4.3. ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG LÒNG MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
4.3.3. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch
Trong nghiên cứu của chúng tôi, so với trước can thiệp thì diện tích và các đường kính lòng mạch đã được cải thiện đáng kể.
Mặc dù siêu âm trong lòng mạch hướng dẫn đặt Stent đã được thực hiện nhiều năm nhưng cho đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận về các tiêu chí đánh giá đặt Stent tối ưu. Trong khi hầu hết các tác giả đều ủng hộ việc toàn bộ mắt Stent phải áp sát vào thành mạch vành thì mức độ nở của Stent khi so sánh
với diện tích lòng mạch tham chiếu thế nào là tối ưu vẫn còn bàn cãi [4]. Tiêu chuẩn Stent nở tốt được cho là diện tích trong Stent nhỏ nhất (MSA) bằng hoặc lớn hơn 90% hoặc 100% diện tích tham chiếu nhỏ nhất hoặc 80% hoặc 90% diện tích tham chiếu trung bình[4].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá kết quả đặt Stent theo các tiêu chí của nghiên cứu MUSIC [49]. Một Stent được xem là đặt tối ưu khi thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
+ Toàn bộ chiều dài Stent áp sát vào thành mạch.
+ Stent nở tốt: diện tích nhỏ nhất trong Stent phải bằng hoặc lớn hơn 90% diện tích tham chiếu trung bình hoặc 100% diện tích tham chiếu nhỏ nhất.
+ Stent nở đều: với đường kính lòng mạch nhỏ nhất/đường kính lòng mạch lớn nhất ≥ 0,7.
Nghiên cứu MUSIC đã đưa ra các tiêu chí cụ thể của việc đặt Stent tối ưu và lợi ích của điều này cũng được chứng minh qua thử nghiệm trên. Huyết khối bán cấp trong thử nghiệm này là 1,3% dù bệnh nhân chỉ sử dụng một thuốc kháng kết tập tiểu cầu là aspirin, tỷ lệ tái tưới máu tại tổn thương đích là 5,7% và tỷ lệ tái hẹp là 9,7% thấp hơn so với nghiên cứu BENESTENT I [116] và BENESTENT II [117], là các nghiên cứu không có sự hỗ trợ của IVUS.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo các tiêu chí của nghiên cứu MUSIC [49] thì 100% số tổn thương có Stent áp sát vào thành mạch và Stent nở đều đạt tỷ lệ cao (97,1% với các tổn thương không phải ở thân chung ĐMV trái và 85% với tổn thương tại thân chung ĐMV trái). Tuy nhiên với tiêu chí diện tích Stent nhỏ nhất ≥ 90% diện tích tham chiếu trung bình hay 100% diện tích tham chiếu nhỏ nhất thì tỷ lệ đạt được của chúng tôi không cao
nghiên cứu của chúng tôi đa số các tổn thương được đặt stent phủ thuốc.
Phần lớn các nghiên cứu về IVUS trong hướng dẫn điều trị can thiệp ĐMV tỷ lệ bệnh nhân đạt được tiêu chuẩn này không cao. Ví dụ như thử nghiệm OPTICUS [91] chỉ có 56% trường hợp đặt Stent đạt được tối ưu theo tiêu chuẩn MUSIC. Còn theo Cheneau và cs.[118], trong một nghiên cứu trên 53 tổn thương hẹp động mạch vành được đặt Stent dưới hướng dẫn của IVUS đã cho thấy chỉ có 15% trường hợp đạt được đủ tiêu chuẩn trong nghiên cứu MUSIC nếu bóng được bơm với áp lực 14 atm, tỷ lệ này lên đến 60% nếu áp lực bơm bóng là 20 atm.
Diện tích trong Stent nhỏ nhất (MSA) là một chỉ số dự báo mạnh nhất cho tái hẹp trong Stent. Nhiều nghiên cứu đã cố gắng đưa ra đâu là giá trị ngưỡng cho thông số này. Trong nghiên cứu SIRIUS, theo Sonoda [119] giá trị ngưỡng là 5 mm2 cho Stent phủ thuốc Sirolimus (với giá trị dự đoán là 90%) và 6,5 mm2 cho Stent thường. Nếu lấy ngưỡng là 5 mm2 thì nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 3 tổn thương (4,2%) không đạt ngưỡng này và 95,8% số tổn thương của chúng tôi có diện tích trong Stent nhỏ nhất (MSA) đạt trên ngưỡng này.
Đối với nhóm tổn thương thân chung ĐMV trái, theo tiêu chuẩn MUSIC, 2 tiêu chí là Stent áp sát vào thành mạch chúng tôi đạt 100% số tổn thương và tiêu chí Stent nở đều chúng tôi đạt được tỷ lệ 85%. Có đến 75 % tổn thương có diện tích Stent tối thiểu ≥ 9 mm2.
Theo tác giả Kang [72], các thông số dự báo tái hẹp sau can thiệp thân chung là diện tích Stent tối thiểu <8,2 mm2 ở đoạn đầu thân chung, diện tích Stent tối thiểu < 7,2 mm2 tại thân chung ngay chỗ chia nhánh, <6,3 mm2 tại lỗ ĐMLTTr và < 5 mm2 tại lỗ ĐM mũ. Stent nở tốt là đạt cả 4 tiêu chí này và khi đó tỷ lệ tái hẹp thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với Stent không nở tốt
(5,4% so với 24,1%, p<0,001). Và quan trọng hơn, tỷ lệ không bị các biến cố tim mạch chính ở nhóm Stent nở tốt cao hơn nhóm Stent không nở tốt có ý nghĩa thống kê (98,1% so với 90,2%, p<0,001).