3. Chăm sóc sau phẫu thuật
4.2 Viêm mủ màng phổi (VMMP)
Là sự tràn mủ trong khoang màng phổi.
4.2.1 Triệu chứng
• VMMP cấp tính:
+ Đau ngực, khó thở, ho khan…
+ Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: sốt cao, đau đầu, mất ngủ, kém ăn, uống, gầy sút, bạch cầu tăng….
+ Hội chứng 3 giảm do tràn dịch màng phổi.
+ X – quang có hình ảnh tràn dịch màng phổi.
+ Chọc hút màng phổi cho chẩn đoán xác định và lấy mủ làm kháng sinh đồ.
• VMMP bán cấp và mãn tính: thường trên 2 tháng nếu không được điều trị đúng đắn và tích cực.
+ Đau ngực, khó thở, ho có đờm hoặc có mủ hôi nếu có dò phế quản.
+ Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc tuy không có rầm rộ nhưng bệnh nhân thường suy kiệt nặng, bạch cầu tăng cao, hồng cầu, huyết sắc tố giảm.
+ Hội chứng 3 giảm chủ yếu do dày dính, có kéo màng phổi.
+ X – quang : thường thấy có khoang cặn vùng dưới và sau của khoang màng phổi.
4.2.2 Biến chứng
• Tại chỗ:
+ Vỡ ra thành ngực: thường ở đường nách sau vì là nơi thành ngực mỏng và là nơi bệnh nhân nằm lên
+ Rò phế quản: do mủ từ khoang màng phổi vỡ vào nhu mô phổi và rò vào phế quản.
+ Có trường hợp rò màng phổi-thực quản hoặc vỡ ổ mủ màng phổi qua cơ hoành vào ổ bụng.
• Toàn thân:
+ Suy kiệt do nhiễm trùng nhiễm độc nặng kéo dài, + Nhiễm khuẩn huyết,
+ Áp xe các cơ quan khác (não,thận...), + Suy tim,trước hết là suy tim phải.
4.2.3 Điều trị
• Nguyên tắc:
+ Phải điều trị sớm,tích cực và toàn diện.
+ Điều trị cụ thể phải theo giai đoạn bệnh.
+ Điều trị phải đạt mục đích là: khoang màng phổi phải sạch hết mủ đồng thời phổi phải nở ra sát thành ngực hoặc mất hoàn toàn khoang cặn.
• Điều trị bảo tồn:
+ Kháng sinh: phải dùng liều cao, phối hợp kháng sinh và dùng theo kháng sinh đồ, kết hợp dùng kháng sinh tại chỗ và kháng sinh toàn thân.
+ Chọc hút màng phổi:
• Có tác dụng tốt khi mủ màng phổi mới xuất hiện,dịch mủ còn loãng và số lượng không lớn,khoang màng phổi không bị dày dính và đóng ngăn.
• Nên chọc ở chỗ gõ đục nhất nhưng không nên thấp quá vì có thể bị tắc kim do mủ đặc đọng ở đáy khoang mủ.Sau khi hút hết mủ có thể bơm rửa khoang màng phổi bằng huyết thanh mặn,sau đó có thể bơm kháng sinh vào khoang màng phổi.
• Phải chọc hút mủ hàng ngày.Nếu sau 5-10 ngày không thấy có kết quả thì phải chuyển sang dẫn lưu màng phổi.
+ Dẫn lưu màng phổi:
• Chỉ định khi chọc hút không có kết quả,mủ màng phổi đặc,số lượng lớn...
• Thường dùng ống dẫn lưu đường kính to (trên 1 cm),có thể đặt ở các khoang liên sườn từ V đến VII đường nách giữa hoặc đường nách sau.Trong các trường hợp khe liên sườn hẹp thì có thể phải mổ cắt bỏ một đoạn xương sườn khoảng 2-4 cm để qua đó đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi.
• Sau đặt dẫn lưu cần cho hút dẫn lưu liên tục với áp lực âm tính 20- 40 cm nước.Qua ống dẫn lưu có thể bơm rửa và đưa kháng sinh vào khoang màng phổi.Khi khoang màng phổi hết mủ và phổi nở ra sát thành ngực thì rút ống,nếu sau 5-7 ngày mà không đạt được kết quả như trên thì nên rút ống dẫn lưu để đặt vào chỗ khác vì lúc này chân ống dẫn lưu đã bị viêm và hở,làm mất tác dụng hút âm tính của ống dẫn lưu.
+ Nâng đỡ toàn trạng tích cực: ăn uống tốt,truyền dịch,truyền đạm,truyền máu,các loại sinh tố...
+ Thể dục liệu pháp,đặc biệt là tập thở để phục hồi khả năng đàn hồi của nhu mô phổi và làm phổi nở sát thành ngực.
• Điều trị ngoại khoa:
+ Phẫu thuật trên phổi:
• Bóc vỏ phổi sớm:
o Thực chất bóc vỏ phổi sớm là thủ thuật mở lồng ngực để dễ dàng lau và hút sạch mủ,được chỉ định trong giai đoạn bán cấp hoặc có thể ở thời gian đầu của giai đoạn mãn tính,khi phương pháp dẫn lưu màng phổi không có kết quả do mủ quá đặc và khoang màng phổi bị viêm dính tạo nên nhiều ngăn chứa mủ không thông với nhau.
o Tiến hành mở lồng ngực bắng một đường rạch ngắn,có cắt một đoạn xương sườn 6-8 cm.Dùng kìm dài có kẹp gạc để lau sạch mủ,phá bỏ các chỗ dính và vách ngăn trong khoang màng phổi,lấy bỏ hết lớp màng Fibrin đang hình thành trên màng phổi.Qua ống nội khí quản có thể bóp mạnh bóng để phổi nở ra sát thành ngực.Sau đó đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi và đóng lại lồng ngực.Sau mổ tiến hành hút liên tục ống dẫn lưu như trong dẫn lưu màng phổi đã nói ở trên.
• Bóc vỏ phổi:
o Bóc vỏ phổi là phẫu thuật lý tưởng để điều trị mủ màng phổi mãn tính vì nó vừa giải quyết được khoang mủ,phục hồi được chức năng hô hấp đồng thời giữ được hình thái bình thường của lồng ngực.Năm 1894,Delorme đã thực hiện phẫu thuật này và mô tả nó dưới danh từ Bóc vỏ phổi,từ đó phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Delorme mặc dù chính Fowler đã thực hiện phẫu thuật này từ năm 1893.
o Điều kiện đảm bảo bóc vỏ phổi thành công là: Còn lớp bóc tách giữa vỏ của khoang mủ và lá tạng,nhu mô phổi còn đàn hồi tốt và phế quản phải lưu thông tốt để sau mổ phổi nhanh chóng nở ra được.Chính vì vậy,bóc vỏ phổi chỉ thực hiện được ở giai đoạn đầu của mủ màng phổi mãn tính.Nếu bị bệnh đã lâu,quá trình xơ hoá phát triển làm cho giữa vỏ khoang mủ và lá tạng không còn lớp bóc tách thì không thể chỉ định mổ bóc vỏ phổi được nữa.
o Tiến hành mở ngực đường sau bên.Mở khoang tàn dư,hút sạch mủ.Dùng dao rạch một đường chữ thập trên vỏ phổi,độ sâu đường rạch phải vừa vặn đến lớp giữa vỏ phổi và lá tạng.Dùng kéo đầu tù và bông cầu bóc tách lấy bỏ vỏ phổi khỏi lá tạng.Tiếp đó giải phóng phổi ra khỏi thành ngực,trung thất,cơ hoành và giải phóng cả các rãnh liên
thuỳ,nhờ đó phổi sẽ nở ra sát thành ngực.Đặt ống dẫn lưu màng phổi và đóng lại thành ngực.Sau mổ,phải hút liên tục qua ống dẫn lưu để đảm bảo cho phổi nở ra và dính vào thành ngực.
+ Phẫu thuật trên thành ngực:
Gồm các phẫu thuật tạo hình thành ngực (phẫu thuật Heller,phẫu thuật Schede...) và các phẫu thuật trám lấp khoang cặn.Các phẫu thuật này chỉ có tác dụng làm mất khoang cặn mà không làm cho phổi nở ra được,không phục hồi được chức năng hô hấp.Ngoài ra các phẫu thuật tạo hình thành ngực còn làm cho lồng ngực bị biến dạng nặng nề.Do đó,thường chỉ định dùng các phẫu thuật này khi không còn khả năng mổ bóc vỏ phổi.
• Phẫu thuật Heller:
o Tiến hành cắt bỏ các đoạn xương sườn (để lại cốt mạc) ở trên thành của khoang cặn.Thường cắt vượt quá ổ cặn một khoang liên sườn ở phía trên và phía dưới,và khoảng 1 cm ở phía trước và phía sau.Tiếp đó rạch dọc theo cốt mạc các xương sườn đã bị cắt bỏ,nhờ đó tạo nên các dải cơ liên sườn mềm mại áp sát được xuống đáy ổ cặn.
o Chỉ định dùng khi thành ngực ở trên thành của khoang cặn còn đủ mềm mại để các dải cơ thành ngực có thể áp sát xuống đáy khoang cặn sau khi đã cắt bỏ các đoạn xương sườn.
• Phẫu thuật Schede:
o Tiến hành cắt bỏ toàn bộ xương sườn cùng với khối cơ liên sườn và lá thành ở trên khoang tàn dư,chỉ còn da và tổ chức dưới da của thành ngực áp sát xuống đáy khoang tàn dư.
o Chỉ định dùng khi mủ màng phổi mãn tính mà khối cơ liên sườn cùng với thành khoang tàn dư bị xơ hoá quá cứng,không tự áp sát xuống đáy khoang tàn dư nếu mổ theo phương pháp Heller.
• Các phẫu thuật trám lấp khoang cặn:
o Phẫu thuật trám cơ: Dùng các dải cơ có chân nuôi (tuỳ vị trí khoang tàn dư mà có thể dùng cơ lưng to,cơ ngực to,cơ răng to...) để đưa vào lấp đầy các khoang tàn dư.Phương pháp này chỉ dùng được cho các khoang tàn dư nhỏ (dưới 50 ml) và thường là để bổ sung cho phẫu thuật Heller hay Schede khi các phẫu thuật này không lấp được hết khoang cặn ở các vị trí ngóc ngách.
o Trụ da Filatov: Dùng các trụ da làm theo kiểu Filatov từ da bụng hoặc lưng để chuyển tới lấp vào khoang tàn dư. Thường dùng cho những khoang tàn dư lớn, không thực hiện trám cơ được.
4.3 Ổ cặn màng phổi:
- Ổ cặn màng phổi là hậu quả của viêm mủ màng phổi không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.
- Khi được chẩn đoán ổ cặn màng phổi cần được điều trị sớm tránh để lại những di chứng nặng nề cho người bệnh.
4.3.1 Tư thế người bệnh và đường mổ:
- Người bệnh nằm nghiêng 900sang bên đối diện, độn 1 gối ngang ngực.
- Mở ngực sau- bên qua khoang gian sườn V vào khoang màng phổi. Tạo phẫu trường vào khoang màng phổi vì phổi rất dính (cần thận trọng tránh làm tổn thương nhu mô phổi lành)
- Xác định thương tổn và đánh giá toàn bộ thương tổn cùng liên quan của thương tổn với các thùy phổi còn lại, hệ thống hạch, màng phổi…
4.3.2 Vô cảm và chuẩn bị người bệnh:
Gây mê nội khí quản 2 nòng; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên tục. Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi. Thở máy có ô-xy hỗ trợ 100%. Đặt thông tiểu.
Đặt tư thế; đánh ngực; sát trùng; trải toan.
4.3.3 Kỹ thuật:
- Bước 1: Phẫu tích gỡ dính tối đa phổi tiếp cận ổ cặn màng phổi (nên dùng dao điện để tránh chảy máu các diện gỡ dính phổi), những phần chảy máu do rách nhu mô phổi lớn nên khâu lại (Prolene 4/0).
- Bước 2: Làm sạch khoang màng phổi đặc biệt là vị trí ổ cặn. Bệnh phẩm ổ cặn màng phổi gửi giải phẫu bệnh và vi trùng.
- Bước 3: Trường hợp ổ cặn màng phổi lâu ngày gây dày dính màng phổi (bề mặt nhu mô phổi được phủ bởi một lớp tơ huyết đã tổ chức hóa dày) cần phải bóc tối đa lớp này giúp phổi nở.
- Bước 4: Kiểm tra rò khí tại các vị trí trên nhu mô phổi được bóc bỏ lớp sợi tơ huyết đã tổ chức hóa: Đổ huyết thanh vô khuẩn vào khoang màng phổi và phồng phổi kiểm tra (nếu còn xì khí qua bề mặt nhu mô phổi cần phải khâu lại ngay). Chú ý kiểm tra chảy máu từ nhu mô và thành ngực vị trí bóc tách.
- Bước 5: Cầm máu, bơm rửa ngực và đặt hai dẫn lưu silicon vào khoang màng phổi (phía trước và phía sau) đồng hút liên tục dẫn lưu ngay sau đặt phòng tắc do máu cục.
- Bước 6: Đóng ngực sau khi đã nở phổi tốt.
CHƯƠNG IV: KẾT LUẬN
VTNH là 1 cấp cứu ngoại khoa khá thường gặp. Tùy theo các thương tổn giải phẫu bên trong lồng ngực mà VTNH có nhiều thể bệnh với các tên gọi và
mức độ nặng - nhẹ khác nhau, như: VTNH đơn thuần, vết thương tim, vết thương ngực - bụng, vết thương bụng - ngực, vết thương động mạch chủ ...,
VTNH gây rối loạn nặng nề sinh lí hô hấp và tuần hoàn, có thể dẫn đến tử vong, nên là loại cấp cứu ngoại khoa được ưu tiên số 1 trong sơ cứu, chẩn đoán, vận chuyển và xử lí. Các thương tổn thường gặp như thủng thành ngực, thủng cơ hoành, gãy xương sườn, tràn máu – khí màng phổi, máu đông màng phổi, rách nhu mổ phổi, xẹp phổi, vết thương ngực – bụng phối hợp... thường gây ra các triệu chứng như suy hô hấp, thiếu máu, sốc, các rối loạn sinh lý hô hấp nặng nề ( hô hấp đảo ngược, lắc lư trung thất).
Khi sơ cứu cần nhanh chóng bịt kín vết thương còn hở, làm thông thoáng đường hô hấp, hồi sức chống sốc và chuyển ngay cơ quan y tế có khả năng điều trị VTNH.
Các biến chứng hay gặp trong VTNH như nhiễm trùng vết mổ, viêm mủ màng phổi, ổ cặn màng phổi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đặng Hanh Đệ (2000), “Khám chấn thương lồng ngực”, Ngoại khoa cơ sở, NXB Y học, Tr : 60 - 65.
2. Đặng Hanh Đệ (2005), “Thái độ xử trí trong chấn thương lồng ngực”, Cấp cứu ngoại khoa tim mạch - lồng ngực, NXB Y học, Tr 7 - 20.
3. Vi Hồng Đức, Nguyễn Hữu Ước (2009), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các chấn thương ngực phải mở ngực cấp cứu”, Ngoại khoa, 59 (2), tr. 21-26.
4. Nguyễn Quang Hưng, Đỗ Anh Tiến, Phạm Hữu Lư, Đoàn Quốc Hưng, Dương Đức Hùng, Nguyễn Hữu Ước, Lê Ngọc Thành (2008), “Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật vết thương ngực bụng tại bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y học Việt nam, 352 (số 2 / Tháng 11), tr. 557-562.
5. Nguyễn Văn Mão (2001), “Vết thương ngực”, Bệnh học ngoại, tập II, NXB Y học, Tr : 7 - 9.
6. Nguyễn Công Minh (2005), “Chấn thương ngực”, NXB Y học.
7. Đoàn Anh Tuấn (2001), “Nhận xét về chẩn đoán và xử trí tràn máu, khí màng phổi trong chấn thương ngực tại bệnh viện Saint-Paul trong 5 năm từ 1995 - 1999”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Đại học Y Hà Nội.
8. Nguyễn Hữu Ước (2002), “Một số cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp về tim mạch - lồng ngực”, Ngoại khoa, XLVVII (6), tr. 43-52.
9. Nguyễn Hữu Ước (2005), “Các đường mở ngực trong cấp cứu”, Cấp cứu ngoại khoa tim mạch - lồng ngực, NXB Y học, Tr 37 - 50.
10. Nguyễn Hữu Ước (2006), “Khám chấn thương, vết thương ngực”. Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa, NXB Y học, tr. 90-102.
11. Nguyễn Hữu Ước, Phan Thanh Nam, Nguyễn Công Hựu, Lê Ngọc Thành (2010), “Đặc điểm chẩn đoán và kết quả phẫu thuật vết thương tim”, Ngoại khoa, 60 (1), tr. 31-38.
12. Nguyễn Hữu Ước, Đỗ Anh Tiến, Nguyễn Trần Thuỷ, Vi Hồng Đức, Dương Đức Hùng, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Công Hựu, Phạm Hữu Lư, Lê Ngọc Thành (2006), “Đánh giá tình hình cấp cứu chấn thương lồng ngực tại bệnh viện