- Thời gian phẫu thuật trung bình 308,3 phút. Kết quả của chúng tôi tương đương với các tác giả khác. - Thời gian thực hiện miệng nối tụy - dạ dày trung bình của 21 phút, thời gian này không làm kéo dài
thêm cuộc mổ.
- Có 11,7% BN truyền máu trong mổ thấp hơn một số tác giả. Chúng tôi chủ động cầm máu bằng buộc và khâu bằng chỉ mạch máu.
4.2.3. Đặc điểm kỹ thuật
- Bước 1: 97,3% BN sử dụng đường mổ trắng giữa trên rốn kéo dài xuống dưới rốn. Kết quả của chúng tôi khác nhiều so với các tác giả trên thế giới hay sử dụng là đường mổ dưới sườn 2 bên. Chúng tôi thấy đường mổ này phù hợp với người Việt Nam nhỏ, thành bụng mỏng. Đường mổ này vẫn đảm bảo đủ rộng và đỡ đau sau phẫu thuật.
- Bước 2: việc tổn thương xâm lấn cuống gan (11,7%) nhưng còn có thể tách rõ các thành phần của cuống gan nên không phải là chống chỉ định phẫu thuật. Chúng tôi phải tiến hành thăm dò một cách hệ thống từ vòm hoành, cuống gan, douglas để loại trừ hết các tổn thương rồi mới quyết định có CKTTĐT hay không.
- Bước 3: để hạn chế vết thương TM MTTT (5%) thì người phụ mổ cần chú ý khi nâng nhẹ khối tá tràng đầu tụy để tránh làm đứt những nhánh mạch nhỏ đổ vào bờ phải TM MTTT gây chảy máu, khi chảy máu phải khâu cầm máu. Đối với các trường hợp thủng mạc treo đại tràng ngang thì phải khâu các lỗ thủng mạc treo ĐTN để tránh thoát vị nội sau mổ; việc đánh giá xem u có xâm lấn bó mạch MTTT rất quan trọng để quyết định không CKTTĐT.
- Bước 4: Để tránh tai biến chảy máu (11,7%), vỡ hạch (6,7%) khi nạo hạch thì nên nạo hạch cả khối, khâu cầm máu mạch vào hạch bằng chỉ prolene 4/0 hoặc 5/0.
- Bước 5: nên chủ động khâu cầm máu các mạch nhỏ đổ vào TM cửa và TM MTTT, không nên cố gắng tách phức hợp này khỏi eo tụy trong trường hợp viêm dính hoặc u lan đến sát bờ phải TM MTTT có thể gây vết thương TM cửa (6,7%); vết thương TM MTTT (5%).
- Bước 6: 35% BN di động mỏm tụy > 3,5cm , so với Yeo (1995) là 3,1cm; Mackie (1975) là 2cm đến
3cm, Nakao (2006) là 3cm. Nếu mỏm tụy không đủ dài sẽ khó làm miệng nối, nhu mô tụy dễ bị xé rách,
miệng nối bị căng. Tuy nhiên theo chúng tôi không nên phẫu tích mỏm tụy quá dài vì có thể dẫn đến hoại tử mỏm tụy do thiếu máu. Trong trường hợp mỏm tụy di động khó khăn, không đủ dài trên 2cm để tụy có thể chui sâu vào trong lòng dạ dày thì nên chọn NTR cho an toàn. Việc có 50% ống tụy không giãn nên phải để sonde vào trong ống tụy khi làm miệng nối để tránh khâu vào ống tụy.
- Bước 7: khi cắt rời khối tá tràng đầu tụy có thể xảy ra tai biến chảy máu nặng và dễ khâu hẹp TM MTTT, ĐM MTTT do máu lan tỏa vào mạc treo tụy. trong nghiên cứu có 13,3% có vết thương TM MTTT, 5% chảy máu quai đầu hỗng tràng. Vì thế phải phẫu tích tỉ mỉ, khi chảy máu không được đốt điện mà phải khâu bằng chỉ prolene 4/0 hoặc 5/0.
- Bước 8: để đạt được một miệng nối tụy – dạ dày an toàn thì trong nghiên cứu này, chúng tôi luôn mở dạ dày nhỏ hơn diện cắt tụy (khoảng 0,5cm), khâu mũi rời toàn thể dạ dày và nhu mô tụy (94%), khi bị rách nhu mô tụy (11,7%) thì khâu tăng cường bằng các mũi chữ U, luôn đặt sonde vào ống tụy trong quá trình làm miệng nối, kiểm tra và khâu tăng cường diện cắt tụy trong lòng dạ dày, để khoảng cách từ miệng nối tụy – dạ dày đến miệng nối dạ dày – hỗng tràng trên 5cm (100%) để tránh căng miệng nối.
- Bước 9: 8,3% BN có rách thành đường mật và 3,3% rách thành ruột. Chúng tôi không gặp khó khăn do đường mật giãn nên dễ khâu.
- Bước 10: 5% rách thành ruột và 3,3% rách thành dạ dày. Điểm cần lưu ý trong bước này là bởi vì khi khâu vắt miệng nối dạ dày - hỗng tràng, người phụ giữ chỉ luôn phải căng chỉ, do đó có khả năng làm căng, hoặc xé rách miệng nối tụy đã được nối trước đó, do đó phải giữ chỉ căng vừa phải.
- Bước 11: tất cả các BN cần được khâu và đốt điện cầm máu lại một cách tỉ mỉ trước khi đóng bụng, nhất là các BN có tắc mật, BN có chức năng đông máu thấp.
- Bước 12: việc đóng bụng mũi rời có những ưu điểm là nếu có áp xe tồn dư ngay dưới vết mổ, dưới gan có thể luồn sonde váo để hút; khi nghi ngờ rò tiêu hoá, chảy máu trong ổ bụng có thể cắt một vài mũi chỉ để luồn sonde vào để chẩn đoán.
4.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
- Những BN viêm tụy mạn có tỉ lệ chảy máu cao hơn nhóm bệnh nhân không viêm tụy mạn có ý nghĩa (với p < 0,05). Nguyên nhân trong viêm tụy mạn, do các tổ chức xung quanh khối tá tràng đầu tụy viêm dính, đặc biệt dọc TM MTTT nên dễ chảy máu khi phẫu tích.
- Nhu mô tụy xơ khi khâu ít bị rách nhu mô tụy hơn so với bệnh nhân có nhu mô tụy bình thường. Vì thế đối với những nhu mô tụy bình thường dễ bị rách khi khâu thì nên khâu mũi chữ U bằng chỉ đơn sợi như PDS 4/0.
4.3.1. Kết quả điều trị sớm
- Diễn biến sau phẫu thuật tốt với thời gian trung tiện trung bình là 90,4 giờ; thời gian rút dẫn lưu trung bình là 10,1 ngày; thời gian rút sonde dạ dày trung bình là 6,4 ngày; thời gian nằm viện trung bình là 12,3 ngày; không có bệnh nhân nào phải điều trị hồi sức. Kết quả này phù hợp các nghiên cứu khác.
- Kết quả sau phẫu thuật có 73,3% BN đạt kết quả tốt, không có biến chứng sau mổ; 26,7% đạt kết quả khá. Tỷ lệ biến chứng chung là 26,7% trong đó 10% rò tụy; 6,7% xuất huyết tiêu hóa; 6,7% áp xe tồn dư sau mổ; có 3 bệnh nhân có 2 biến chứng. Các biến chứng đều ở mức độ I hoặc II tức là chỉ cần điều trị bằng thuốc, truyền máu,... Không có trường hợp nào mổ lại, không có bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật. Kết quả của chúng tôi thấp hơn hoặc tương đương với nhiều nghiên cứu trên thế giới như của Bratch (34,3%); DeOlivera (58,5%); Fang (45,1%); O’Neil (34%).
- Xuất huyết tiêu hóa (6,7%) điều trị bảo tồn qua hút sonde dạ dày bằng huyết thanh ấm; 1 BN phải truyền 10 đơn vị hồng cầu khối, 7 đơn vị plasma và 2 đơn vị tiểu cầu máy. Chúng tôi chưa thấy có tác giả nào đưa ra tiêu chuẩn cụ thể để chỉ định mổ lại. Theo chúng tôi nếu truyền máu và theo dõi dịch qua sonde dạ dày mà chảy máu tăng, hematocrite giảm thì nên mổ lại để kiểm tra. Điều quan trọng nhất để giảm biến chứng xuất huyết tiêu hoá là phải cầm máu kỹ diện tụy, không nên đốt điện mà phải sử dụng khâu cầm máu và nên kiểm tra kỹ miệng nối tụy - dạ dày khi làm miệng nối dạ dày - hỗng tràng.
- Rò tụy 10%, đều ở mức độ A về mặt lâm sàng, đây là tỉ lệ rò tụy thấp so với nghiên cứu của Aranha (13,6% ở nhóm NTDD); Arnaud (13% ở nhóm NTR); Có 1 BN số 9 kèm theo xuất huyết tiêu hóa; theo
chúng tôi ở BN này có thể do khi xuất huyết tiêu hóa máu trong dạ dày làm căng giãn miệng nối, đồng thời kết hợp với bơm rửa sonde dạ dày có thể làm miệng nối bị nứt ra dẫn đến chảy dịch tụy vào trong ổ bụng, tuy nhiên nhờ NTDD nên chính nhờ sonde dạ dày làm cho dịch tụy được dẫn lưu ra ngoài tốt.
- Chậm lưu thông dạ dày ở 1,7% thấp hơn nhiều so với các tác giả khác như nghiên cứu của Bratch (20%), Fang (11,4%) là do chúng tôi CKTTĐT không bảo tồn môn vị, trong khi các tác giả trên thế giới đều làm đồng thời CKTTĐT có và không bảo tồn môn vị.
4.3.2.Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị
- Các yếu tố cận lâm sàng như hồng cầu, protein máu thấp, albumin máu thấp ảnh hưởng đến biến chứng chung có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỉ lệ biến chứng chung ở nhóm bệnh nhân có nhu mô tụy xơ so với nhóm có nhu mô tụy bình thường. Yếu tố truyền máu trong mổ, tai biến chảy máu trong mổ, đặt dẫn lưu Voëlker,...khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả như Shinchi, Fang,... (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Octreotide, truyền máu sau phẫu thuật có vai trò quan trọng để điều trị các biến chứng, đặc biệt BN có biến chứng chảy máu hoặc rò tụy. Alghamdi (2007) thấy là việc sử dụng octreotide có liên quan với một tỉ lệ giảm đáng kể rò tụy sau phẫu thuật tụy.