CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu - Tuổi: Tính theo năm
- Giới tính:
+ Nam + Nữ
- Trình độ học vấn: Cấp 1, cấp 2, cấp 3, đại học, sau đại học - Thời gian phát hiện ĐTĐ
+ Thời gian phát hiện ĐTĐ từ 1 đến 5 năm + Thời gian phát hiện ĐTĐ từ 6 đến 10 năm + Thời gian phát hiện ĐTĐ > 10 năm
- Điều trị ĐTĐ
+ Chế độ ăn và luyện tập + Thuốc uống
+ Insulin
+ Thuốc uống và insulin - Tiền sử loét, cắt cụt chi - Tình trạng hút thuốc lá
+ Có + Không
- Đã bao giờ được tư vấn về cách chọn giầy dép, chăm sóc cho bàn chân ĐTĐ
+ Được tư vấn đầy đủ + Được tư vấn một phần
+ Không được tư vấn: không biết, không nghe bất cứ thông tin nào về vấn đề này.
Thăm khám lâm sàng
- Đo cân nặng: dùng cân bàn có độ sai số kiểm nghiệm < 100g. Tính kết quả bằng đơn vị kilogram (kg).
- Đo chiều cao: dùng thước đo gắn liền với bàn cân, lấy kết quả bằng đơn vị mét (m).
- Tính chỉ số khối cơ thể (BMI): BMI = cân nặng/(chiều cao*chiều cao)
Kết quả tính chỉ số khối cơ thể BMI được đánh giá theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)[43]
Bảng 2.2. Xếp loại BMI theo WHO
Xếp loại BMI
Gầy < 18.5
Bình thường 18.5 – 22.9
Thừa cân, béo phì ≥ 23
- Đánh giá tình trạng huyết áp: đo huyết áp bằng huyết áp kế thủy ngân sau khi nghỉ ngơi thoải mái ít nhất 5 phút, đo 2 lần cách nhau 2 phút và lấy số trung bình. Nếu 2 lần đầu tiên có số đo lệch nhau quá 5 mmHg thì đo thêm lần thứ 3 và tính trung bình.
- Đánh giá các dị dạng bàn chân : Có/không Các tiêu chuẩn chẩn đoán bàn chân biến dạng
• Bàn chân bẹt: là bàn chân có gần như toàn bộ diện tích lòng bàn chân áp sát mặt đất khi đứng thẳng.
• Bàn chân lõm: là bàn chân có phần gan bàn chân chiếm gần 50% diện tích bàn chân.
• Bàn chân Charcot: giai đoạn sớm bàn chân viêm tấy nhưng không đau, có thể có hiện tượng đỏ da bàn chân, sau đó dẫn đến yếu các mô xương, các xương bàn chân bị gẫy, khớp cổ chân và ngón chân bị biến dạng.
• Ngón chân hình búa/ vuốt: khớp giữa các đốt ngón chân bị uốn cong.
• Ngón chân cái quẹo vào trong
• Ngón chân cái quẹo ra ngoài
• Móng chân mọc quặp
- Đánh giá tình trạng tổn thương da
• Vết chai, nứt, phỏng rộp.
• Dầy sừng bàn chân
• Da khô, bong vảy
Khám, đánh giá các vết loét, ổ hoại tử (nếu có).
- Đánh giá biến chứng thần kinh ngoại vi + Khám cảm giác bằng Monofilament :
• Trước tiên, áp Monofilament trên tay của bệnh nhân (hoặc khuỷu tay hoặc trán) để mô tả cảm giác bệnh nhân cảm thấy.
• Kiểm tra ba vị trí khác nhau trên cả 2 bàn chân theo các vị trí trong hình.
• Lau sạch gan chân, yêu cầu BN nhắm mắt trước khi khám.
• Dùng Monofilament lần lượt ấn vuông góc với các vị trí như hình vẽ với áp lực đủ để uốn cong Monofilament trong 1 giây (không chạm trực tiếp vào các ổ loét, chai, sẹo).
• BN được yêu cầu trả lời có hoặc không nếu có hoặc không cảm thấy sự hiện diện của Monofilament lần lượt ởvị trí.
+ Đánh giá cảm giác đau bằng thang điểm đau ID[44]
Có Không 1. Bạn có cảm giác đau như bị đinh, kim châm không? +1 0 2. Bạn có cảm giác đau như bị bỏng, chạm vào vật nóng
không?
+1 0
3. Bạn có cảm giác đau như tê bì không? +1 0 Bạn có cảm giác đau như bị điện giật không? +1 0 Bạn có cảm giác đau có tăng lên khi chạm vào quần áo
hoặc khăn
+1 0
Bạn có cảm giác đau chỉ khu trú ở khớp hay không? -1 0 Thang điểm ID đánh giá cảm giác đau do thần kinh
Kết quả :
Tổng điểm -1 hoặc 0 1 2 hoặc 3 4 hoặc 5
Đánhgiá Đau do thần kinh
Loại trừ Không loại trừ hoàn toàn
Cân nhắc Khả năng cao đau do thần kinh
- Đánh giá biến chứng mạch máu ngoại vi
+ Triệu chứng đau cách hồi theo bảng câu hỏi Endingurg
+ Bắt mạch mu chân, chày sau 2 bên chân đánh giá độ nẩy của mạch:
• Độ 1: Mạch rõ.
• Độ 2: Mạch yếu.
• Độ 3: Mất mạch
Bảng câu hỏi Edinburg chẩn đoán đau cách hồi
Câu hỏi Trả lời /Chẩn đoán
Khi bệnh nhân có biểu hiện đau hoặc không cảm thấy thoải mái ở chân khi đi lại, hỏi:
Triệu chứng đau xuất hiện khi đứng hoặc ngồi?
Không = đau cách hồi Anh/chị bị đau khi đi nhanh hoặc leo
dốc?
Có = đau cách hồi Anh/ chị có bị đau khi đi với tốc độ bình
thường trên cùng 1 mặt phẳng
Không = đau cách hồi nhẹ Có = đau cách hồi mức độ trung bình hoặc nặng
Điều gì xảy ra khi anh/chị không tiếp tục đi? Hết đau = đau cách hồi Triệu chứng đau có mất đi trong vòng 10
phút khi anh/chị không tiếp tục đi
Có= đau cách hồi Vị trí anh/chị cảm thấy đau hoặc không
thoải mái?
Đau cách hồi thường gặp ở vùng cơ dép, ít gặp hơn ở vùng đùi hoặc mông. Nên tìm các nguyên khác khi đau xuất hiện ở xương chày, gân khoeo, bàn chân, khớp, hoặc đau lan tới.
+ Chỉ số mắt cá chân – cánh tay (ABI)
Thực hiệntại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai. Sử dụng máy Omron VP – 1000 Plus sản xuất tại Nhật Bản. BN được nằm nghỉ 5 - 10 phút, cởi bỏ các vật dụng bằng kim loại, điện thoại di động. Đặt băng quấn ở cổ chân 2 bên, cánh tay 2 bên. Nhập các thông số vào máy: tên, tuổi, giới, chiều cao, cân nặng. Bấm nút khởi động, các băng quấn sẽ được bơm phồng cùng một
lúc, máy sẽ đo HA tứ chi đồng thời nhờ kỹ thuật dao động ký không cần đến các cảm biến dòng máu Doppler. Chỉ số cổ chân – cánh tay sẽ được máy tự động tính và in kết quả sau 5 phút.
ABI trái =
HAcao nhất đo ở cổ chân trái
Max (HA cánh tay trái, HA cánh tay phải) ABI phải =
HAcao nhất đo ở cổ chân phải Max (HA cánh tay trái, HA cánh tay phải)
Theo khuyến cáo của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA)[45]:
• ≥ 1,3: Thành mạch không bị nén xẹp.
• 0,91 – 1,3: Bình thường.
• 0,71 – 0,90: BĐMCD mức độ nhẹ.
• 0,41 – 0,71: BĐMCD mức độ vừa.
• < 0,40: BĐMCD mức độ nặng
- Phân tầng biến chứng của bàn chân đái tháo đường theo IWGDF Độ Nguy cơ loét Chẩn đoán
0 Rất thấp Không có MCGBV và không có BĐMNV
1 Thấp MCGBV hoặc BĐMNV
2 Trung bình Có 2 trong 3: MCGBV, BĐMNV, biến dạng bàn chân
3 Cao MCGBV hoặc BĐMNV kèm theo một hoặc nhiều
yếu tố sau
- Tiền sử loét bàn chân - Cắt cụt chi dưới
- Bệnh thận giai đoạn cuối Bảng : phân tầng biến chứng bàn chân theo IWGDF Cận lâm sàng
Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng sau 8h -10h nhịn đói, các xét nghiệm bao gồm:
• Định lượng glucose máu bằng phương pháp so màu trên máy phân tích Hitachi 912.
• HDL-C, LDL-C, triglyceride, cholesterol: phương pháp định lượng bằng enzyme so màu.
Rối loạn lipid máu: BN có tiền sử rối loạn lipid máu hoặc xét nghiệm có tình trạng rối loạn chuyển hóa ít nhất một trong các thành phần lipid máu theo tiêu chuẩn của NCEP – ATP III [46]:
Cholesterol ≥ 5,2 mmol/l.
Triglycerid ≥ 1,7 mmol/l.
HDL – C < 1,03 mmol/l.
LDL – C ≥ 2,6 mmol/l.
• HbA1c: Bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục trên máy Hitachi 912.
• GOT, GPT, CRP, creatinin, ure.
• Công thức máu.
• Xét nghiệm nước tiểu tìm protein.