Kết quả NC bảng 3.13 thấy t lệ suy gan sau mổ là 3,47 . Theo phân lo i của indo - Clavien thì suy gan sau mổ đƣợc xếp nhóm IVa; đây là C n ng, điều trị còn g p nhiều khó khăn do không có thuốc điều trị đ c hiệu, chủ yếu là điều trị triệu chứng h i sức tích cực theo hướng chống suy gan, t lệ tử vong còn cao. Vì vậy trong phẫu thuật c t gan đ c biệt là c t gan lớn đo thể tích gan còn l i nh m h n chế C này là rất cần thiết. Trong NC có 4 BN c t gan < 3 HPT nhƣng vẫn bị suy gan sau mổ. Nhƣ vậy, ngoài thể tích gan còn l i thì tế bào nhu mô gan phần còn l i không bị tổn thương ho c ít tổn thương có vai trò quan trọng trong duy trì các chức năng sống. Trong NC của chúng tôi các N suy gan sau mổ có đầy đủ các triệu chứng lâm sàng g m:
vàng da, dịch cổ trướng nhiều, rối lo n đông máu và hôn mê gan… như tổng kết của các tác giả khác ở trong nước và trên thế giới [12], [26], [90].
Trong NC này chúng tôi sử dụng bộ tiêu chuẩn “50 - 50” của elghiti, theo đú thỡ t lệ PT < 50 và bilirubin > 50àmol/L vào ngày thứ 5 sau mổ.
Tiêu chuẩn này đang đƣợc áp dụng thƣ ng quy t i bệnh viện Việt ức.
Trong phẫu thuật c t gan thì dự phòng suy gan sau mổ là một vấn đề rất quan trọng, đ c biệt là trong c t gan lớn. Nguy cơ suy gan sau mổ cần đƣợc xem x t trước khi thực hiện phẫu thuật và chống ch định c t gan đối với nh ng trƣ ng hợp có nguy cơ cao. Hiện nay, có thể định lƣợng CRP (C - reative protein) hàng ngày để phát hiện sớm nh ng trƣ ng hợp rối lo n chức năng gan,
khi CRP < 32 g/dL thì có nguy cơ xuất hiện suy gan sau mổ, ở nh ng N này n ng độ CRP ngày thứ 1 thƣ ng thấp hơn nh ng N khác [79], [116].
4.4.1.2. Tràn dịch màng phổi
Kết quả NC bảng 3.13 thấy t lệ tràn dịch màng phổi là 11,99% (38 BN), phương pháp điều trị chủ yếu là nội khoa; trong đó có 8 N phải chọc hút khoang màng phổi; 3 N được đ t dẫn lưu hút liên tục khoang màng phổi.
Kết quả phân tích đơn biến bảng 3.14; bảng 3.15 thấy có 4 yếu tố nguy cơ gây tràn dịch màng phổi là nam giới, albumin trong máu thấp < 35 g/L, c t gan 3 HPT ho c 4 HPT và th i gian phẫu thuật ≥ 300 phút.
Theo Văn Tần, h i cứu kết quả c t gan ung thƣ của 151 N giai đo n 2006 - 2010 thấy t lệ tràn dịch màng phổi là 1,32 [12]. NC của Lê Lộc thấy t lệ của C này là 1,53 [4]. Trong NC Nguyễn Quang Ngh a t lệ tràn dịch màng phổi là 18,6% và t lệ c t gan phải, c t phân th y sau chiếm 88,4%
[7]. NC của Lê Văn Thành t lệ c t gan bên phải khoảng 66,67 ; t lệ tràn dịch màng phổi là 13,7% [15].
Kết quả NC của Yang và cộng sự, thấy r ng t lệ C tràn dịch màng phổi là 18,4 , đây là C phổ biến và hay g p. Theo tác giả thì tràn dịch màng phổi ch đƣợc coi là C khi có ch định điều trị b ng chọc hút ho c cần thiết đ t dẫn lưu khoang màng phổi [136]. NC khác của Jarnagin và cộng sự thấy tràn dịch màng phổi là C hay g p và chiếm t lệ nhiều nhất 44,77 trong các C về phổi [75]. NC của okmak t lệ này là 21,8 [51]. Tổng kết của Benzoni và cộng sự [29] thấy trong phẫu thuật c t gan ung thƣ C phổ biến và rất hay g p là tràn dịch màng phổi chiếm khoảng 30%, có 3 nguyên nhân dẫn đến tràn dịch màng phổi.
Do trong quá trình giải phóng gan và phẫu tích, c t các dây ch ng làm tổn thương hệ thống b ch huyết t i khu vực này. So với c t gan trái thì c t gan phải làm tổn thương nhiều hơn do đó c t gan phải sẽ g p C này nhiều hơn.
Do th i gian kẹp m ch máu k o dài gây rối lo n chức năng gan sau mổ, tế bào gan bị ph nề, làm ảnh hưởng tới hệ b ch huyết dẫn đến tràn dịch màng phổi. Vì vậy, rút ng n th i gian kẹp m ch máu có thể giảm đƣợc BC này.
Sau mổ c t gan có thể xuất hiện dịch cổ trướng, khi dịch nhiều làm tăng áp lực trong ổ bụng, dịch này đƣợc thẩm thấu vào khoang màng phổi qua cơ hành đ bị tổn thương do quá trình phẫu thuật dẫn đến tràn dịch màng phổi.
Một kết quả NC khác của Nobili và cộng sự thấy nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi là do c p m ch máu trong mổ, tổn thương cơ hoành và khả năng tổng hợp protein của gan sau mổ k m là nh ng yếu tố tác động dẫn đến tràn dịch màng phổi; kết quả phân tích đơn biến thấy có nhiều yếu tố nguy cơ gây tràn dịch màng phổi nhƣ tuổi > 60; nam giới; điểm S là 3 ho c 4; c t gan lớn ≥ 3 HPT, bệnh phổi m n tính… [97].
So với các NC trên trong NC của chúng tôi t lệ tràn dịch màng phổi thấp hơn có thể do t lệ c t gan bên phải thấp hơn 24,9% (79/317 BN).
* Nguồn: BN Ngô Duy Kh 64t Mã hồ sơ: 27418 C22
* Nguồn: BN Giang Công K 37t Mã hồ sơ: 31315 C22 H n . . Min tràn d c màng p ổi
4.4.1.3. Chảy máu sau mổ
Kết quả NC bảng 3.13 thấy t lệ chảy máu sau mổ là 1,26 (4 N), trong đó khâu vết mổ 1 N; mổ l i 3 N. ối chiếu với kết quả phẫu thuật
thấy 2 N nguyên nhân máu chảy xuất phát từ k thuật khâu cầm máu cuống gan không tốt; 1 N máu chảy từ diện c t gan. Cả 3 N đều đƣợc mổ l i sớm trước 12h tính từ th i điểm phát hiện máu chảy.
Chảy máu trong ổ bụng là C n ng sau mổ c t gan, nguyên nhân có thể do chức năng gan k m làm giảm các yếu tố đông - cầm máu; do lỗi k thuật khâu cầm máu chƣa tốt ho c kết hợp cả hai nguyên nhân trên… Nhƣ vậy, trong NC của chúng tôi nguyên nhân máu chảy, th i điểm phẫu thuật giống nhƣ tổng kết của các tác giả khác. Kết quả NC Lê Lộc thấy t lệ chảy máu sau mổ 2,57 (32 N) trong đó có 17 N phải mổ l i; th i điểm mổ l i tốt nhất là trong 12h đầu, nh ng N chảy máu điều trị nội khoa không hiệu quả thì nên can thiệp sớm tìm nguyên nhân, tránh mất máu nhiều dẫn đến rối lo n đông máu và đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau mổ [4]. NC của Văn Tần và cộng sự, t lệ chảy máu cần phải mổ l i là 1,98% (3 BN); tử vong do nguyên nhân này là 2 N do mổ l i muộn, sốc mất máu có rối lo n đông máu. Theo tác giả thì mổ l i sớm nếu máu chảy ra dẫn lưu nhiều, h n chế truyền máu nhiều trong mổ vì truyền máu nhiều cũng có thể là nguyên nhân kết hợp làm cho tình tr ng chảy máu n ng nề hơn nhất là nh ng trƣ ng hợp có ch định c t gan lớn trên nền xơ gan [12], [14].
Trong NC của Poon và cộng sự thấy r ng ở nhóm N có chức năng gan k m, tuổi cao…, t lệ chảy máu sau mổ không cao hơn so với nhóm còn l i (2,2 so với 1,3 ), với p > 0,05 vì thế tác giả cho r ng lựa chọn N cẩn thận, ch định c t gan ph hợp có thể giảm đƣợc t lệ chảy máu sau mổ [106]. Một NC khác của Jarnagin (2002) thấy t lệ chảy máu sau mổ là 1 , tuy nhiên NC l i không cho biết t lệ chảy máu phải mổ l i và mổ l i khi nào [75].
4.4.1.4. Rò m t s u mổ
Rò mật là C hay g p trong phẫu thuật c t gan. Trong NC của chúng tôi bảng 3.13 thấy t lệ rò mật sau mổ 1,89 . So với các NC khác ở trong và ngoài nước thì t lệ này là khá thấp.
Kết quả NC của Văn Tần (2008) với 1134 N UTGNP, có 244 N đƣợc c t gan (21,53 ) thấy không có N nào có rò mật sau mổ; tuy nhiên, năm 2014 Văn Tần và các cộng sự l i công bố kết quả h i cứu từ 151 trƣ ng hợp c t gan ung thƣ thấy t lệ rò mật sau mổ là 1,32 [12], [14]. Lê Lộc (2010) không có N nào xuất hiện rò mật sau mổ. Nhƣ vậy, qua các NC trên chúng tôi nhận thấy t lệ rò mật t i các th i điểm công bố là khác nhau. Trên thực tế, sau khi lấy u xong diện c t gan phải đƣợc kiểm tra cẩn thận tránh để rò mật sau mổ. Nguyên nhân rò mật có thể do b sót các ống mật nh ở diện c t gan; m t khác rất khó để lo i trừ hoàn toàn nguy cơ rò mật do các nhánh đư ng mật nh ở HPT bị tổn thương có thể gây rò mật mà không cần thông thương với các nhánh mật chính. ể kiểm tra h n chế rò mật có hai phương pháp: bơm chất màu xanh vào ống mật chủ nếu thấy điểm nào t i diện c t thì khâu l i ho c d ng miếng g c s ch đ p lên diện c t gan, phương pháp này đơn giản, dễ làm và có hiệu quả.
Kết quả NC của Sadamori và cộng sự trên 359 N thấy t lệ rò mật sau mổ là 12,8 ; kiểm tra rò mật b ng cách đ p g c ƣớt lên bề m t diện c t gan, d ng keo sinh học phủ lên diện c t của gan để tránh rò mật sau mổ, th i gian phẫu thuật ≥ 300 phút là yếu tố nguy cơ độc lập gây rò mật sau mổ [76], [111], [112], [113]. Tổng kết của Yu và cộng sự thấy t lệ rò mật sau mổ vào khoảng 4,8 - 7,6% [138]. Theo Dell và cộng sự c t gan lớn ≥ 3HPT, th i gian phẫu thuật ≥ 180 phút là yếu tố nguy cơ gây rò mật sau mổ [47].
4.4.1.5. Dịch cổ trướng
Kết quả NC của chúng tôi bảng 3.13; bảng 3.16; bảng 3.17 thấy t lệ xuất hiện dịch cổ trướng sau phẫu thuật c t gan ung thư là 8,52 ; kết quả phân tích đơn biến thấy ch có 2 yếu tố số lượng tiểu cầu trước mổ < 100 G/L và gan xơ là yếu tố nguy cơ dịch cổ trướng sau phẫu thuật c t gan ung thư.
Cơ chế gây xuất hiện dịch cổ trướng sau c t gan ung thư vẫn chưa được biết rõ ràng. Các NC trước đây cho r ng gan xơ và tăng áp TMC đ kích thích
hệ thần kinh làm gi natri t i thận và tăng tái hấp thu nước làm xuất hiện dịch cổ trướng; kết quả NC của Ishizawa và cộng sự thấy t lệ xuất hiện dịch cổ trướng sau c t gan ung thư là 15 ; phân tích các yếu tố nguy cơ thấy mất máu nhiều trong mổ > 1000 mL, số lượng tiểu cầu trước mổ < 100 G/L là các yếu tố nguy cơ độc lập làm xuất hiện dịch cổ trướng sau c t gan ung thư [73].
Tuy nhiên, NC của một số tác giả thấy suy giảm chức năng gan sau phẫu thuật vẫn được coi là yếu tố quan trọng gây dịch cổ trướng; c t gan trên nền gan xơ, tăng áp lực TMC sau phẫu thuật đ làm cho chức năng gan tiếp tục giảm thêm và áp lực TMC vẫn tiếp tục tăng lên so với trước khi mổ dẫn đến sự xuất hiện của dịch cổ trướng; một nguyên nhân khác n a có thể làm phát triển dịch cổ trướng sau c t gan là hệ thống b ch huyết của gan bị tổn thương và hiện tƣợng tăng áp lực ngay t i hệ thống b ch huyết trong gan làm cho dịch cổ trướng xuất tiết ngay t i diện c t của gan [34]. Kết quả NC của Chen và cộng sự qua 651 N đƣợc c t gan ung thƣ thấy t lệ xuất hiện dịch cổ trướng là 25,5 (166 BN); trong đó 97 N (14,9 ) d ng thuốc lợi tiểu dưới 6 tháng và 24 N (3,69 ) d ng lợi tiểu trên 6 tháng và 45 N không đáp ứng với thuốc lợi tiểu; th i gian sống thêm của 45 N trung bình 14,7 tháng; theo các tác giả có 5 yếu tố làm phát triển dịch cổ trướng là gan xơ, ICGR15 > 10%, tăng áp lực TMC, c t gan lớn ≥ 3 HPT và albumin ≤ 35 g/L; trong các yếu tố làm xuất hiện dịch cổ trướng thì lượng albumin trong máu trước mổ thấp và ICGR15 cao chứng t gan đ bị tổn thương ho c gan xơ [34]. Kết quả NC của Yang và cộng sự thấy t lệ xuất hiện dịch cổ trướng sau phẫu thuật c t gan ung thƣ là 14,1 ; trong NC này t lệ BN có gan xơ kèm theo là 100% trong đó chủ yếu là gan xơ độ F4 (234/305 BN), tăng áp TMC [136].
Kết quả NC của Văn Tần và cộng sự thấy t lệ dịch cổ trướng sau c t gan ung thư là 5,3 (8/151 N), hầu hết các N có dịch cổ trướng gan đều xơ ở giai đo n Child [12 . NC của Nguyễn Cƣ ng Thịnh qua 75 trƣ ng hợp
được c t gan ung thư thấy t lệ dịch cổ trướng sau mổ là 3,9 ; trong NC này chức năng trước mổ 100 N được xếp ở giai đo n Child [16].
Trong NC của chúng tôi t lệ xuất hiện C này thấp hơn so với một số tác giả trên thế giới nhưng l i cao hơn một số tác trong nước. iều này có thể được giải thích là so với các tác giả ngoài nước thì NC của chúng tôi có t lệ xơ gan thấp hơn, gan xơ ở mức độ khác nhau; chức năng gan chủ yếu ở giai đo n Child ; nhưng so với các tác giả trong nước thì t lệ N có chức năng gan ở giai đo n Child cao hơn. Gan xơ và tiểu cầu giảm là hai yếu tố làm xuất hiện C này và hiện tƣợng tiểu cầu giảm chính là sự phản ánh các mức độ xơ gan do tình tr ng bệnh đ có một th i gian tiến triển tương đối dài, gan xơ ở mức độ n ng; với nh ng N gan xơ mức độ nhẹ, giai đo n đầu thì chức năng gan cơ bản bình thƣ ng x t nghiệm tiểu cầu, albumin ít có sự biến đổi.