• - Cơ chế khác nhau có tác dụng cộng hưởng, hoặc ít nhất không ảnh hưởng lên tác dụng của nhau.
• - Không được ảnh hưởng xấu lên yếu tố nguy cơ khác, cũng như cơ quan đích mà nên có tác dụng có lợi.
• - Phối hợp tăng dần từng thuốc.
Xu hướng thay đổi phối hợp thuốc trong ủieàu trũ THA
changes
CCB ARB Diuretics
Beta Blocker
Alpha Blocker
ACE inhibitor
CCB ARB Thiazide
diuretics
Beta Blocker
Alpha Blocker
ACE inhibitor
2003 ESH-ESC 2007 ESH-ESC
Lợi tiểu thường được phối hợp ngay từ
30
Xu hướng thay đổi phối hợp thuốc trong ủieàu trũ THA 2013
ESH 2013K sử dụng
Chiến lược phối hợp 3 thuốc:
- Phối hợp thuốc hạ áp điều trị đúng và hợp lý ngay nếu có chỉ định .
- Phối hợp 3 trong 5 thuốc hạ áp hàng đầu với cơ chế khác nhau.
- Căn cứ : trị số HA, bệnh và yếu tố nguy cơ đi kèm...
Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007; p:
498-512
Calhoun.DA et al: Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart
Áp dụng thực hành: so sánh đơn và đa trị liệu
Bất cứ khi nào có thể, nên ưu tiên dùng viên 32
thuốc phối hợp liều cố định, vì việc đơn giản hóa điều trị có ưu điểm là tăng tuân trị.
Nếu HA không đạt mục tiêu
Nếu HA không đạt mục tiêu
Tóm tắt chỉ dẫn ĐT THA
34
Anmant.EM & Sabatine.MS:
Cardiovascular
Therapeutics. A Companion to Braunwald’s Heart
Disease. 4th 2013: 475.
- Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc:
xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch,
chẹn alpha, kháng alpha trung ương…) - Lưu ý tìm nguyên nhân kháng trị
Lửu yự:
Phối hợp Nifedipine XL: hiệu quả cao giảm huyết áp
Xem xét thay đổi giờ uống thuốc. Nếu dạng non-dipper, uống thuốc vào tối trước ngủ hoặc sau ăn tối.
- Cơ thể tăng Hydrochlorothiazide từ 12,5 mg/ngày lên 50 mg/ngày (THA kháng trị thường có quá tải thể tích)
Furosemide: cần ít nhất 2 lần/ngày
36
- Nếu kiểm soát được HA sẽ giảm dần đến
ngưng các thuốc (chế độ step-down) # 2 tháng 1 năm/lần để xác định chế độ điều trị tối
thiểu mà vẫn duy trì được HA bình thường.
Lửu yự: Step-Down Therapy
- Decreasing the number and/or dosage of antihypertensive drugs may be considered after BP has been effectively
controlled for at least 1 year. If attempted, this should be done in a deliberate, slow, and progressive manner. Continued
clinical surveillance is necessary with this step-down therapy approach, because BP can rise again to hypertensive levels, sometimes months or years after medication is discontinued;
this occurs frequently when previously successful lifestyle modifications are not sustained
Harrison”s principles of Internal Medicine. 16th 2005; p: 1478.
Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 4th 2013: 486.
THA thứ phát
• - BN < 30 tuoồi hay >50 tuoồi.
• - Đã dùng 3 thuốc hạ áp nhưng vẫn không kiểm soát được HA .
• - BN đang được kiểm soát HA tốt, đột ngột tăng HA cao trở lại.
• - HATTh ở chân lớn hơn ở tay > 20 mmHg.
• - Bằng chứng của dấu hiệu Cushing.
• - Giảm K+ máu mà không dùng lợi tiểu.
• - Tăng creatinine máu, âm thổi ở thận, hay phân tích nước tiểu có bất thường.
Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 37
THA thứ phát
• - Sử dụng chỉ dẫn ABCDE:
+ A: . Chính xác: đầu tiên phải đánh giá độ chính xác của đo HA. Kiểm tra lại HA và cách đo cuûa nhaân vieân mình.
. Apnea (hội chứng ngưng thở khi ngủ) : cần kiểm tra xem BN có hội chứng này hay không.
+ B: Bruits (THA do mạch máu thận). Khoảng 60%
bệnh mạch máu thận là do xơ vữa động mạch (XVĐM) thận. Khoảng ẵ BN THA do mạch mỏu
thận sẽ có âm thổi ở bụng khi khám. Cần làm MRI hay CT angiography để xác định chẩn đoán.
Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit Pathways in Cardiol 38
2007; 6: 150 – 160.
THA thứ phát
+ C: Coarctation of the aorta (heùp eo ẹMC)
+ D: . Drugs (thuoác): nhieàu thuoác gaây THA (NSAID, corticoid, ức chế miễn dịch…).
. Diet: chế độ ăn quá nhiều muối, quá nhiều năng lượng, gầy, mập phì đều có thể gây THA và làm kiểm soát HA
khó khăn.
+ E: Endocrine disorder: rối loạn nội tiết (u tủy thượng thận, cường Aldosterone, hội chứng Cushing). Nếu nghi ngờ, cần hội chẩn ngay với BS nội tiết.
39
40
THA thứ phát
Tìm nguyên nhân dựa theo ABCDE:
A) Accuracy (chính xác), Apnea (H/c ngưng thở khi nguû)
B) Bruits (aõm thoồi), Bad kidneys (THA do beọnh mạch máu thận)
C) Coarctation of aorta (heùp eo ẹMC)
D) Drugs (ETOH, NSAIDs, ức chế COX-2, thuốc ngừa thai uống,
ức chế miễn dịch) Diet (aên uoáng)
E) Endocrine Disorders (RL nội tiết) Bệnh lý mạch
máu thận
MRA hoặc CT mạch máu thận
Nguyên nhân nội tiết
U tủy thượng thận
-
Metanephrine/N T 24h >
1.2mg/ngày
-CT hay MRI hay MIBG tuyeán thượng thận
Cường
Aldosterone thứ phát
-K < 3.5 meq
-Aldo /renin máu (ko dùng lợi tiểu) > 20 và aldo máu >
15mg/l
MRA hay CT thận
H/c Cushing -Thử NT Neáu
Cortisol/NT 24h
> 50mcg
Ức chế
dexamethasone lieàu cao
Hội chẩn với BS chuyên về THA do nguyên nhân nội tiết
Bệnh nhân nữ, 1947, THA chủ yếu ban đêm (đang điều trị Lisinopril, Hyperium, Concor, Amlor). PSG trước điều trị
Bệnh nhân nữ, 1947, THA chủ yếu vào ban đêm (đang điều trị Lisinopril, Hyperium, Concor, Amlor). PSG sau điều trị
Holter huyết áp trước điều trị:
Holter huyết áp sau 2 tuần điều trị giảm bớt 1 thuốc HA amlor và còn tiếp tục theo dõi chỉnh liều thuốc HA
• Bn nữ 27 tuổi
• THA 2 năm, ĐT liên tục. Có 3 cơn THA kèm yếu chi
• Nhập viện vì THA urgent
• K: 1,7-2,2
• MRI: u tuyến thượng thận trái (adenoma) 2-1,8 cm
Là tổng hợp của sóng áp lực đi tới ( màu đỏ liền) và sóng phản hồi ( màu đỏ chấm ):
đường màu xanh
HA trung tâm là gì?
Nghiên cứu CAFE (Conduit Artery Function
Evaluation): ÁP LỰC TÂM THU MẠCH QUAY VÀ ÁP LỰC ĐMC TRUNG TÂM