CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Thăm khám lâm sàng
- Mô bệnh học: Sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học.
- Xét nghiệm: CTM, chức năng gan, thận...
- X-Quang: Chụp phổi, UIV, siêu âm hoặc C.T...
- CT 64 dãy, MRI…bộc lộ động mạch mạc treo tràng dưới, sàng lọc các hạch cạnh động mạch chủ thuộc tầng thấp của ở bụng có kích thước<15mm theo trục ngắn trên chẩn đoán hình ảnh.
2.2.4.2. Phác đồ Hoá- Xạ trị đồng thời 2.2.4.2.1 Xạ trị triệt để
a. Xạ ngoài
- Năng lượng chùm tia: Gia tốc 6-15MV - Thểtích điều trị
+ Thể tích bia lâm sàng (CTV): Thể tích khối u, tử cung, nửa trên của âm đạo (tối thiểu), dây chằng rộng, hạch chậu.
+ Thể tích lập kế hoạch điều trị: Thể tích bia lâm sàng + ranh giới 1- 1,5cm.
- Hai trường chiếu trước - sau, hoặc 4 trường chiếu hình hộp (Box- Technique).
- Các giới hạn của trường chiếu tiểu khung:
+ Trên: L4/L5 hoặc L5/S1
+ Dưới: Bờ dưới của u ngồi hoặc hố bịt.
+ Bên: 1,5 - 2cm cách thành bên khung chậu chính thức.
- Kỹ thuật 4 trường chiếu, các trường chiếu bên:
+ Trước: Xương mu.
+ Sau: S2/S3 hoặc 1-1,5cm cách khối u nhìn thấy.
- Mô phỏng: sử dụng máy mô phỏng hoặc chụp cắt lớp mô phỏng.
- Liều xạ và phân liều:
+ Phân liều: 1,8-2Gy/ngày, 5 ngày/tuần.
+ Liều xạ: Tổng liều 50Gy, 30-36 Gy toàn bộ tiểu khung, tiếp theo 14- 20Gy có che chì vùng giữa (3-4cm).
+ Nâng liều 10Gy cho các bệnh nhân có tổn thương lớn ở dây chằng rộng, hạch chậu.
- Xạ trị hạch canh động mạch chủ phòng ngừa: Hai trường chiếu cho các hạch thuộc chặng cạnh động mạch chủ bụng được lập kế hoạch theo cách nối tiếp với trường chiếu tiểu khung ở giới hạn dưới, giới hạn trên D12-L1; hai bên bao trùm hết các hạch, lưu ý bảo vệ thận.
Với kỹ thuật có chùm chuẩn trực đa lá, có thể sử dụng kỹ thuật trường chiếu tiểu khung mở rộng với trường cạnh động mạch chủ thành một trường lớn( Extra- field).
Nhịp độ: Hai trường chiếu hạch cạnh động mạch chủ sẽ được bắt đầu từ tuần thứ 3- 4 của xạ ngoài để giảm bớt phản ứng của người bệnh.
b. Xạ áp sát liều cao:
- Kết hợp các nguồn xạ đặt trong thân tử cung và bộ áp tại túi bịt theo kiểu Fletcher, tính liều xạ theo hệ thống Manchester 2D hoặc 3D.
- Liều xạ: Suất liều cao với Iridium-192: 5-7Gy/3-4 lần, tại điểm A.
- Thời gian xạ trị từ 6 - 7 tuần, không vượt quá 60 ngày.
2.2.4.2.2. Hoá trị đồng thời
- Liều chỉ định: Cisplatin 40mg/m2 /hàngtuần.
- Cisplatin được truyền hàng tuần, từ tuần 1 - 5 của xạ trị ngoài.
- Cisplatin truyền tĩnh mạch trong thời gian 1h30 phút.
- Bệnh nhân được truyền trước và sau Cisplatin lượng dịch trên 1500ml dung dịch nước muối đẳng trương.
- Sử dụng thuốc chống nôn (Osetron) và Dexamethasone, thuốc kích thích tăng bạch cầu hạt khi có chỉ định.
- Xạ trị ngoài được tiến hành sau truyền Cisplatin 2-2giờ30 phút.
Cisplatin không truyền trong ngày điều trị xạ trong.
2.2.4.3. Đánh giá kết quả điều trị
a. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị.
+ Đánh giá các mức độ đáp ứng điều trị, thời gian sống thêm, các tác dụng phụ sớm và muộn là mục đích chính của nghiên cứu.
+ Thời gian sống thêm được định nghĩa là khoảng thời gian sống từ khi bắt đầu điều trị cho tới khi chết, hoặc là lần theo dõi cuối cùng đối với bệnh nhân đang còn sống.
+ Đánh giá tình trạng bệnh : Đánh giá kích thước tổn thương theo hai kích thước để có thể ước lượng sự thay đổi về kích thước khối u. Đây là chỉ số quan trọng nhất trong đánh giá đáp ứng điều trị.
- Đánh giá đáp ứng: theo RECITS gồm 4 mức độ sau:
+ Đáp ứng hoàn toàn (ĐƯHT): biến mất hoàn toàn các tổn thương đích + Đáp ứng một phần (ĐƯMP): giảm trên 30% tổng đường kính lớn nhất của các tổn thương đích so với tổng đường kính của các tổn thương ban đầu.
+ Bệnh giữ nguyên (BGN): không đủ tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng một phần và cũng không đủ tiêu chuẩn đánh giá bệnh tiến triển so với tổng đường kính lớn nhất ở mức thấp nhất từ lúc bắt đầu điều trị.
+ Bệnh tiến triển (BTT): tăng ít nhất 20% tổng đường kính lớn nhất của các tổn thương đích so với tổng đường kính lớn nhất ở mức nhỏ nhất được ghi nhận từ lúc bắt đầu điều trị.
Khi đáp ứng theo phác đồ điều trị của bệnh nhân là đáp ứng hoàn toàn, bệnh nhân được theo dõi định kỳ, không có điều trị bổ trợ. Khi đáp ứng không hoàn toàn, bệnh nhân sẽ được sinh thiết. Sinh thiết dương tính, bệnh nhân có thể được điều trị bổ trợ. Bệnh có tái phát, di căn xa được điều trị theo chỉ định của bác sỹ điều trị.
- Đánh giá độc tính cấp: độc tính cấp của điều trị được đánh giá hàng tuần theo phân loại độc tính cấp của viện ung thư Hoa Kỳ (CTCAE v4.03).
Ghi nhận các mức độ cũng như gián đoạn điều trị vì mức độ nặng của biến chứng cấp tính.
Một số độc tính cấp: mệt, buồn nôn, ỉa chảy, tiểu nhiều lần, tiểu khó, bỏng da vùng tia, các độc tính lên hệ tạo huyết, độc tính lên gan, thận.
+ Đánh giá chủ quan về thể trạng chung theo thang điểm PS . b.Đánh giá kết quả khi kết thúc điều trị.
- Khi đáp ứng theo phác đồ điều trị của bệnh nhân là đáp ứng hoàn toàn, bệnh nhân sẽ được theo dõi định kỳ, không có điều trị bổ trợ.
- Khi đáp ứng không hoàn toàn, bệnh nhân sẽ được sinh thiết. Sinh thiết chẩn đoán dương tính, bệnh nhân có thể được điều trị bổ trợ.
- Bệnh nhân có tái phát di căn xa được điều trị theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
- Đánh giá các tỷ lệ tác dụng phụ sớm và muộn của phác đồ Hoá-Xạ trị đồng thời trong thời gian hai tháng sau khi kết thúc Xạ trị.
c.Theo dõi, đánh giá kết qủa xa của điều trị.
- Tỷ lệ thất bại, tái phát, di căn, sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh, biến chứng cấp tính, biến chứng muộn.
- So sánh các tỷ lệ với nhóm bệnh nhân được xạ trị đơn thuần thường quy.
- Đánh giá thời gian sống thêm sau điều trị - Kết quả theo giai đoạn bệnh.
- Kết quả theo thể mô bệnh học.
- Kết quả sống thêm theo phác đồ Hoá- Xạ trị đồng thời.
- Đánh giá thời gian sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh, tái phát di căn.
- Mối liên quan giữa các yếu tố tiên lượng với thời gian sống thêm sau điều trị.
d. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
- Nguyên nhân thất bại trong điều trị.
- Nguyên nhân tử vong sau điều trị.
- Tuổi, giai đoạn bệnh.
- Tổng thời gian điều trị.
- Độc tính phụ ảnh hưởng đến quá trình điều trị.