• Vai trũ của Neuronavigation
Sự ra đời của thiết bị dẫn đường Neuronaavigtion là một bước phỏt triển mạnh của khoa học trong ngành phẫu thuật thần kinh. Với việc kết nối hỡnh ảnh thực của bệnh nhõn với hỡnh ảnh trờn màn hỡnh đó được dựng 3 chiều bằng MRI hay MSCT việc xỏc định vị trớ u cũng như cỏc điểm quan trọng của phẫu thuật trở nờn dễ dàng và chớnh xỏc( sai số <2mm). Trong phẫu thuật nội soi u tuyến yờn chỳng tụi sử dụng hỡnh ảnh chụp CT 64 dóy dựng hỡnh 3 chiều xương nền sọ sọ trước cho 32 bệnh nhõn để nhận định đặc điểm xương xoang bướm, hố yờn giỳp cho việc mở lối vào u tuyến yờn được thuận lợi, trong quỏ trỡnh mổ nếu cú nghi ngờ vị trớ của cỏc thành phần khỏc khú nhận biờt cú thể dựa vào navigation để xỏc định
• Lối vào đường mũi:
Sử dụng phương phỏp nội soi qua đường mũi xoang bướm là con đường tự nhiờn ớt phỏ hủy tổ chức, khụng để lại sẹo và cho ỏnh sang quan sỏt tốt nhất. Việc đi qua một hay 2 lỗ mũi tựy thuộc vào độ rộng của mỗi khoang mũi. Tuy nhiờn nếu đi qua 2 mũi phẫu thuật viờn cú thể sử dụng được nhiều dụng cụ phẫu thuật một lỳc dễ dàng hơn vớ dụ một lỳc cú thể đưa vào camera, đốt điờn 1 bờn và bờn kia là ống hỳt. Chỳng tụi ỏp dụng đường vào 2 mũi cho phần lớn bệnh nhõn (28 bệnh nhõn) và nhận thấy thao tỏc trong mổ được dễ dàng hơn.
Để mở vào xoang bướm PTV Tai Mũi Họng cần xỏc định lỗ thụng xoang bướm bằng cỏch vộn cuốn mũi giữa sang một bờn để tỡm đến ngỏch mũi trờn. Đa phần cỏc trường hợp cỏc cuốn mũi bỡnh thường nhưng cũng cú cỏc trường hợp dày cỏc cuốn mũi làm hẹp đường vào PTV cần cắt cuốn mũi giưa mới cú thể tỡm đến ngỏch mũi trờn. Nằm phớa sau ngỏch mũi trờn chớnh là lỗ thụng xoang bướm. Lỗ thụng xoang bướm hỡnh trỏm thường mở sẵn nờn dễ nhận biết, cũn nhũng trường hợp lỗ thụng khộp kớn cú thể do phự nề thỡ sau khi cắt bỏ phần niờm mạc vỏch ngăn mũi sỏt xoang bướm mới cú thể thấy lỗ thụng xoang bướm. Tiếp theo là mở thành trước xoang bướm từ lỗ thụng xoang bướm, sử dụng kỡm gặm xương và khoan mài lấy bỏ xương thành trước xoang bướm và vỏch ngăn xoang bướm để sang bờn đối diện. Làm tương tự cho bờn mũi cũn lại để mở rộng thành trước xoang bướm. Giới hạn mở rộng cần được xỏc định trờn Naigation để trỏnh ĐM cảnh trong và dõy TK thị giỏc. Phần thành dưới xoang bướm thường được mở sỏt đến vũm họng để trỏnh tụ dịch xoang bướm sau mổ.
• Mỏ sàn hố yờn:
Sàn hố yờn chớnh là trần xoang bướm. Nhiều trường hợp sàn hố yờn là một màng xương rất mỏng thõm chớ bị thủng do u xõm lấn xuống nờn việc xỏc định và mở vào hố yờn khỏ đơn giản.Trường hợp sàn hố yờn dày PTV xỏc định vị trớ vào hố yờn bằng Navigation và mở vào bằng khoan mài mũi kim cương rất an toàn thay bằng việc đục xương như trước. Lỗ mở vào hố yờn đường kớnh khoảng 0,8-1cm là đủ để đưa camera hay curret vũng lấy u.
• Lấy u:
Phẫu thuật viờn Thần kinh mở màng cứng bằng dao điện hoặ dao nội soi bắt đầu từ trung tõm sàn hố yờn, lỳc này thường tổ chức u sẽ đựn xuống tự nhiờn theo ỏp lực. PTV cú thể dung ống hỳt đốt điện vừa hỳt vừa cầm mỏu, mở rộng dần màng cứng sàn hố yờn, việc lấy u khỏ thuận lợi và khụng chảy
mỏu. Sau đú tiếp tục lấy u bằng curret vũng cỏc ngỏch của hố yờn cho đến hết. Khi lấy hết u thường sẽ nhỡn rừ được hoành yờn, qua đú co thể thấy được ấn giao thoa thị giỏc được đẩy xuống tự do. Việc lấy u cần hết sức thận trọng vỡ cú thể làm rỏch màng cỳng gõy nờn chảy DNT hay lấy u sang bờn qua nhiều cú thể tổn thương xoang hang gõy chảy mỏu.
4.3.3. Kết quả phẫu thuật
• Tớnh chất u và khả năng lấy u:
Quan sỏt trong mổ tớnh chất u tuyến yờn chỳng tụi thấy: Cú đến 78,4% trường hợp u mềm mủn màu xỏm dễ hỳt, 13,5% u xơ dai, 16,2% cú hoại tử dịch trong u, và 11% cú chảy mỏu trong u. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Thanh Xuõn(2007) có 82,6% u dễ lấy, 16,3% u xơ dai dễ lấy, 1,1% không lấyđợc u.
Khả năng lấy u phụ thuộc vào tớnh chất u và kinh nghiờm phẫu thuõt viờn. Nhiều nhà nghiờn cứu cho rằng u tăng tiết dễ lấy hơn u khụng tăng tiết. Với ỏnh sỏng tốt, camera nhiều gúc độ PTV cú thể quan sỏt được nhiều phớa khối u từ đú cú thể lấy u bằng ống hỳt và curret vũng đến hết ranh giới.
Thường khi lấy u mỗi lỳc tổ chức u lại tự đẩy ra dần phớa lỗ sàn hố yờn do được giảm ỏp lực, những trường hợp u lớn khụng tự đẩy xuống được cỏc PTV cú thể làm tăng ALNS bằng đố 2 bờn tĩnh mạch cảnh khiến u tụt xuống. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thống kờ được khả năng lấy hết u là 64,3%, phần lớn là 26,2%, ớt là 7,1% và khụng lấy được cú 1 ca
Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bỡnh là 2h30 phỳt. Ngắn nhất là 2h và dài nhất là 5h. Ca mổ dài nhất là trường hợp khối u khổng lồ xõm lấn nhiều 2 bờn xoang hang, u xơ dai, chảy mỏu, việc lấy u là rất khú khăn. Trong quỏ trỡnh mổ PTV tai mũi họng là người mở đường vào xoang bướm. Để cú đường vào rộng rói cũng mất khỏ nhiều thời gian. Tuy nhiờn với việc nắm chắc giải phẫu mũi xoang và sự hỗ trợ của thiết bị định vị đó tiết kiệm nhiều thời gian cho phẫu thuật.
• Biến chứng trong và sau mổ
Trong mổ biến chứng chớnh hay gặp là dũ dịch nóo tủy gặp 6/42 trường hợp. Đõy là biến chứng thường xảy ra ở giai đoạn cuối cuộc mổ khi u đó được lấy phần lớn, do rỏch màng cứng khi u dớnh chặt vào màng cứng. Sự cố này sẽ được khắc phục ngay bằng việc chỏm mỡ, spongel, sau mổ cho cỏc thuốc giảm tiết dịch nóo tủy (Diamox). Biến chứng chảy mỏu nhiều ớt gặp, trung bỡnh lương mất mỏu khoảng 50ml, Cú 2 ca chảy mỏu nhiều khoảng 150ml, 1ca do u xơ dai nhiều mạch, 1 ca lấy u trong xoang hang. Nghiờn cứu của Hofstetter và cộng sự thụng bỏo lượng mất mỏu trong mổ nội soi là 130ml. Như vậy với phương phỏp nội soi bệnh nhõn sẽ rất ớt mất mỏu. Khỏc với phương phỏp mổ vi phẫu hay mở nắp sọ lượng mất mỏu sẽ nhiều hơn.
Sau mổ hầu hết bệnh nhõn ổn định về lõm sàng cú 2 bệnh nhõn (24),(41) chảy mỏu phải mổ lại, một bệnh nhõn u xõm lấn xoang hang, 1 bệnh nhõn chảy mỏu lại do rỳt mesh mũi. Cỏc bệnh nhõn này sau cầm mỏu ổn định. Cú 1 bệnh nhõn cú viờm mũi xoang ở ngày thứ 4 sau mổ. So sỏnh với một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong nước và nươc ngoài, chỳng tụi cú tỷ lệ chảy mỏu sau mổ cao hơn. Tuy nhiờn vỡ số lượng bệnh nhõn cũn chưa nhiều nờn chưa đủ để đỏnh giỏ đỳng mức biến chứng này.
Bảng 30. Tỷ lệ biến chứng của một số tỏc giả
Tác giả bệnhSố nhân Dò DNT (%) Chảy máu (%) Giảm thị lực (%) Đái nhạt (%) Viêm màng não (%) Liệt TK vận nhãn Chết (%) Guoit, Derome (1976) 613 0,5 1,3 1,3 1,4 Hardy, Mohr (1981) 355 0,8 1,2 0,6 Laws (1982) 810 1,5 0,9 0,5 0,6 0,4 0,5 Pietro Mortini (2005) 1140 0,3 0,4 1,0 0,1 0,3 0,3 Fred G.Barker(2003) 5497 1,4 2,3 1,1 1,2 0,9 Lý Ngọc Liên(2002) 83 1,2 2,4 2,4 4,8 0 1,2 0
Nguyễn Thanh Xuõn 86 4,6 3,5 2,3 2,3 0 0 1,2
• Kết quả cải thiện triệu chứng
- Kết quả ngay sau mổ( 7 ngày đầu)
Theo dừi trong những ngày nặm viện sau mổ hầu hết bệnh nhõn cú cải thiờn triệu chứng lõm sàng . Đau đầu cải thiện ở 89,7% bệnh nhõn. Triệu chứng này cú ý nghĩa ở những ngày cuối thời gian nằm viện khi bệnh nhõn khụng cũn dung thuốc giảm đau. Điều này thể hiện việc lấy phần lớn khối u làm rừ rệt triệu chứng chốn ộp của u vào tổ chức xung quang đặc biệt là màng nóo nơi rất nhạy cảm đau.
Cải thiện thị lực cú tỷ lệ cao 82,4%. Vỡ số lượng bệnh nhõn khỏm lại thị lực rất ớt nờn trong những ngày đầu nờn việc đỏnh giỏ chỉ là chủ quan hỏi bệnh so sỏnh trước và sau mổ. Nghiên cứu của Pietro Mortini(2004) trên 762 bệnh nhân, có 40,5% bệnh nhân thị lực trở về bình thờng và cải thiện 51,2 % trong số 289/762 bệnh nhân giảm thị lực trớc mổ, 7,3% số bệnh nhân không thay đổi, 1 % số bệnh nhân thị lực giảm hơn trớc mổ. Theo Shone GR(1991) , trong số những bệnh nhân giảm thị lực có 33% trở lại bình thờng, 46% cải thiện, 17% không thay đổi, 4% thị lực giảm hơn tr ớc mổ. Nghiên cứu của Peter McL. Black(1988) 79% bệnh nhân cải thiện về thị lực, 21% không thay đổi, không có bệnh nhân tồi đi.
-Kết quả sau mổ 1-3 thỏng đầu
Hầu hết bệnh nhõn khỏm lại trong vũng 3 thỏng đầu kết quả về lõm sàng được đỏnh giỏ tốt. 100% bệnh nhõn giảm đau đầu mà khụng phải dựng thuốc giảm đau. Thị lực cải thiện rừ 82,4%. Bệnh nhõn vụ kinh hay tăng tiết sữa đó cú kinh trở lại (50%) hay giảm tiết sữa(70%). Cỏc triệu chứng đau đầu, nhỡn mờ cải thiện rừ rệt trong những thỏng đầu. Theo Mary Lee Vance thị lực cải thiện đỏng kể sau 10 tuần lấy bỏ u hoàn toàn. Theo Nakan và cộng sự cải thiện thị lực trong 91% khi phẫu thuật nội soi và 60% ở phẫu thuạt mở nắp sọ. Cú 4/ 8 bệnh nhõn cú kinh trở lại trong đú cú 1 bệnh nhõn nữ 40 tuổi mất kinh 15 năm cú kinh ngay trong thỏng đầu tiờn sau mổ.
CHT trước mổ CHT sau 45 ngày
Hỡnh 19: Bệnh nhõn Thõn Thi H. nữ 44 tuổi. Chẩn đoỏn Prolactinoma, vụ kinh 15 năm. Cú hành kinh lại sau 1 thỏng phẫu thuật.
• Đánh giá kết quả chung v àtheo từng nhúm kớch thước u
Chỳng tụi đỏnh giỏ chung kết quả phẫu thuật dựa vào cải thiện lõm sàng, kớch thước u sau mổ và nội tiết.
Kết quả tốt 76,2%, trung bình 19%, kém 4,8%
U có kích thớc càng nhỏ thì kết quả càng tốt (bảng 3.33). U nhỏ (microadenom) có tỷ lệ tốt sau mổ (90%), không có bệnh nhân kết quả kém. U có kích thớc 10 - 39 mm có kết quả tốt đạt (74,1%), kém (7,4%). U khổng lồ (≥40 mm) có tỷ lệ tốt là thấp nhất (60%), khụng cú kết quả kém. Kết quả này của chúng tôi cũng tơng đơng với các tác giả P.Mortini, Black PM, B.Guidetti và nhiều tác giả khác [23], [25], [28], [50], [54].
Chúng tôi thấy những bệnh nhân đợc mổ ở giai đoạn sớm kết quả cải thiện rất tốt. Biến chứng sau mổ, tỷ lệ tái phát, thời gian tái phát liên quan đến phơng pháp, cách thức lấy u cũng nh kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Đối với u lớn nếu lấy tơng đối triệt để dễ gây rò dịch não tủy do rách hoành yên, lấy sang hai bên nhiều dễ gây tổn thơng xoang hang và động mạch cảnh gây chảy máu, liệt nửa ngời, tử vong cao. Nếu chỉ lấy trong lòng u sẽ ít bị biến chứng nhng u tái phát nhanh. Vì vậy đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm lấy u và phải biết khi nào dừng lại. Tuy nhiên, với những bệnh nhân mổ lại, nhất là những trờng hợp đã đợc đặt surgicel vào ổ mổ, khi mổ lại rất xơ và khó lấy u nên dễ gặp biến chứng ở những bệnh nhân này nếu phẫu thuật viên cố gắng lấy u.
Trong 38 mẫu giải phẫu bệnh thu thập được phần lớn là u tế bào kỵ mầu chiếm 52,6%. Cũn lại là u tế bào ưa acid và u hỗn hợp đều chiếm 23,7%. U tế bào ưa bazơ chiếm tỷ lệ thấp 10,5%. Vỡ tế bào ưa acid cú 2 loại tiết PRL và GH. Tế bào ưa bazơ cú 3 loại tiết TSH; ACTH; LH và FSH nờn để xỏc định chớnh xỏc loại u tế bào nào cần phải làm thờm húa mụ miễn dịch chẩn đoỏn. Đõy là phương phỏp hiện đại, dựa trờn phản ứng khỏng nguyờn khỏng thể, kết hợp với húa chất để làm nổi bật khỏng nguyờn gõy bệnh, giỳp chẩn đoỏn phõn biệt cỏc loại u tuyến yờn và với cỏc u vựng hố yờn khỏc.
Hỡnh ảnh minh họa
Trước mổ sau mổ
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 42 bệnh nhõn u tuyến yờn được phẫu thuật bằng phẫu thuật nội soi qua xoang bướm tại bệnh viờn Đại học Y Hà Nội thời gian từ thỏng 8/2010 đến thỏng 8/2013, chỳng tụi rỳt ra những kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 1.1. Đặc điểm lâm sàng
- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 68 tuổi, tuổi trung bình 44 tuổi. Trong đú nhúm tuổi trờn 50 chiếm tỷ lệ cao 47,6%. Tỷ lệ nam và nữ l 1:1,47.à
- Triệu chứng lâm sàng thờng gặp nhất là đau đầu 92,8%, giảm thị lực 80,1%, tiết sữa 26,2%, Vụ sinh, vụ kinh 29,0%.
1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
- Xột nghiệm nội tiết tuyến yên: u không tăng tiết (59,3%), u tăng tiết prolactin (30,1%), u tăng tiết GH (4,8%), u tăng tiết ACTH (2,4%).
- Chụp CLVT: Tỷ lệ chụp phim cắt lớp vi tớnh đa dóy dựng hỡnh xoang bướm, hố yờn là 32 trường hợp, chiếm 76,2% tổng số ca mổ. Trong số đú tỷ lệ xuất hiện hiện tượng và hố yờn gión rộng là 68,7%, ăn mũn sàn hố yờn là 46,9%, phỏ hủy mỏm yờn là 68,7% hay tỷ lệ hiện tượng xoang bướm hẹp là 43,7%, cú 15,6% trường hợp cú > 1 vỏch ngăn xoang bướm và 89,7% vỏch ngăn lệch trỏi hoặc phải.
- Chụp CHT: Trong nghiên cứu của chúng tôi, u có kích thớc nhỏ hơn 10mm( 23,8%), u từ 10 - 40 mm( 64,3%), u lớn hơn 40 mm(11,9%). U lớn trên 40 mm đợc coi là u không lồ chiếm tỷ lệ cao. Trên chuỗi T1, chúng tôi gặp u giảm tớn hiệu l 40,5%à , u đồng tín hiệu gặp (38,1%) v àtớn hiệu hỗn hợp là 14,3%. Trong khi đó, trên chuỗi T2, chúng tôi gặp tín hiệu hỗn hợp (28,6%) và tín hiệu cao chiếm (64,3%).
2. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi qua xoang bướm.
- Trong 42 trường hợp phẫu thuật u tuyến yờn bằng nội soi cú: - 30/42 ca cú sư dụng Navigation(chiếm 71,4%)
- Nội soi qua 2 mũi 28/42 ca chiếm 66,7%
- Thời gian phẫu thuật trung bỡnh khoảng 2h30 phỳt
- Biến chứng chớnh trong mổ là chảy mỏu nhiều (khoảng 150ml) cú 2 ca. Chảy dịch nóo tủy cú 6 ca được chỏm mỡ bụng sau mổ khụng chảy dịch. Cú 2 bệnh nhõn chảy mỏu sau mổ phải mổ lại cầm mỏu chiếm 4,8%. Chỉ cú 1 trường hợp bị viờm mũi xoang sau mổ.
- Do phẫu thuật ớt gõy chảy mỏu, ớt phỏ hủy tổ chức nờn hầu như sau 3 ngày đầu bệnh nhõn đó cú thể trạng tốt, đi lại được. 89,7% bệnh nhõn cải thiện triệu chứng đau đầu và 82,4% bệnh nhõn cải thiện về thị lực.
- Sau 1-3 thỏng khỏm lại(39/42bn), tất cả bệnh nhõn cú giảm triệu chứng đau đầu, 82,4% bệnh nhõn cải thiện về thị lực. Cú 4/8 bệnh nhõn cú hành kinh trở lại sau 1 thời gian dài vụ kinh.
- Chụp lại MRI trong 3 thỏng đầu cú 89,8% hết u hoăc kớch thước u nhỏ hơn đỏng kể.
- Xột nghiệm lại nội tiết hầu hết bệnh nhõn khụng cú bất thường, cỏc ca u tăng tiết cú cải thiện rừ về nội tiết
- Đỏnh giỏ chung về phẫu thuật: Kết quả tốt 76,2%, trung bình 19%, kém 4,8%
- U có kích thớc càng nhỏ thì kết quả phẫu thuật càng tốt. U nhỏ (microadenom) có tỷ lệ tốt sau mổ (90%), không có bệnh nhân kết quả kém. U có kích thớc 10 - 39 mm có kết quả tốt đạt (74,1%), kém (7,4%). U khổng lồ (≥40 mm) có tỷ lệ tốt là thấp nhất (60%), khụng cú kết quả kém .
- Thời gian nằm viện trung bỡnh là 5 ngày
- Trong 38 mẫu giải phẫu bệnh thu thập được phần lớn là u tế bào kỵ mầu chiếm 52,6%. Cũn lại là u tế bào ưa acid và u hỗn hợp đều chiếm 23,7%.