CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Nội dung nghiên cứu
- Giới: Nam và Nữ
- Tuổi phân 6 độ tuổi: nhỏ hơn và bằng 30 tuổi, 31-40, 41-50, 51-60, 61-70 và hơn 70 tuổi.
- Chỉ số BMI: BMI = (trọng lượng cơ thể)/(chiều cao×chiều cao)
+ Trọng lượng cơ thể tính bằng: Kg
+ Chiều cao tính bằng: m
+ BMI chia làm 3 mức độ: BMI<18, 18≤ BMI <25, BMI ≥25.
- Thời gian mắc bệnh tới khi phẫu thuật: kể từ khi tình cờ phát hiện bệnh hoặc có triệu chứng bệnh sỏi thận lần đầu tiên, chia làm 4 loại: < 1 năm, từ 1-5 năm, từ 6-10 năm, > 10 năm.
- Tiền sử mổ sỏi tiết niệu: tiền sử mổ sỏi thận cùng bên - đối bên, tiền sử mổ sỏi niệu quản cùng bên - đối bên.
- Bệnh nội khoa nặng kèm theo.
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng
-Đau thắt lưng: Đau mỏi âm ỉ hoặc cơn đau quặn thận
-Đái máu, đái máu toàn thể phát hiện bằng biện pháp 3 cốc
-Đái buốt, đái dắt
-Đái mủ
-Tiền sử đái ra sỏi
-Sốt nhiễm khuẩn (nhiệt độ hơn 38°C)
-Thiếu máu.
-Thận to đau
-Thận to đau không rõ ràng
-Huyết áp động mạch: Huyết áp cao (≥150/100 mmHg) 2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
2.3.3.1. Các xét nghiệm đánh giá sức khoẻ chung
∗Xét nghiệm công thức máu
-Số lượng hồng cầu (HC)
-Số lượng bạch cầu (BC)
-Huyết sắc tố (HST)
∗Xét nghiệm sinh hóa máu
-SGOT, SGPT
-Ure máu
-Creatinin máu
-Chẩn đoán suy thận: Theo tiêu chuẩn của Nguyễn Văn Xang [60]
Giai đoạn Creatinin máu
(mol/l) Lâm sàng
I 120 - 129 Chưa biểu hiện
II 130 - 299 Thiếu máu nhẹ, tăng huyết áp(THA) IIIA 300 - 499 Thiếu máu, THA, mệt mỏi IIIB 500 - 900 Thiếu máu, THA, chán ăn, buồn nôn
IV >900 Thiếu máu, THA, xuất huyết, hôn mê
∗Xét nghiệm nước tiểu
-Cặn lắng HC, BC
-Albumin niệu
2.3.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
∗ Siêu âm hệ tiết niệu:
- Phân chia mức độ ứ nước thận theo 3 độ [61]:
+ Đài bể thận giãn độ I: Bể thận căng nước tiểu, đo kích thước trước, sau < 30 mm (kích thước vùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đáy các đài thận vẫn cong lõm ra ngoài.
+ Đài bể thận giãn độ II: Kích thước trước sau bể thận > 30 mm. Các đài thận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn thông với nhau và hội tụ vào phía bể thận.
+ Đài bể thận giãn độ III: Thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng. Các vùng này cách nhau bởi các vách ngăn không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng.
- Siêu âm đo vị trí, số lượng, kích thước chiều dọc, chiều ngang của sỏi, xác định hình ảnh tăng âm của sỏi thận với bóng cản âm phía sau.
∗ Hình ảnh X quang
- Chụp X quang thường: xác định vị trí sỏi, hình dáng sỏi và số lượng sỏi, đánh giá độ lớn của bóng thận, sỏi thận một hay hai bên, sỏi bên phải hay bên trái.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) đánh giá hình thái và chức năng thận sỏi và thận đối diện, vị trí của sỏi so với đài bể thận.
+ Chức năng thận tốt: Thận ngấm thuốc tốt, rõ hình đài bể thận ở phút 15, hình thái thận bình thường.
+ Chức năng thận giảm: Hình ảnh giãn đài thận, bể thận có hình bóng tròn trên UIV ở phút thứ 15-45, hình thái thận giãn ít.
+ Thận ngấm thuốc kém hoặc không ngấm: ở phút thứ 45 không thấy hoặc thấy rất ít hình ảnh thận tiết thuốc cản quang.
- Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị và UIV .
- Phân loại sỏi từ S2-S5 [22]
- Phân loại kiểu bể thận [17]
+ B1: Bể thận trong xoang + B2: Bể thận trung gian + B3: Bể thận ngoài xoang
∗ Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 64 dãy: xác định sỏi, số lượng, vị trí, kích thước sỏi thận, mức độ giãn thận.
2.3.4. Phương pháp phẫu thuật 2.3.4.1. Vô cảm
- Tê ngoài ngoài cứng
- Tê tuỷ sống
- Mê nội khí quản: gây mê toàn thân bằng giãn cơ dài 2.3.4.2. Tư thếbệnh nhân
Nghiêng 90° có kê ở dưới thắt lưngđối diện.
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân 2.3.4.3. Đường mổ
Sườn - thắt lưng, có cắt sụn sườn 12 hay không.
Kỹ thuật bộc lộ thận: tất cả các trường hợp đều được bộ lộ hạ thận toàn bộ, kẹp một phần mỡ quanh thận vùng cực dưới tạo đuôi thận theo kỹ thuật Brisett.J.M (1978). Quá trình bóc tách hạ thận không xảy ra tai biến, nhưng gặp khó khăn do quá trình viêm dính quanh thận, khi bóc tách thận chảy máu nhiều, có chỗ rách bao thận.
Sau đó khi hạ toàn bộ thận, chúng tôi đánh giá:
- Tình trạng bể thận trong thận (B1, B2, B3).
- Nhu mô thận dày hay mỏng, vùng nào mỏng nhất.
- Mạch máu chi phối cho thận.
- Tình trạng của sỏi : S2, S3, S4, S5; sỏi khu trú ở đài nào….
- Các dị dạng của thận sau khi đánh giá các khía cạnh trên, tuỳ từng trường hợp cụ thể mà chúng tôi lựa chọn các đường mở khác nhau lấy sỏi, có sử dụng kẹp cuống thận hay không ? Mở bể thận theo đường nào ?
2.3.4.4. Các đường mở trên bể thận: Tuỳ theo loại sỏi, hình dáng kiểu bể thận chúng tôi áp dụng các đường mở trên bể thận như sau:
- Mở bể thận đơn thuần mặt sau.
- Mở bể thận Gil-Vernet.
- Mở bể thận mở rộng: Gil-Vernet cải tiến (Nguyễn Bửu Triều), Dufour.B, Boyce, Resnick, Turner – Warwick.
2.3.4.5. Các kỹ thụât bổ trợ cầm máu:
- Cầm máu cuống thận tạm thời ở nhiệt độ thường
- Cầm máu bằng cặp mạch máu chọn lọc.
∗ Khâu phục hồi đường rạch:
- Khâu riêng cổ đài – nhu mô thận.
- Khâu toàn thể một lớp để cầm máu
∗ Dẫn lưu thận:
- Dẫn lưu bể thận ra ngoài da
- Dẫn lưu Modelage niệu quản – bàng quang
- Đặt sonde JJ niệu quản – bàng quang
2.3.4.6. Thời gian phẫu thuật
Thời gian tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi đóng da.
2.3.5. Tai biến phẫu thuật
- Chảy máu trong mổ
- Rách phúc mạc, màng phổi
- Rách tĩnh mạch thận, chảy máu lớn
- Rách cổ đài, rách bể thận
- Tai biến khác
2.3.6. Biến chứng sau mổ
- Chảy máu sau mổ
- Rò nước tiểu sau mổ
- Nhiễm khuẩn vết mổ
- Các biến chứng khác
2.3.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật 2.3.7.1. Kết quả sớm
∗ Tốt
- Lấy hết sỏi
- Không có tai biến trong mổ
- Không biến chứng sau mổ
- Vết mổ liền tốt thì đầu
∗ Trung bình
- Có tai biến trong mổ khắc phục được. Chảy máu mức độ nhẹ không phải truyền máu.
- Có biến chứng sau mổ nhưng điều trị nội khoa khắc phục tốt.
- Hết sỏi hoặc còn sỏi nhỏ hơn 4mm không gây tắc đường niệu
∗Xấu
- Chảy máu lớn phải truyền máu, không lấy được sỏi phải chuyển phương pháp phẫu thuật khác (phải cắt thận toàn bộ, dẫn lưu thận).
- Sau mổ chảy máu tái phát, rò nước tiểu hoặc các biến chứng nặng sau mổ phải can thiệp lại (mổ lại, nút mạch).
2.3.7.2. Kết quả xa sau 03 tháng
Kết quả Xquang, siêu âm, UIV. Xét nghiệm creatinin máu, tổng phân tích nước tiểu
∗ Tốt: Toàn thân không nhiễm trùng. Thận không to. Nước tiểu không đục hết sỏi. Nhu mô thận còn dày, bể thận không giãn, Creatinin máu ở giới hạn bình thường. Chức năng thận (mổ) tốt hơn trước mổ.
∗ Trung bình: Toàn trạng không nhiễm khuẩn. Thận không to, không ứ, nước tiểu trong, siêu âm thận còn giãn. UIV chức năng thận ngấm thuốc như cũ.
Creatinin máu như cũ hoặc tăng hơn ít. Sót sỏi nhỏ không tắc đường bài niệu.
∗ Xấu: Toàn thân nhiễm khuẩn, sức khoẻ kém, thận to đau, đái đục. X- Quang, siêu âm còn sót sỏi. UIV : thận to ứ nước hoặc mủ, UIV thận ngấm thuốc kém hơn trước mổ, thận giãn nhu mô mỏng, có nguy cơ phải phẫu thuật lại.