay được sử dụng nhất (Hình 1.13).
Mang máng nhai sẽ tạo ra 3 hiệu quả: Liệu pháp tâm lý (như của giả dược), làm thư giãn cơ, tái lập lại tư thế của lồi cầu [40],[92],[104].
• Cân bằng khớp cắn lâu dài:
Quá trình tái lập lại liên quan giữa các răng, cân bằng khớp cắn lâu dài phải thực hiện ở những răng khỏe mạnh, hay đã được điều trị tốt (nhổ, điều trị nội nha, điều trị nha chu) [29].
Cân bằng khớp cắn lâu dài nhằm chỉnh sửa những bất thường khớp cắn là nguyên nhân của LNTDH:
- Hàm dưới lệch sang bên ở tư thế chèn múi tối đa: Loại bỏ điểm chạm sớm. - Hàm dưới không ổn định ở tư thế chèn múi tối đa: Phân bố lại điểm chạm khớp cắn trên toàn hàm.
- Giới hạn biên độ hoạt động của hàm dưới: Loại bỏ cản trở cắn.
Có nhiều phương pháp để sửa những bất thường này từ đơn giản (mài chỉnh) đến phức tạp (nắn chỉnh, phẫu thuật, phục hình) [69],[70]. Những phương pháp này thường kết hợp với nhau trong điều trị [45].
Nguyên tắc của cân bằng khớp cắn lâu dài là ưu tiên áp dụng những phương pháp điều trị bảo tồn.
Theo dõi và điều trị duy trì:
Đóng một vai trò quan trọng, giúp chúng ta tìm ra nguyên nhân bệnh đối với những trường hợp không có nguyên nhân rõ ràng, hay giúp phát hiện sớm các trường hợp có tiến triển xấu để sử trí kịp thời, củng cố kết quả điều trị.
Tóm lại:
Điều trị khớp cắn cho phép giải quyết hầu hết các trường hợp LNTDH. Trường hợp thất bại thì có thể áp dụng các phương pháp điều trị phối hợp khác.
Các điều trị phối hợp:
Điều trị phối hợp có nhiệm vụ bổ xung điều trị khớp cắn và phẫu thuật. Điều trị phối hợp có tác động đến tâm lý - hệ thống nhai của bệnh nhân, góp phần cải thiện, thậm chí làm lành LNTDH [2].
Đôi khi cần một đa trị liệu phối hợp tại chỗ, toàn thân, tâm lý. Theo kinh nghiệm của chúng tôi thì các biện pháp đơn giản như chế độ ăn hợp lý, xoa bóp, hướng dẫn vận động, liệu pháp tâm lý, bấm huyệt... đóng một vai trò quan trọng, đôi khi giúp giải quyết được một số trường hợp mà các biện pháp điều trị tích cực không thể giải quyết được.
1.8. Nghiên cứu về LNTDH ở Việt nam và trên thế giới:
Ở Việt nam trong những năm gần đây LNTDH đã bắt đầu được chú ý, đã có một số nghiên cứu bước đầu về tình trạng khớp cắn và lệch lạc khớp cắn [93]. Hoàng tử Hùng và cộng sự có những nghiên cứu trên người Việt nam về đặc điểm vận động của điểm răng cửa trên mặt phẳng đứng dọc giữa, về hình thái đường rìa cắn đỉnh múi ngoài răng dưới, và bắt đầu nghiên cứu áp dụng máng nhai trong điều trị LNTDH.
Nghiên cứu của võ đắc tuyến trên 40 bệnh nhân đến khám và điều trị LNTDH tại khoa răng hàm mặt, Đại học Y Dược TP HCM cho thấy dấu hiệu chiếm tỷ lệ cao nhất là tiếng kêu ở khớp, chiếm 75%, đau cơ chiếm 50%, ù tai 12,5%, rối loạn thăng bằng 10% [89].
Nghiên cứu của Hồ thị Ngọc Linh (2003) trên 1020 công nhân của công ty dệt phong phú TP HCM cho thấy số người có biểu hiện LNTDH chiếm tỷ lệ rất cao đến 60,5%. Triệu chứng hay gặp nhất là tiếng kêu khớp chiếm 39,1% [89].
Nghiên cứu của Phạm Như Hải ( 2006) trên 544 người dân Hà nội cho thấy số người có biểu hiện loạn năng từ trung bình đến nặng chiếm 20,6%, triệu chứng hay gặp là mỏi hàm (11,9%), kêu khớp (11%), đau cơ nhai (5,9%). Điều trị bằng thuốc và máng nhai đơn thuần có tỷ lệ thành công vào khoảng 91,2% sau 1 năm theo dõi, trong đó khỏi hẳn chiếm 57,8%, tuy nhiên tỷ lệ tái phát tương đối cao sau điều trị.
Qua nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy LNTDH ảnh hưởng đến > 10% người trưởng thành [6]. Lứa tuổi hay gặp là từ 15 - 45 tuổi. Phụ nữ hay bị hơn là nam giới, tỷ lệ nữ/ nam vào khoảng 3/1 có lẽ do yếu tố Hormon và di truyền [9],[1].
LNTDH rất hay gặp và dường như ngày càng gia tăng ở những nước có đời sống văn hóa xã hội cao, điều này làm cho ta nghĩ đến yếu tố stress trong bệnh nguyên, giải thích sự gia tăng số bệnh nhân đến khám đặc biệt là phụ nữ ở những nước này [3], [4], [86].
Nghiên cửa mối liên quan giữa rối loạn khớp cắn với LNTDH của Posselt đã chỉ ra rằng cản trở cắn xuất hiện trên 81% bệnh nhân LNTDH [16], Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố cắn khớp với các triệu chứng của LNTDH, Butler [17] đã thấy các cản trở trên đường trượt từ lồng múi tối đa đến tiếp xúc lui sau trên 71% bệnh nhân, cản trở bên không làm việc ở 58%, và cản trở liên quan đến vị trí hàm dưới trượt ra trước ở 32% bệnh nhân, Nghiên cứu của Helkimo [17] đã chỉ ra tiếp xúc bên không làm việc xuất hiện trên 61% bệnh nhân,
Một nhóm tác giả [15] Khi ngiên cứu vai trò của yếu tố khớp cắn trong bệnh sinh của LNTDH đã thấy rằng, khi hàm dưới vận động sang bên bên trái, tiếp xúc bên không làm việc ở răng cối lớn thứ nhất và thứ 2 xuất hiện trong 66.3% bệnh nhân. Các tiếp xúc nằm ở múi gần trong các răng cối trên và múi xa ngoài của các răng cối dưới.Phần lớn các tiếp xúc bên không làm việc trong hướng dẫn hàm dưới vận động sang trái nằm ở sườn ngoài của các múi gần trong của răng 7 trên và sườn trong của các múi xa ngoài răng 7
dưới. Khi vận động hàm dưới sang bên bên phải, các tiếp xúc bên không làm việc xuất hiện trên 19.8% bệnh nhân. Các tiếp xúc nằm ở múi gần trong các răng cối trên và múi xa ngoài các răng cối dưới. Phần lớn các tiếp xúc đó nằm ở sườn ngoài múi gần trong các răng cối trên và sườn trong múi xa ngoài các răng cối dưới. 40% bệnh nhân có cản trở cắn bên không làm việc trong hướng dẫn hàm dưới ra trước
Điều trị LNTDH nhất là điều trị không hoàn nguyên vẫn chưa được nghiên cứu kỹ, còn có nhiều bàn cãi về hiệu quả của mài chỉnh khớp cắn để điều trị cho bệnh nhân LNTDH. Một số nghiên cứu của các tác giả thế giới và việt nam chứng minh vai trò của điều trị can thiệp khớp cắn như: phục hình, nắn chỉnh răng [13] có vai trò rõ rệt trong điều trị LNTDH
Theo một số tác giả thì mài chỉnh khớp cắn sau khi đã được mang máng nhai mang lại hiệu quả điều trị
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân được chẩn đoán loạn năng thái dương hàm theo tiêu chuẩn sau
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
+ bệnh nhân được chẩn đoán loạn năng thái dương hàm dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán loạn năng thái dương hàm của truelove [103]:
Thể LNTDH Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn phụ
Đau cơ type I