xơ ĐMV gây hẹp > 50% đường kính của 1 hoặc nhiều nhánh ĐMV.
- Ở nhóm < 75 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ cũng như tỷ lệ mắc mới của bệnh mạch vành ở nam cao hơn so với nữ, nhưng ở nhóm ≥ 75 tuổi thì không có sự khác biệt [10].
45
- Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở người > 65 tuổi, 80% các trường hợp tử vong do bệnh mạch vành xảy ra ở những người > 65 tuổi. Tỷ lệ đột tử do bệnh mạch vành có xu hướng tăng lên ở người cao tuổi [14].
- Số lượng những trường hợp suy mạch vành mới mắc, khởi phát sau 80 tuổi nhiều gấp 20 - 30 lần số lượng những trường hợp bệnh này khởi phát sớm ở tuổi < 40.
- Với cùng một mức độ hẹp tắc ĐMV như nhau thì ở người > 80 tuổi mức độ tổn thương cơ tim có tính chất hạn chế hơn, so với ở người trẻ tuổi nhờ có 2 cơ chế bảo vệ sau [1414].
+ Có thể đã có sẵn hệ thống mạch bàng hệ được hình thành từ trước. + Tình trạng thiếu máu cơ tim thường diễn biến từ trước khi xảy ra biểu hiện lâm sàng của NMCT.
- Ở những người cao tuổi:
+ Tỷ lệ mắc các bệnh kèm theo có tần xuất cao.
+ Các tổn thương giải phẫu ở hệ ĐMV thường lan tỏa ở nhiều vị trí. + Ngoài các tổn thương ĐMV còn kèm theo tổn thương xơ vữa các ĐM khác với tỷ lệ cao.
46
Gồm 169 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là NMCT cấp nằm điều trị nội trú tại Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam từ tháng 3/2013 đến tháng 8/2013.
Chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có ít nhất có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau
1. Đau ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phút, dùng các thuốc giãn động mạch vành không đỡ.
2. Điện tâm đồ có các biến đổi đặc hiệu: ST chênh lên ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp.
3. Men tim tăng cao: CK tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên của bình thường.
- Nhóm 1: gồm 104 bệnh nhân dưới 80 tuổi được chẩn đoán xác định NMCT cấp.
- Nhóm 2: gồm 65 bệnh nhân ≥ 80 tuổi được chẩn đoán xác định NMCT cấp.
- Bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa nặng: suy gan, suy thận nặng, tai biến mạch máu não, ung thư,... làm ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong.
- Thời gian: Từ tháng 3/2012 đến tháng 8/2013. - Địa điểm: Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam.
47
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian có so sách đối chứng.
Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn theo trình tự thời gian, đúng tiêu chuẩn chẩn đoán, không phân biệt về tuổi, giới tính cũng như tình trạng khi nhập viện của người bệnh.
Trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng bệnh nhân khi nhập viện, đặc biệt chú ý dấu hiệu đau ngực, nhịp tim, huyết áp, đánh giá mức độ suy tim trong giai đoạn cấp của NMCT theo phân độ Killip và làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu riêng.
Bệnh nhân được làm đầy đủ một số xét nghiệm cơ bản như: men tim, đường máu, điện giải máu, phức hợp lipid máu, urê, creatinin máu, điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim...
Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng: đau ngực, khó thở, các biến chứng tim mạch chính và làm các thăm dò: siêu âm Doppler tim, điện tâm đồ, men tim, sinh hoá máu cho cả hai nhóm nghiên cứu trong thời gian nằm viện.
Chúng tôi đặc biệt chú ý đến các thông số lâm sàng sau:
+ Tuổi, giới
+ Tình hình hút thuốc lá (thời gian, mức độ). + Tình hình uống rượu (mức độ).
+ Béo phì
Công thức tính: BMI = m/h2. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong đó: m là trọng lượng cơ thể (tính bằng kg). h là chiều cao cơ thể (tính bằng m).
48
Kết quả đánh giá theo xếp loại BMI cho người Châu Á (2000): BMI < 18,5 : Nhẹ cân/ gầy
18,5 ≤ BMI ≤ 22,9 : Bình thường 23,0 ≤ BMI ≤ 24,9 : Thừa cân 25,0 ≤ BMI ≤ 29,9 : Béo phì độ I BMI ≥ 30 : Béo phì độ II
+ Tiền sử bệnh lý: tăng huyết áp, đau thắt ngực, NMCT,TBMN, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, suy thận.
+ Tiền sử gia đình có bệnh lý: tăng huyết áp, đái tháo đường, NMCT.
+ Đặc điểm cơn đau ngực : tính chất đau, thời gian đau, số cơn đau, thời gian từ lúc đau đến khi nhập viện.
+ Thang điểm Killip:
Độ 1. Không có triệu chứng của suy tim . Độ 2. Có ran ẩm 2 đáy phổi, tĩnh mạch cổ nổi.
Độ 3. Có ran ẩm lan lên quá 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp. Độ 4. Sốc tim.
+ Phân độ suy tim theo Hội tim mạch New York (NYHA).
Độ 1: Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
Độ 2: Hạn chế nhẹ vận động thể lực, bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
Độ 3: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
Độ 4: Không vận động thể lực nào mà không khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực.
49
- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo cơ bản.
+ Chẩn đoán định khu vùng NMCT trên điện tâm đồ dựa vào các chuyển đạo có ST chênh lên và/hoặc có sóng Q bệnh lý theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Quốc gia Việt nam
+ Chẩn đoán những rối loạn nhịp trước và sau khi can thiệp ĐMV. - Siêm âm tim được thực hiện cho tất cả các bệnh nhân trong vong 24 giờ trước và sau chụp ĐMV (nếu có).
+ Đánh giá chức năng tâm thu thất trái (theo phương pháp Simpson). Chia theo các mức độ: EF ≥ 60% 50% ≤ EF ≤ 59% 40% ≤ EF ≤ 49% 30% ≤ EF ≤ 39% EF < 30%
+ Đánh giá rối loạn vận động vùng cơ tim, tổn thương thành tim và các tổn thương phối hợp.
- Xét nghiệm máu:
+ Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
+ Sinh hóa máu: glucose, ure, creatinin, điện giải đồ, các thành phần Lipid máu, SGOT, SGPT.
+ Định lượng các men tim đặc hiệu: CK, CK-MB, TnT, Pro BNP. - Chụp ĐMV: Mô tả hình thái tổn thương ĐMV và kết quả can thiệp ĐMV:
+ Vị trí tổn thương ĐMV. + Số lượng ĐMV tổn thương. + Mức độ hẹp ĐMV.
50
Điều trị nội khoa và tiến hành các thủ thuật can thiệp ĐMV khác (nong và/hoặc đặt stent ĐMV và/hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành).
Các tiêu chí đánh giá trong thời gian bệnh nhân điều trị tại viện.
- Diễn biến tốt: Bệnh nhân ổn định, không đau ngực khi nghỉ ngơi và gắng sức nhẹ, không khó thở. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Diễn biến xấu: Bệnh nhân tử vong, nặng xin về, các biến cố tim mạch chính khác như: sốc tim, ngừng tim, suy tim, suy thận, rối loạn nhịp tim, phù phổi cấp, viêm màng ngoài tim cấp, tràn dịch màng ngoài tim và những biến chứng cơ học (vỡ tim, thông liên thất do thủng vách liên thất, hở van 2 lá cấp do đứt các cột cơ dây chằng...).
Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0 và EPI INFO 2000 để tính toán các thông số thực nghiệm: trung bình thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn, tương quan giữa 2 biến định lượng:
- Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%) với biến định tính, giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn với biến định lượng.
- So sánh 2 tỷ lệ dùng kiểm định χ2 (hoặc kiểm định Fisher’s Exact khi tần số lý thuyết < 5).
- So sánh giá trị trung bình giữa các nhóm bằng kiểm định T-test.
- Tính tỷ suất chênh (Odd Ratio-OR) để đánh giá mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và STM.
51
Trong thời gian từ tháng 3 năm 2013 đến tháng 8 năm 2013 chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 169 bệnh nhân bị NMCT cấp nằm điều trị nội trú tại Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam.
Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm:
- Nhóm I: gồm 104 bệnh nhân NMCT cấp < 80 tuổi. - Nhóm II: gồm 65 bệnh nhân NMCT cấp ≥ 80 tuổi.
Nam 121 71,6
Nữ 48 28,4
Tổng 169 100
52
Lao động trí óc 94 55,6
Lao động chân tay 40 23,7
Lao động khác 35 20,7
Tổng 169 100
Bệnh nhân là người lao động trí óc (Cán bộ công chức, cán bộ về hưu, kỹ sư, luật sư, bác sỹ, bộ đội...) chiếm hơn một nửa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu.
53
- Thành thị: 94 bệnh nhân (55,6%) - Nông thôn: 75 bệnh nhân (44,4%)
1 < 60 25 20,8 2 4,2 27 15,9
2 60 - 79 60 49,6 17 35,4 77 45,6
3 ≥ 80 36 29,6 29 60,4 65 38,5
54
Tuổi bệnh nhân thấp nhất: 43 tuổi; cao nhất: 90 tuổi Tuổi trung bình: 72,61 ± 10,62 (tuổi)
Tuổi TB nhóm I: 66,26 ± 8,62 (tuổi) Tuổi TB nhóm II: 82,77 ± 2,50 (tuổi)
Nhóm ≥ 80 tuổi chiếm tỷ lệ cao (38,5%). Đặc biệt ở nhóm tuổi này tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn nam so với các nhóm tuổi khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001.
Nam 85 81,7 36 55,4 0,001
Nữ 19 18,3 29 44,6 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tổng 104 100 65 100
- Tỷ lệ bệnh nhân nữ nhóm ≥ 80 tuổi cao hơn tỷ lệ bệnh nhân nữ nhóm < 80 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,001). - Tỷ lệ bệnh nhân Nam/Nữ ở nhóm ≥ 80 tuổi = 1,24.
55 < 6h 9 8,7 0 0 0,087 6h - 12h 17 16,3 11 16,9 12h - 24h 14 13,5 7 10,8 >24h 64 61,5 47 72,3 Tổng 104 100 65 100
- Không có bệnh nhân nào ≥ 80 tuổi bị NMCT nhập viện trước 6 giờ. Phần lớn các bệnh nhân bị NMCT nhập viện sau 24 giờ.
- Sự khác biệt về thời gian nhập viện của bệnh nhân ở 2 nhóm tuổi là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,087)
56
Hút thuốc lá 75 72,1 34 52,3
Uống rượu 70 67,3 32 49,2
Tiền sử TBMN 5 4,8 7 10,8 0,15
Đái tháo đường 30 28,8 10 15,4
Rối loạn Lipid máu 30 28,8 15 23,1
Suy thận 2 1,9 1 1,5 0,67
Tiền sử tăng huyết áp 59 56,7 42 64,6 0,34
Tiền sử đau thắt ngực 20 19,2 26 40,0
Tiền sử NMCT cũ 8 7,8 20 30,8
Tiền sử can thiệp ĐMV 6 5,8 16 24,6
Tiền sử gia đình bị bệnh
tim mạch. 16 15,4 14 21,5 0,31
Tiền sử bị bệnh phối hợp 16 15,4 26 40,0
- Tỷ lệ bệnh nhân bị NMCT ở nhóm ≥ 80 tuổi có tiền sử hút thuốc lá ít hơn so với nhóm < 80 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,01.
- Tỷ lệ bệnh nhân bị NMCT ở nhóm ≥ 80 tuổi có tiền sử đái tháo đường ít hơn so với nhóm < 80 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,04.
- Tỷ lệ bệnh nhân bị NMCT ở nhóm ≥ 80 tuổi có tiền sử rối loạn Lipid máu ít hơn so với nhóm < 80 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,04.
- Tỷ lệ bệnh nhân bị NMCT ở nhóm ≥ 80 tuổi có tiền sử đau thắt ngực cao hơn so với nhóm < 80 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,01.
- Tỷ lệ bệnh nhân bị NMCT ở nhóm ≥ 80 tuổi có tiền sử mắc các bệnh phối hợp cao hơn so với nhóm < 80 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001.
57 < 18,5 2 2,0 12 19,4 0.03 18,5 - 22,9 44 45,4 26 41,9 23,0 - 24,9 34 35,1 19 30,6 25,0 - 29,9 15 15,5 5 8,1 ≥ 30 2 2,0 0 0
- Tỷ lệ thừa cân và béo phì ở nhóm bệnh nhân bị NMCT < 80 tuổi cao hơn hơn so với nhóm ≥ 80 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,03.
- Ở nhóm < 80 tuổi có 2 bệnh nhân béo phì độ II còn nhóm ≥ 80 tuổi thì không có bệnh nhân nào có bệnh lý đó.
Hút < 10 năm 3 4,0 4 11,8 0,03
Hút 10 - 20 năm 29 38,7 5 14,7
Hút > 20 năm 43 57,3 25 73,5 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tổng số 75 100 34 100
- Trong tổng số 169 bệnh nhân nghiên cứu có 109 bệnh nhân hút thuốc lá chiếm tỷ lệ 109/169 = 64,5%.
- Số bệnh có thời gian hút thuốc lá > 20 năm chiếm tới gần 2/3 tổng số bệnh nhân hút thuốc (68/109 = 62,4%).
- Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá > 20 năm ở nhóm ≥ 80 tuổi cao hơn so với nhóm < 80 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,03.
58
< 10 15 20,0 14 41,2
10 - 20 50 66,7 17 50,0
> 20 10 13,3 3 8,8
Tổng số 75 100 34 100
Sự khác biệt về mức độ hút thuốc lá giữa nhóm ≥ 80 tuổi và nhóm < 80 tuổi không có ý nghĩa thống kê (p = 0,07).
Đau ngực điển hình 63 60,6 25 38,5
Đau ngực không điển hình 39 37,5 37 56,9
Không đau ngực 2 1,9 3 4,6
Tổng số 104 100 65 100
Tỷ lệnh bệnh nhân đau ngực không điển hình và không đau ngực ở nhóm ≥ 80 tuổi cao hơn so với nhóm < 80 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02.
Khó thở 84 80,8 42 64,6
59
Buồn nôn và/hoặc nôn 22 21,2 16 24,6 0.60
Cảm giác đè nặng ngực 21 20,2 18 27,7 0.26
Đau vùng cổ 35 33,7 12 18,5
Đau vai trái 62 59,6 22 33,8
Đau cánh tay, bàn tay trái 54 51,9 16 24,6
Huyết áp tâm thu 129,46 ± 20,9 126,83 ± 22,1 > 0,05 Huyết áp tâm trương 77,54 ± 11,2 78,32 ± 12,6 > 0,05 Tần số tim 82,38 ± 16,4 81,46 ± 14,8 > 0,05 Gan to 6 (5,8%) 10 (15,4%) Ran ở phổi 12 (11,5%) 17 (26,2%) Killip I 86 82,7 41 63,1 Killip II 13 12,5 15 23,1 Killip III 3 2,9 4 6,1
60
Killip IV 2 1,9 5 7,7
- Tỷ lệ % Killip độ II, III, IV ở nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi (36,9%) cao hơn so với nhóm < 80 tuổi (17,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,03.
- Phân độ Killip trung bình giữa 2 nhóm nghiên cứu:
1,24 ± 0,59 1,58 ± 0,92 0,004
Như vậy mức độ suy tim của bệnh nhân ở nhóm ≥ 80 tuổi nặng hơn so với nhóm < 80 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,004.
61 X− X− Hồng cầu (T/l) 4,46 ± 0,53 4,19 ± 0,56 0,001 Bạch cầu (G/l) 10,25 ± 3,35 9,82 ± 4,37 0,478 Tiểu cầu (G/l) 246,17 ± 61,41 223,98 ± 72,04 0,034 Glucose (mmol/l) 8,1 ± 4,8 7,3 ± 2,5 0,186 Urê (mmol/l) 6,6 ± 2,6 7,4 ± 2,8 0,057 Creatinin (µmol/l) 94,5 ± 18,93 95,8 ± 31,02 0,726 Cholesterol (mmol/l) 4,68 ± 1,20 4,67 ± 1,36 0,992 Tryglycerid (mmol/l) 1,99 ± 1,19 1,69 ± 0,82 0,172 HDL-C (mmol/l) 1,06 ± 0,36 1,87 ± 0,93 0,176 LDL-C (mmol/l) 2,81 ± 1,00 2,87 ± 0,99 0,759 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
SGOT cao nhất (UI/l-370) 105,62 ± 149,0 93,95 ± 111,90 0,595 SGPT cao nhất (UI/l-370) 46,27 ± 30,29 39,81 ± 32,64 0,201 CK đỉnh (UI/l-370) 1356,6 ± 2017,6 876,3 ± 1262,5 0,089 CK-MB đỉnh (UI/l-370) 167,8 ± 292,3 122,2 ± 164,1 0,252 Na+ (mmol/l) 138,2 ± 3,29 137,9 ± 3,37 0,722 K+ (mmol/l) 3,8 ± 0,38 3,8 ± 0,48 0,968 Cl- (mmol/l) 104,0 ± 3,71 103,1 ± 4,57 0,158 Troponin T (ng/ml) 3,21 ± 3,16 2,13 ± 3,09 0,033 Pro BNP (pmol/l) 388,58 ± 722,48 589,88 ± 982,05 0,156
62
Nghiên cứu sự biến đổi các sóng ĐTĐ ở 169 bệnh nhân bị NMCT