- Các bệnh lý liên quan đến trục vùng dưới đồi: Suy vùng dưới đồi, suy tuyến yên.
- Các bệnh lý ở tử cung: U xơ tử cung to, nhiều nhân, lạc nội mạc nặng ở tử cung…
- Các bệnh lý liên quan đến nội tiết: Bệnh tuyến giáp, đái tháo đường, béo phì.
- Các bệnh lý như khối u buồng trứng, suy buồng trứng.
- Những trường hợp cho nhận noãn.
- Bệnh lý toàn thân nặng: Suy tim, suy thận..
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả - hồi cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu
Tính theo công thức: Tính cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả p = 54,6% là tỷ lệ có thai [58]
q = 1- p α : = 0,05
Z =1,96 (Hệ số tin cậy)
€ = 0,2: độ sai lệch kết quả tương đối n = 79,7 n chọn là 80 bệnh nhân.
Mô tả hồi cứu. Chúng tôi chọn cỡ mẫu cho nghiên cứu là : 80.
2.2.2. Nội dung và các biến số nghiên cứu 2.2.2.1. Các biến số về các yếu tố liên quan
- Tuổi.
- BMI
- Thời gian vô sinh - Loại vô sinh .
- Nồng độ FSH, LH, E2 cơ bản.
- Nồng độ AMH.
- Số nang thứ cấp (AFC).
2.2.2.2. Các biến số về kết qủa kích thích buồng trúng - Nồng độ E2 vào ngày tiêm hCG
- Nồng độ LH vào ngày tiêm hCG
- Nồng độ progesterone ngày tiêm hCG.
- Độ dày niêm mạc vào ngày tiêm hCG.
- Số noãn thu được sau chọc hút - Số noãn thụ tinh.
- Số phôi thu được.
- Số phôi chuyển.
- Số phôi đông.
- Tỷ lệ có thai.
- Tình trạng kết quả thai: (thai sinh hóa, thai lâm sàng, thai tiến triển)
2.3. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU
2.3.1. Quy trình kích thích buồng trứng bằng phác đồ Antagonist
- Corifollitropin alpha được khuyến cáo sử dụng cho phác đồ antagonist, được tiêm vào ngày thứ 2 của chu kì kinh nguyệt, với liều dùng:
- Người cú trọng lượng cơ thể ≤ 60kg: 1 liều duy nhất 100àg - Người cú trọng lượng cơ thể > 60kg: 1 liều duy nhất 150àg
* Phác đồ linh hoạt:
Nếu có nang ≥ 14 mm bắt đầu bổ sung GnRH đối vận hàng ngày với liều 0,25mg/ ngày (Orgalutran, Cetrotide).
* Phác đồ cố định:
Bắt đầu bổ sung GnRH đối vận hàng ngày với liều 0,25mg/ ngày (Orgalutran, Cetrotide) vào ngày 6 của FSH.
- Khi có ít nhất 2 nang ≥ 18 mm thì gây trưởng thành noãn bằng tiêm hCG 5000 IU - 10 000 IU.
- Chọc hút noãn sau tiêm hCG 34 - 36 giờ và lọc rửa tinh trùng.
- Kiểm tra thụ tinh là khoảng 17± 1 giờ sau khi thực hiện IVF.
- Đánh giá phôi ngày 2 được thực hiện vào khoảng 44 ± 1 giờ sau khi thực hiện IVF
- Đánh giá phôi ngày 3 được thực hiện vào khoảng 68 ± 1 giờ sau khi thực hiện IVF
- Đánh giá phôi ngày 5 được thực hiện vào khoảng 116 ± 1 giờ sau khi thực hiện IVF
- Chuyển phôi vào buồng tử cung.
Chọn một số phôi tốt chuyển vào ngày 2, ngày 3, hoặc ngày 5. Các phôi còn dư sẽ đem trữ lạnh, để dành cho chuyển phôi đông lạnh sau này.
2.3.2. Quy trình chọc hút noãn và nuôi cấy phôi.
Tinh trùng của bệnh nhân được lấy vào lọ vô trùng không độc trong ngày chọc hút trứng. Bệnh nhân phải kiêng giao hợp trước đó 3 - 5 ngày. Mẫu sau khi xuất tinh để ly giải trong 20 - 30 phút ở 37 0C. Sau khi ly giải mẫu được đánh giá mật độ tinh trùng và độ di động tinh trùng theo WHO năm 2010. Với mẫu bình thường tinh trùng được xử lý bằng quay ly tâm trong môi trường thang nồng độ SpermGrad, Sau đó rửa lại bằng SpermRinse và cuối cùng bơi lên trong 1,5 ml môi trường IVF (Vitrolife- Thụy Điển). Với mẫu kém (mật độ tinh trùng
< 10x106/ ml, không có tinh trùng loại A) thì không cần rửa lại bằng SpermRinse mà rửa bằng IVF để lấy cặn làm ICSI.
Trứng được đánh giá thụ tinh sau khi sau khi cho tiếp xúc với tinh trùng 12- 14 giờ đối với ICSI và 16 -18 giờ đối với IVF đơn thuần. Đánh giá chất lượng phôi vào ngày thứ 2 (Sau 48 h chọc hút) để giữ lại một số cho chuyển phôi tươi, các phôi còn dư sẽ được đem đông lạnh.
Bảng 2.1. Giá trị tối thiểu của tinh dịch đồ theo WHO 2010 [46]
Thể tích ≥ 1ml
PH ≥ 7,2
Mật độ tinh trùng.
Tổng số tinh trùng trong 1 lần xuất tinh
≥15. 106
≥39. 106 Di động PR + NP
Di động tiến tới PR
≥ 40%
≥ 40%
Tỷ lệ sống ≥ 75%
Hình dạng bình thường ≥ 4%
Bạch cầu < 1. 106
2.3.3. Quản lý sau chuyển phôi
+ Progesteron đặt âm đạo 600 mg/ ngày ( Utrogestan).
+ Progesteron tiêm 50 mg/ngày.
- Sau 14 ngày chuyển phôi định lượng β hCG. Nếu có thai sẽ duy trì liều trên đến 7 tuần. Sau 7 tuần bệnh nhân chỉ dùng estradiol uống và đặt progesterone đến 12 tuần, giảm liều và dừng thuốc khi thai được 14 tuần.
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng với KTBT.
1. Có đáp ứng với KTBT: kết quả tối thiểu phải đạt được.
+ Có ít nhất 2 nang ≥ 18 mm, hay 1 nang ≥ 18mm và 2 nang ≥17 mm.
+ Đối với mỗi nang ≥ 14mm có nồng độ E2 > 200 pg/ ml.
+ Nồng độ E2 vào ngày tiêm hCG > 1000 pg/ ml.
2. Đáp ứng kém với buồng trứng:
+ Nồng độ E2 vào ngày thứ 6 sau KTBT < 500 pg/ ml.
+ Có < 4 nang noãn vào ngày tiêm hCG.
3. Quá kích buồng trứng.
+ Khi E2 > 4000 pg/ ml và hai bên buồng trứng > 35 nang thì có nguy cơ QKBT khi cho hCG
Bảng 2.2. Gonal (1989) đã phân loại HC QKBT làm 3 mức [28]
Phân loại Phân độ Kích thích BT
trên siêu âm Triệu chứng
Nhẹ 1 5-10cm Căng bụng, đau, khó chịu
2 Độ 1 + buồn nôn, nôn, ỉa chảy
Vừa 3 >10cm Độ 2 + cổ chướng trên siêu âm
Nặng 4 >12cm Độ 3 + cổ chướng trên lâm sàng, tràn dịch màng phổi và khó thở nhiều
5 Độ 4 + cô đặc máu, giảm thể
tích, thiểu niệu
•Tiêu chuẩn độ dày niêm mạc tử cung
- Phân độ dày niêm mạc tử cung làm 3 nhóm khác nhau: Độ dày NMTC <
8 mm, từ 8 - 14 mm và > 14 mm.
- Lấy độ dày NMTC ≥ 8 mm để đánh giá khả năng làm tổ của phôi trong BTC.
•Tiêu chuẩn đánh giá có thai.
- Xác định có thai sinh hóa bằng β hCG:
+ Xét nghiệm sau 2 tuần chuyển phôi nếu > 25 mIU/ ml là có thai.
+ Xác định có thai lâm sàng bằng siêu âm đầu dò âm đạo sau chuyển phôi 4 tuần. Xác định có thai lâm sàng khi siêu âm thấy ít nhất có 1 túi thai trong buồng tử cung và hoạt động tim thai.
•Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể Chỉ số khối cơ thể
BMI = Cân nặng (kg)/ {Chiều cao(m)}2 - Nhẹ cân khi BMI < 18,5 kg/m2
- Bình thường khi BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/ m2 - Thừa cân khi BMI ≥ 23kg/ m2
- Nhóm tăng nguy cơ thừa cân từ 23- 24,9 kg/ m2 - Béo phì độ I: 25 - 29,9 kg/ m2
- Béo phì độ II: ≥ 30 kg/ m2
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Các số liệu được thu thập và xử lý trên chương trình SPSS 16.0 - Tính các tỷ lệ, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn.
- Các giá trị trung bình được biểu diễn dưới dạng X ± SD - So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng χ2 Test. T - Test - p < 0,05 biểu thị sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Tất cả các hoạt động nghiên cứu này đều được tiến hành tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội và đều tuân thủ nghiêm ngặt các quy định, nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của Việt Nam.
Nghiên cứu này không gây nguy hiểm và tác dụng xấu cho người bệnh.
Mẫu nghiên cứu bao gồm các câu hỏi phỏng vấn người bệnh, thăm khám lâm sàng, cuối cùng là điều trị.
Tất cả người bệnh đều tự nguyện tham gia nghiên cứu và họ có thể dừng không tham gia bất kỳ lúc nào vì một lý do nào đó.