HIỆU QUẢ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.3. HIỆU QUẢ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG

3.3.1. Đặc điểm đối tượng điều trị tổn thương can thiệp

Bảng 3.17. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lần điều trị và phương pháp điều trị

Phương phápSố lần Số lần

Laser CO2 LEEP Tổng

p n % n % n % 1 lần 2 lần 3 lần Nhận xét:

Bảng 3.18. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo đường kính tổn thương và phương pháp điều trị

Phương pháp ĐKTT (cm)

Laser CO2 LEEP

p n % n % < 1 1 – 2 2 – 3 > 3

3.3.2. Thời gian tiết dịch theo các phương pháp điều trị

Bảng 3.19. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian tiết dịch và phương pháp điều trị

Phương pháp Thời gian (ngày)

Laser CO2 LEEP Tổng

p n % n % n % ≤ 7 8 – 14 15 – 21 ≥ 22 Trung bình (X ± SD) Nhận xét:

Bảng 3.20. Thời gian tiết dịch trung bình(ngày) sau điều trị theo các mức độ đường kính tổn thương

Phương pháp ĐKTT (cm)

Laser CO2 LEEP

p n (X ± SD) n (X ± SD) < 1 1 – 2 2 – 3 > 3 Tổng Nhận xét:

3.3.3. Tiến triển và các mức độ kết quả điều trị của các phương pháp

Bảng 3.21. Tỷ lệ tiến triển của bệnh theo các mức độ kết quả điều trị

Phương pháp Kết quả

Laser CO2 LEEP Tổng

p

n % n % n %

Khỏi hoàn toàn Khá Kém

Bảng 3.22. Tỷ lệ khỏi bệnh của các phương pháp điều trị ở các nhóm đường kính tổn thương khác nhau

Phương pháp ĐKTT (cm)

Laser CO2 LEEP Tổng

p n % n % n % < 1 1 – 2 2 – 3 > 3

Bảng 3.23. Tỷ lệ khỏi bệnh của các phương pháp điều trị theo thời gian

Phương pháp Thời gian

(ngày)

Laser CO2 LEEP Tổng

p n % n % n % ≤ 30 31 – 60 61 – 90 ≥ 90 Trung bình (*) (X ± SD) n = n = n =

Bảng 3.24. Thời gian khỏi bệnh trung bình (ngày) theo từng loại tổn thương (*)

Phương pháp Loại TT

Laser CO2 LEEP Tổng

p n (X ± SD) n (X ± SD) n (X ± SD) Các TT lành tính ASCUS AGUS LSIL HSIL

(*) chỉ tính trong tổng số người khỏi hoàn toàn ở lần khám cuối

3.3.4. Các biến chứng sau điều trị

Bảng 3.25. Tỷ lệ biến chứng sau điều trị

Phương pháp Biến chứng

Laser CO2 LEEP Tổng

p n % n % n % Không có Nhiễm trùng Chảy máu Nhận xét:

3.3.5. Tỷ lệ phát hiện các tổn thương cổ tử cung ở lần sàng lọc tiếp theo

Bảng 3.26. Tỷ lệ phát hiện các tổn thương cổ tử cung ở hai lần theo dõi liên tiếp Nhóm sàng lọc ⁿ VIA (%) TBH (%) MBH (%) Kết quả MBH CIN I (%) CIN II (%) CIN III (%) UT (%) Ban đầu Theo dõi Tổng Nhận xét: Bảng 3.27. So sánh kết quả TBH lần 1 và kết quả TBH lần 2

Số bệnh nhân

Kết quả làm lại TBH ^{n %}

Tiến triển tốt

ASCUS →Bình thường, viêm AGUS → Bình thường, viêm LSIL → Bình thường, viêm

Không thay đổi

ASCUS → ASCUS AGUS → AGUS LSIL → LSIL HSIL → HSIL Tiến triển không tốt

ASCUS → LSIL ASCUS → HSIL LSIL → HSIL Tổng Nhận xét:

Chương 4

DỰ KIẾN BÀN LUẬN

DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...1

CHƯƠNG 1...4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU...4

1.1. DỊCH TỄ HỌC CỦA TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ VÀ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG...4

1.1.1. Tình hình mắc ung thư cổ tử cung trên thế giới...4

1.1.2. Tình hình mắc tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung ở Việt Nam...5

1.2. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY TTTUT VÀ UTCTC...6

1.2.1. Tác nhân sinh TTTUT và UTCTC...6

1.2.2. Yếu tố nguy cơ...7

1.2.3. Lịch sử tự nhiên của các tổn thương tiền ung thư CTC...9

1.3. CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG....10

1.3.1. Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung...10

1.4.1. Các tổn thương lành tính ở cổ tử cung...13

1.4.2. Các tổn thương nghi ngờ...15

1.4.3. Ung thư cổ tử cung...19

1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG...21

1.5.1. Quan sát cổ tử cung với dung dịch acid acetic (VIA)...21

Kiểm tra CTC bằng mắt thường với acid acetic (VIA) có thể thay thế cho kỹ thuật TBH hoặc có thể được sử dụng cùng với Pap smear hoặc xét nghiệm DNA HPV. VIA là kỹ thuật quan sát CTC bằng acid acetic từ 3 – 5% trong một phút và sau đó quan sát màu sắc ở CTC bằng mắt thường. Nếu xác định rõ khu vực màu trắng được nhìn thấy ở gần khu vực niêm mạc chuyển đổi, kết quả kiểm tra được cho là tốt . ...21

1.5.1.1. Điểm mạnh của xét nghiệm VIA ...21

- VIA nhạy hơn so với thử nghiệm bằng TBH (Pap smear), (mặc dù ít nhạy cảm hơn so với xét nghiệm DNA HPV)...21

- Kết quả của VIA có ngay lập tức...21

- VIA cho phép các bác sĩ xác định tỷ lệ nhỏ các TT dương tính mà không phù hợp với điều trị bằng phương pháp áp lạnh. VIA do đó có thể được sử dụng như một xét nghiệm sàng lọc sơ cấp hoặc phân loại để có những xử lý tiếp theo của Pap hoặc xét nghiệm DNA HPV...21

- VIA sàng lọc bởi một chuyên gia kinh nghiệm chỉ cần 10 – 15 phút...21

- VIA là tương đối rẻ tiền khi sử dụng, ngoại trừ, một số thiết bị: dụng cụ, mỏ vịt, vật tư (đặc biệt là acid acetic cho VIA) là cần thiết...21 - Bởi vì phương pháp cho kết quả ngay lập tức, trong một số trường hợp phụ nữ có thể được kiểm tra và điều trị (với phương pháp áp lạnh

khám đầu tiên. Điều này giúp giảm thiệt hại cho điều trị, thuận tiện hơn và ít tốn kém hơn cho phụ nữ...22 - Đào tạo sử dụng phương pháp này chỉ mất 1 – 2 tuần. Hiện nay, VIA là kỹ thuật có thể ứng dụng tại nhiều quốc gia. Bởi vì, VIA có thể ứng dụng ngay vào hoạt động phát hiện và ngăn ngừa UTCTC. VIA có thể thay thế xét nghiệm DNA HPV như một công cụ sàng lọc chính và VIA rất hữu ích khi lựa chọn điều trị sau một thử nghiệm HPV DNA dương tính...22 1.5.1.2. Hạn chế của VIA...22 - Độ nhạy của VIA thấp hơn so với xét nghiệm HPV DNA...22 - Yêu cầu khám phụ khoa trước khi thực hiện VIA (không giống như lấy mẫu âm đạo của DNA HPV test)...22 - Yêu cầu đào tạo nhân viên y tế và giám sát liên tục (nhưng ít hơn nhiều so với kỹ thuật Pap smear)...22 - Cũng như Pap, đánh giá kết quả của VIA có nhiều chủ quan hơn HPV DNA. Kết quả có thể khác nhau khi khám ở các bác sĩ khác hoặc các ngày khác nhau...22 - Các bằng chứng chứng minh hiệu quả của VIA là tương đối mới. Một số chuyên gia y tế có thể chưa tin tưởng và có thể không chấp nhận VIA...22 1.5.2. Quan sát cổ tử cung sử dụng dung dịch Lugol (VILI)...22 Phương pháp VILI (Visual Inspection with Lugol’s Iodine) dựa trên nguyên lý bắt màu của glycogen có trong biểu mô vảy nguyên thủy và biểu mô dị sản vảy trưởng thành của CTC khi tiếp xúc với dung dịch lugol chứa iodine. Các biểu mô dị sản vảy mới hình thành, mô

đáng kể, chỉ có màu vàng nhạt của dung dịch lugol nằm trên biểu mô. Có thể thực hiện VILI riêng hoặc phối hợp ngay sau khi đã làm

test VIA ...22

- VILI được chỉ định cho tất cả các đối tượng thỏa mãn điều kiện:...23

+ Phụ nữ trong dộ tuổi hoạt động sinh dục, đã QHTD...23

+ Có thể quan sát được toàn bộ vùng chuyển tiếp...23

+ VILI (-): CTC bắt màu nâu gụ; lộ tuyến, polyp, nang naboth không bắt màu iod hoặc bắt màu nhạt và loang lổ...23

+ VILI (+): CTC có vùng không bắt màu iod hay vùng chỉ có màu vàng nhạt của lugol trên CTC...23

+ VILI (+), nghi ngờ UT: TT dạng sùi hoặc loét, không bắt màu iod, chảy máu khi tiếp xúc...23

1.5.3. Chẩn đoán tế bào học cổ tử cung – âm đạo...23

1.5.4. Soi cổ tử cung...26

1.5.5. Xét nghiệm DNA HPV...31

1.5.6. Sinh thiết cổ tử cung – mô bệnh học...33

1.6. ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG...35

1.6.1. Các phương pháp điều trị tổn thương cổ tử cung...35

1.6.2. Theo dõi sau điều trị...37

CHƯƠNG 2...38

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...38

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...38

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu...38

2.1.3. Thời gian nghiên cứu...38

2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu...38

2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ...39

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...39

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu...39

- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng: điều trị các TT lành tính, TT nghi ngờ, TTTUT tại khoa Phụ Sản – BVĐHYTB...39

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...39

2.2.2.1. Phương pháp chọn mẫu...39

Chọn mẫu nghiên cứu cho điều tra mô tả cắt ngang...39

- Lập danh sách toàn bộ các huyện của tỉnh Thái Bình, chọn ngẫu nhiên hai huyện là Vũ Thư và Kiến Xương...39

- Lập danh sách toàn bộ các xã của hai huyện đó, chọn ngẫu nhiên mỗi huyện 12 xã...39

- Tại mỗi xã lập danh sách toàn bộ phụ nữ từ 21 – 65 tuổi đã QHTD. Lấy tổng số là 8.000/24 ≈ 234 phụ nữ...39

- Áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống để chọn các đối tượng mời vào nghiên cứu. Phương pháp này được thực hiện như sau:...39

2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu...41

2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu...42

2.2.5. Phương tiện nghiên cứu...42

2.2.6. Các bước tiến hành...42

Phân loại...44

Biểu mô trơn láng, màu hồng, đồng dạng và không có hình ảnh đặc biệt, lộ

tuyến đơn thuần, polyp, viêm CTC, nang naboth...44

Hẹn tái khám để làm VIA sau 2 – 3 năm...44

VIA(+)...44

Các mảng màu trắng dày, nổi hẳn lên hoặc biểu mô trắng với acid acetic, nằm gần ranh giới biểu mô lát – trụ...44

Tuyến xã: chuyển tuyến huyện...44

Tuyến huyện trở lên: khẳng định tổn thương bằng test VIA, TBH, soi CTC, sinh thiết làm MBH. Điều trị bằng áp lạnh, laser, LEEP hoặc khoét chóp...44

VIA(+), nghi ngờ UT...44

TT dạng sùi hoặc loét, biểu mô trắng rất dày, chảy máu khi tiếp xúc...44

Chuyển tuyến có khả năng chẩn đoán và điều trị UT...44

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU...49

- Các số liệu được thu thập theo một biểu mẫu thống nhất. Làm sạch, phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0...49

- Phương pháp thống kê tính tỷ lệ phần trăm...49

- Kiểm định bằng χ2 test...49

- Dùng Student test để so sánh sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình.. .49

- Phương pháp tính nguy cơ tương đối – RR (Relative Risk) với khoảng tin cậy 95% CI (Confidence Interval)...49

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05...49

2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...49

Chương 3...51

3.1.2. Một số đặc điểm dịch tễ...51

3.1.3. Tiền sử sản phụ khoa...51

3.1.4. Kết quả soi khí hư...52

3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIA VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ...52

3.2.1. Phân bố kết quả xét nghiệm bất thường...52

3.2.2. Kết quả phiến đồ CTC - ÂĐ...53

3.2.3. Kết quả MBH...53

3.2.4. Các yếu tố liên quan đến kế quả sàng lọc VIA...55

3.3. HIỆU QUẢ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ...58

3.3.1. Đặc điểm đối tượng điều trị tổn thương can thiệp...58

3.3.2. Thời gian tiết dịch theo các phương pháp điều trị...59

3.3.3. Tiến triển và các mức độ kết quả điều trị của các phương pháp...60

3.3.4. Các biến chứng sau điều trị...62

3.3.5. Tỷ lệ phát hiện các tổn thương cổ tử cung ở lần sàng lọc tiếp theo ...62

Chương 4...63

DỰ KIẾN BÀN LUẬN...63

DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...64

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.4. Phân loại ung thư CTC theo UICC và FIGO [11]...20

Bảng 1.5. Liên hệ giữa các hệ thống phân loại tế bào học...24

Bảng 1.6. Phân loại các tổn thương soi CTC của Dương Thị Cương (1972). 30 Bảng 2.1. Phân loại, biểu hiện và xử trí VIA...43

Bảng 2.2. Các chỉ số đánh giá sau can thiệp (Trần Thị Phương Mai)...49

Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu...51

Bảng 3.2. Một số đặc điểm dịch tễ...51

Bảng 3.3. Tiền sử sản phụ khoa...51

Bảng 3.4. Kết quả soi khí hư...52

Bảng 3.5. Phân bố kết quả xét nghiệm bất thường theo nhóm tuổi...52

Bảng 3.6. Kết quả phiến đồ CTC - ÂĐ lần 1 (theo hệ Bethesda 2001)...53

Bảng 3.7. Kết quả MBH...53

Bảng 3.8. Phân bố tuổi trung bình theo TTTUT và UTCTC...53

Bảng 3.9. Liên quan giữa tuổi và kết quả VIA...55

Bảng 3.10. Liên quan giữa nghề nghiệp và kết quả VIA...55

Bảng 3.11. Liên quan giữa trình độ học vấn và kết quả VIA...55

Bảng 3.12. Liên quan giữa số lần sinh đẻ và kết quả VIA...56

Bảng 3.13. Liên quan giữa số lần nạo hút và kết quả VIA...56

Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử viêm nhiễm và kết quả VIA...57

Bảng 3.15. Liên quan giữa số bạn tình và kết quả VIA...58

Bảng 3.16. Liên quan giữa tuổi quan hệ tình dục và kết quả VIA...58

Bảng 3.17. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lần điều trị và phương pháp điều trị...58

Bảng 3.18. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo đường kính tổn thương và phương pháp điều trị...58

Nhận xét: 59

Bảng 3.20. Thời gian tiết dịch trung bình(ngày) sau điều trị theo các mức độ đường kính tổn thương...60 Nhận xét: 60

Bảng 3.21. Tỷ lệ tiến triển của bệnh theo các mức độ kết quả điều trị...60 Nhận xét: 60

Bảng 3.22. Tỷ lệ khỏi bệnh của các phương pháp điều trị ở các nhóm đường kính tổn thương khác nhau...61 Bảng 3.23. Tỷ lệ khỏi bệnh của các phương pháp điều trị theo thời gian...61 (*) chỉ tính trong tổng số người khỏi hoàn toàn ở lần khám cuối...61 Bảng 3.24. Thời gian khỏi bệnh trung bình (ngày) theo từng loại tổn thương (*)...62 Bảng 3.25. Tỷ lệ biến chứng sau điều trị...62 Nhận xét: 62

Bảng 3.26. Tỷ lệ phát hiện các tổn thương cổ tử cung ở hai lần theo dõi liên tiếp...62 Bảng 3.27. So sánh kết quả TBH lần 1 và kết quả TBH lần 2...62

Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo...10 Hình 1.2. Minh họa cấu trúc mô học và tế bào học của biểu mô vảy CTC ...11 Hình 1.3. Minh họa vùng chuyển tiếp: mũi tên chỉ vị trí biểu mô vẩy cổ ngoài chuyển tiếp biểu mô trụ đơn bao phủ ống CTC...11 Sơ đồ 1: Sự hình thành và tiến triển các tổn thương nghi ngờ ở CTC...18