Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Thông tin chung về hồ sơ bệnh án
3.1.1. Phân bổ hồ sơ bệnh án theo khoa
Bảng 3.1. Phân bổ hồ sơ bệnh án theo khoa
STT Tên khoa Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
1 Chấn thương – Chỉnh hình 30 5,0
2 Hồi sức tích cực ung bướu 6 1,0
3 Hồi sức tích cực - Chống độc 8 1,3
4 Bệnh nhiệt đới 20 3,4
5 Mắt 18 3,0
6 Ngoại tổng hợp 44 7,3
7 Nhi 48 8,0
8 Nội tổng hợp 54 9,0
9 Thần kinh - Phục hồi chức năng 30 5,0
10 Phụ sản 40 6,7
11 Tim mạch 30 5,0
12 Ung bướu 1 44 7,3
13 Ung bướu 2 40 6,7
14 Xạ trị 8 1,3
15 Y học cổ truyền 24 4,0
16 Tai mũi họng 20 3,4
17 Cấp cứu lưu 4 0,7
18 Răng hàm mặt 12 2,0
19 Đơn nguyên yêu cầu ung bướu 6 1,0
20 Đơn nguyên da liễu 6 1,0
21 Ngoại thần kinh - Lồng ngực 20 3,4
22 Hô hấp 30 5,0
23 Thận tiết niệu 14 2,3
24 Điều trị quốc tế và yêu cầu 16 2,7
STT Tên khoa Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
25 Lão khoa – Cơ xương khớp 28 4,6
Tổng cộng 600 100
Nhận xét: Tiến hành kiểm tra 300 hồ sơ bệnh án điện tử cho mỗi đợt, kết quả cho thấy nhóm khoa có HSBA chiếm tỷ lệ cao nhất là: Khoa Nội tổng hợp 9,0%, khoa Nhi 8,0%, khoa Ngoại tổng hợp và khoa Ung bướu 1 cùng chiếm 7,3%. Trong khi đó, ba đơn nguyên số HSBA chỉ chiếm 1,0% đó là: đơn nguyên yêu cầu ung bướu, hồi sức tích cực u bướu và da liễu.
3.2. Kết quả thực hiện quy định HSBA điện tử trước và sau can thiệp 3.2.1. Tỷ lệ HSBA điện tử được bác sĩ thực hiện đúng quy định
Bảng 3.2. Tỷ lệ HSBA được bác sĩ thực hiện đúng quy định trước và sau can thiệp
STT Nội dung đánh giá
Trước can thiệp (n=300)
Sau can thiệp
(n= 300) p
n % n %
1 Vỏ HSBA 282 94 300 100 < 0,05
2 Phiếu khám bệnh vào
viện 263 87,6 299 99,7 < 0,05
3 Tờ điều trị 294
(*) 98 300
(*) 100 > 0,05 4 Biên bản hội chẩn
(n1=69; n2= 91) 44/n1 63,7 80/n2 87,9 < 0,05 5 Tờ sơ kết 15 ngày điều
trị (n1=10; n2= 9)
Chưa
thực hiện 0 6/9
(**) 66,6 < 0,05 Chú thích: n1: trước can thiệp; n2: sau can thiệp
Nhận xét:
Kết quả bảng 3.2 cho thấy:
- Tiêu chí Vỏ HSBA (trang bìa): Sau can thiệp, 100% HSBA được thực hiện ký số đầy đủ, cao hơn trước can thiệp chỉ đạt 94% có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Tiêu chí Phiếu khám bệnh vào viện: Sau can thiệp, 99,7 % HSBA thực hiện ký số đầy đủ, cao hơn trước can thiệp chỉ đạt 87,6%. Trong nghiên cứu, chúng tôi bắt gặp 01 HSBA không có phiếu khám chưa rõ lý do, khả năng do
lỗi kỹ thuật trên phần mềm EMR. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Tiêu chí Tờ điều trị: Sau can thiệp 100% HSBA được ký số đầy đủ y lệnh hàng ngày ở tất cả các khoa lâm sàng, cao hơn so với trước can thiệp chỉ
đạt 98%. (*)Trước can thiệp, chúng tôi nhận thấy Đơn nguyên Cấp cứu lưu chưa thực hiện ký số tờ điều trị (đánh giá qua HSBA của các khoa nội trú có người bệnh chuyển từ Cấp cứu lưu vào. Sau can thiệp, vẫn còn một vài hồ sơ y lệnh của Cấp cứu lưu chưa ký số.
- Tiêu chí Biên bản hội chẩn: Trong số 300 HSBA mỗi đợt kiểm tra, nhóm nghiên cứu nhận thấy trước can thiệp chỉ có 44 HSBA thực hiện ký số đạt 63,7% trên 69 HSBA có biên bản hội chẩn. Tuy nhiên, sau can thiệp tỷ lệ
này đã được cải thiện hơn: 80 HSBA có biên bản hội chẩn được ký số (chiếm 87,9%) /91 HSBA có biên bản hội chẩn được kiểm tra. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Tiêu chí Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị: Trước can thiệp có 10 HSBA điều trị quá 15 ngày. Kết quả cho thấy cả 10 HSBA đã không thực hiện ký số tờ phiếu này. Sau can thiệp có 6/9 HSBA có tờ sơ kết 15 ngày điều trị được ký
số, chiếm 66,6%. Trong 03 HSBA có cả HSBA chưa có tờ sơ kết và có HSBA có tờ sơ kết nhưng không ký số.
Bảng 3 3. Tỷ lệ HSBA của khối nội thực hiện đúng quy định HSBA điện tử trước và sau can thiệp
STT Nội dung đánh giá
Khối nội (n=151) Trước can thiệp Sau can thiệp
n % n % p
1 Vỏ HSBA 151 100 151 100
2 Phiếu khám bệnh vào viện 126 83,4 151 100 < 0,05
3 Tờ điều trị 151 100 151 100
Nhận xét: Trong số 151 HSBA thuộc khối nội, kết quả cho thấy 100%
HSBA thực hiện ký số vỏ HSBA và tờ điều trị ngay từ trước can thiệp; phiếu khám bệnh vào viện trước can thiệp chỉ đạt 83,4 %, sau can thiệp đã đạt 100%
ký số đầy đủ.
Bảng 3.4. Tỷ lệ HSBA của khối ngoại thực hiện đúng quy định HSBA điện tử trước và sau can thiệp
STT Nội dung đánh giá
Khối ngoại (n= 149) Trước can P
thiệp Sau can thiệp
n % n %
1 Vỏ HSBA 131 86,7 149 100 < 0,05
2 Phiếu khám bệnh vào viện 137 92,0 149 100 < 0,05
3 Tờ điều trị 143 96,0 149 100 < 0,05
Nhận xét: Trong tổng số 149 HSBA thuộc khối ngoại, kết quả cho thấy vỏ HSBA, phiếu khám bệnh vào viện và tờ điều trị trước can thiệp chỉ đạt lần lượt là 86,7% /92% và 96%. Nhưng sau can thiệp đều đạt 100% có ký số đầy đủ.
Bảng 3.5. Tỷ lệ HSBA thực hiện đúng một số tiêu chí đặc thù của một số khoa trước và sau can thiệp
STT Nội dung đánh giá
Trước can
thiệp Sau can thiệp
n % n %
1 Khoa Phụ sản
1.1 Bệnh án sơ sinh 20 100 6 100
1.2 Phiếu điều trị sơ sinh 20 100 6 100
2 Khối ngoại/Gây mê hồi tỉnh 20 100 2.1 Phiếu phẫu thuật (chi phí gây mê,
chi phí tiêu hao…) 60 100 40 100
2.2 Tờ tường trình phẫu thuật, thủ
thuật (n1=59; n2= 49) 45/n1 76,2 47/n2 96 3 Cấp cứu lưu
STT Nội dung đánh giá
Trước can
thiệp Sau can thiệp
n % n %
3.1
Tờ điều trị HSBA nội trú của khoa (n=3) và tờ điều trị trong HSBA của các khoa do CCL chuyển vào
Chưa thực hiện
0 3 100
Nhận xét:
Kết quả Bảng 3.5 cho thấy:
- Tiêu chí Bệnh án sơ sinh và Phiếu điều trị sơ sinh: Thực hiện ký số đầy đủ trước can thiệp; sau can thiệp kiểm tra vẫn đạt tỷ lệ 100% thực hiện đầy đủ.
- Tiêu chí Phiếu tường trình phẫu thuật, thủ thuật: Trước can thiệp chỉ
có 76,2% thực hiện ký số; Sau can thiệp tỷ lệ ký số tăng lên 96% (Vẫn còn 02 HSBA, chưa ký số Phiếu tường trình phẫu thuật thủ thuật)
- Tiêu chí Các loại giấy phiếu phẫu thuật (Thực hiện trong phòng mổ bao gồm: phiếu chi phí gây mê, phiếu chi phí tiêu hao trong phẫu thuật, phiếu đếm meche - củ ấu…): tiến hành kiểm tra 60 HSBA trước can thiệp và 40 HSBA sau can thiệp có phẫu thuật cho thấy 100 % các phiếu trên được ký số đầy đủ.
- Đơn nguyên Cấp cứu lưu trước can thiệp hầu hết HSBA không ký số tờ điều trị, sau can thiệp đã ký số đầy đủ 100%.
3.2.2. Tỷ lệ thực hiện đúng HSBA điện tử của điều dưỡng
Bảng 3.6. Tỷ lệ HSBA thực hiện ký số trước và sau can thiệp
STT Nội dung đánh giá
Trước can thiệp (n=300)
Sau can thiệp (n=300)
n % n %
1 Phiếu đo chỉ số sinh tồn
Chưa thực
hiện 0 264 88
2 Phiếu theo dõi truyền dịch
Chưa thực
hiện 0 262 87,3
3 Phiếu chăm sóc Chưa thực
hiện 0 264 88
Nhận xét: Kết quả kiểm tra 300 HSBA điện tử mỗi đợt cho thấy, trước can thiệp 100% HSBA của khối điều dưỡng chưa thực hiện ký số. Sau can thiệp, tỷ lệ thưc hiện ký số đầy đủ đạt 88%.
Bảng 3.7. Tỷ lệ HSBA thực hiện đầy đủ các bản scane trong HSBA trước và sau can thiệp
STT
KQNC
CTNC
Đầy đủ
p Trước can thiệp Sau can thiệp
n % n %
1 Chung (n=300) 135 45,0 265 88,4 < 0,05
2 Khối nội (n=151) 88 58,3 138 91,4 < 0,05 3 Khối ngoại (n=149) 47 31,5 127 85,2 < 0,05
Nhận xét: Trong toàn viện, trước can thiệp chỉ có 45,0% HSBA thực hiện scane đầy đủ, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên đáng kể 88,3%, có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Trước can thiệp, khối nội thực hiện đầy đủ các bản scane chỉ chiếm 58,3% sau can thiệp tỷ lệ tăng lên 91,4%. Khối ngoại trước can thiệp chỉ có 31,5% HSBA scane đầy đủ, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên 85,2%.
Bảng 3.8. Tỷ lệ HSBA thực hiện chưa đầy đủ các bản scane trước và
sau can thiệp
KQNC
CTNC
Thiếu từ 1- 3 tài liệu Thiếu > 3 tài liệu Trước can
thiệp
Sau can thiệp
Trước can thiệp
Sau can thiệp
n % n % n % n %
Chung (n=300) 101 33,7 27 9,0 64 21,3 8 2,6 Nhận xét: Trước can thiệp có 33,7% HSBA scane thiếu từ 1 đến 3 tài liệu; 21,3% HSBA scane thiếu trên 3 tài liệu. Sau can thiệp, tỷ lệ HSBA scan thiếu từ 1-3 tài liệu giảm xuống còn 9%; thiếu từ > 3 tài liệu vẫn còn 2,6%.
Bảng 3.9. Tỷ lệ HSBA lưu chưa đúng nội dung bản scane trước và sau can thiệp
KQNC
CTNC
Lưu sai nội dung
Trước can thiệp Sau can thiệp p
n % n %
Chung (n=300) 54 18,0 6 2,0 < 0,05
Nhận xét: Trước can thiệp có 18,0 % HSBA scane và đính sai nội dung (nhóm nghiên cứu kiểm tra thấy giữa tên nhóm tài liệu và nội dung không cùng nội dung), sau can thiệp tỷ lệ HSBA đính sai nội dung chỉ còn 2,0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.