Hướng dẫn điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng Methadone (Ban hành kèm theo Quyết định số 3140/QĐ-BYT ngày 30 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế) đưa ra nguyên tắc MMT [37]:
- Việc điều trị phải đúng chỉ định, đúng liều lượng, đúng quy trình để đảm bảo an toàn và hiệu quả tối đa cho người bệnh.
- Phải tư vấn cho người bệnh về điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc methadone trước, trong và sau điều trị.
- Người bệnh phải đến cơ sở điều trị để uống thuốc methadone hàng ngày dưới sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế.
- Hàng tuần cơ sở điều trị phải thảo luận, đánh giá những bệnh nhân chưa ổn định hoặc có diễn biến đặc biệt.
Như vậy, việc thực hiện đúng nguyên tắc MMT như điều trị đúng quy định, đúng liều, đúng quy trình, tới cơ sở điều trị uống thuốc hàng ngày dưới sự giám sát của nhân viên y tế được xem là tuân thủ điều trị.
1.4.2. Đo lường tuân thủ điều trị thay thế bằng Methadone
Cho tới nay, chưa có tiêu chuẩn cụ thể cho việc đánh giá mức độ tuân thủ điều trị mà chỉ dựa trên nội dung quyết định số 3140/QĐ-BYT ban hành ngày 30 tháng 8 năm 2010 về hướng dẫn điều trị thay thế nghiện CDTP. Theo đó, là khả năng bệnh nhân uống các thuốc được kê đơn không bỏ liều nào với điều kiện: đúng thuốc, đúng liều, đúng thời gian, đúng cách [37].
Nghiên cứu này đánh giá mức độ tuân thủ điều trị nghiện CRTP thay thế bằng Methadone của bệnh nhân trên hai khía cạnh:
1. Mức độ tuân thủ điều trị bệnh nhân tự đánh giá sử dụng thang điểm 100 (với 0 điểm là hoàn toàn không tuân thủ và 100 điểm là hoàn toàn tuân thủ).
2. Đánh giá việc tuân thủ điều trị theo nguyên tắc điều trị của Bộ Y tế bao gồm 3 câu hỏi về thực trạng bỏ thuốc trong 1 tuần qua. Bệnh nhân sẽ được đánh giá là có tuân thủ điều trị khi:
– Không bỏ thuốc ngày nào trong 4 ngày vừa qua (Câu J2)
– Không bỏ thuốc trong cuối tuần qua (Câu J3)
– Và trả lời “chưa từng bỏ thuốc” đối với câu hỏi “lần cuối cùng quên đi uống thuốc là khi nào?” (Câu J5)
1.4.3. Thực trạng tuân thủ điều trị thay thế bằng Methadone 1.4.3.1. Trên thế giới
Nghiên cứu của Shwartz Robert P và cộng sự tại Baltimore, Maryland năm 2008 thực hiện trên 46 bệnh nhân. Kết quả là có 18 bệnh nhân duy trì điều trị chiếm 39,1%, còn lại 28 bệnh nhân đã ra khỏi chương trình chiếm 60,9% [38].
Nghiên cứu của Steven Alex và cộng sự năm 2008 tại Anh ở 3 cơ sở điều trị trên 2.624 bệnh nhân cho thấy có 16,7% số bệnh nhân rời khỏi chương trình trước khi điều trị, 7,8% số người rời khỏi chương trình trong vòng 30 ngày đầu. Những người bỏ trị sớm là những người trẻ tuổi, không có nhà ở và hiện tại không tiêm chích ma túy. Tuổi và tình trạng tiêm chích là 2 yếu tố liên quan mật thiết đến việc ra khỏi chương trình điều trị [39].
Nghiên cứu của Cao X.B và cộng sự tiến hành trên 8 cơ sở MMT nằm tại tỉnh Tứ Xuyên, Vân Nam, Quảng Tây, Quý Châu và Chiết Giang vào tháng 6/ 2010 trên 539 bệnh nhân cho kết quả: 20,4% bệnh nhân tuân thủ điều trị và có 79,6% bệnh nhân bỏ liều điều trị. Trong số những bệnh nhân bỏ liều điều trị, có 84,1% bị gián đoạn điều trị 2 – 4 lần; 15,9% có 5 hoặc nhiều hơn 5 lần bỏ liều trong suốt quá trình điều trị. Bệnh nhân tuân thủ điều trị chủ yếu sống chung với các thành viên trong gia đình hoặc bạn bè (88,2%) trong khi đó, tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân bỏ liều điều trị chỉ là 78,5%. Những bệnh nhân tuân
thủ điều trị sống trong vòng bán kính 5km quanh cơ sở MMT là 72,7% cao hơn so với nhóm bệnh nhân bỏ liều điều trị (61,3%) [40].
Nghiên cứu dự đoán việc không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone đối với bệnh nhân phụ thuộc opioid của Roux P., Lion C. và cộng sự năm 2014 trên 145 đối tượng cho thấy có 35,2% số bệnh nhân vẫn duy trì điều trị trong 12 tháng qua, 55,9% không tuân thủ chặt chẽ và có 9% số người không tuân thủ điều trị. Phân tích đa biến cho thấy việc không tuân thủ điều trị được dự đoán là gặp nhiều hơn ở nữ, người không có nhà cửa ổn định, người uống rượu, người có sử dụng cocain và thiếu kiến thức về Methadone [41].
Tại Malaysia, những hạn chế của phương pháp cai nghiện tập trung là nguyên nhân khiến chính phủ mở rộng việc điều trị thay thế CDTP bằng methadone, trở thành một chương trình quốc gia. M. Ramli và cộng sự thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá những kết quả ngắn hạn của việc điều trị thay thế bằng Methadone ở bờ biển phía Đông Malaysia trên 172 trường hợp bệnh nhân. Tỷ lệ duy trì tuân thủ điều trị trong nghiên cứu là 62%. Các yếu tố liên quan tới việc không tuân thủ điều trị là thất nghiệp, điểm chất lượng cuộc sống thấp và liều dùng Methadone thấp [42].
1.4.3.2. Tại Việt Nam
Hoàng Đình Cảnh và cộng sự năm 2009 đánh giá kết quả sau 6 tháng triển khai đề án tại Hải Phòng và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy liều điều trị trung bình trong giai đoạn duy trì của các bệnh nhân là 104mg/ ngày. Liều duy trì cao nhất là 300mg/ ngày và thấp nhất là 15mg/ ngày. Thời gian dò liều trung bình của bệnh nhân là 47 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị được báo cáo là 5% [43].
Kết quả triển khai thí điểm điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone tại Hà Nội của TS. Lê Nhân Tuấn – trung tâm Phòng chống AIDS Hà Nội (2011) cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân ngừng điều trị rất thấp (5%), tỷ lệ bệnh nhân bỏ 1 liều là 0,23%, bỏ trên 2 liều là 0,036% [44].
Báo cáo của bộ Y tế về kết quả điều trị thay thế CDTP bằng Methadone năm 2011 trình bày kết quả nghiên cứu trên 1.000 bệnh nhân ở 06 cơ sở điều trị (CSĐT) tại thành phố Hải Phòng và thành phố HCM, cho tỷ lệ tuân thủ điều trị và không bỏ liều nào là 92,5% trong 6 tháng điều trị đầu tiên, chỉ số này sau 12 tháng và 24 tháng lần lượt là 93,2% và 96%. Tỷ lệ bỏ điều trị giảm dần theo thời gian và thấp hơn nhiều so với các quốc gia khác trên thế giới.
Nhận định này được minh chứng bằng kết quả nghiên cứu của Guohong tại Jiangsu, tỷ lệ tuân thủ điều trị sau 1 năm trong các bệnh nhân đang điều trị MMT là 72,2% [45].
Nghiên cứu của Nguyễn Dương Châu Giang năm 2015 về tuân thủ điều trị của bệnh nhân MMT tại Đà Nẵng và một số yếu tố liên quan được thực hiện trên toàn bộ 274 bệnh nhân đang điều trị ở giai đoạn duy trì từ 3 tháng trở lên tại 2 cơ sở MMT số 1 và số 2 thành phố Đà Nẵng. Kết quả cho thấy, mặc dù tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức chung về MMT (bao gồm kiến thức cơ bản về Methadone và kiến thức về Methadone) chỉ đạt dưới mức trung bình (42,3%) nhưng có đến 97,1% bệnh nhân hiểu đúng về tuân thủ điều trị. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị là 73,4% (Cơ sở điều trị số 1: 61,7% và cơ sở điều trị số 2: 48,3%). Lý do không tuân thủ là: quên (32,9%), đi xa (13,4%), có sử dụng CGN khác (5,2%), không có người hỗ trợ nhắc nhở (3,1%), lý do khác 6,3% (bị công an bắt, thử ngưng thuốc để xin ra khỏi chương trình).
Các yếu tố liên quan đến thực hành của bệnh nhân là: sống cùng vợ/
chồng, có sử dụng CGN khác trong quá trình điều trị (hút, chích, uống), có tiêm chích ma túy trong quá trình điều trị, người nhà đi cùng tham gia tư vấn - giáo dục nhóm, có liều điều trị lớn hơn 100mg, xuất hiện hội chứng cai trong quá trình điều trị liều duy trì [46].
Theo số liệu từ trung tâm y tế tỉnh Thanh Hóa ở huyện Mường Lát, tính tới cuối năm 2014, sau một năm triển khai công tác điều trị cai nghiện bằng
Methadone, toàn huyện có 28 người NCMT tham gia điều trị, trong đó có 8 trường hợp bỏ dở điều trị giữa chừng. Huyện Quan hóa chỉ có 11 bệnh nhân đăng kí chữa trị khi cơ sở MMT thành lập, tới hết năm 2014 con số này lên tới 46 trường hợp, tuy nhiên có 13 người bỏ dở điều trị. Kết quả này được giải thích do nhiều nguyên nhân như trình độ nhận thức, dân trí chưa cao nên kết quả truyền thông tư vấn cho người NCMT còn hạn chế. Bên cạnh đó, đặc điểm địa bàn rộng lớn là nguyên nhân người bệnh gặp trở ngại trong việc tới các cơ sở điều trị. Ngoài ra, người NCMT còn dễ dàng tiếp cận với ma túy do nguồn cung cấp nhiều, chi phí rẻ... khiến họ từ chối MMT mặc dù không thiếu thuốc [47].Đặc điểm địa bàn nghiên cứu
1.4.4. Đặc điểm tỉnh Tuyên Quang
Hình 1.3: Bản đồ hành chính tỉnh Tuyên Quang
Tuyên Quang là một tỉnh miền núi phía bắc, có diện tích 5.860 km2, dân số 750.000 người với 22 dân tộc. Tỉnh có 7 đơn vị hành chính gồm 06 huyện và 01 thành phố; 141 xã, phường, thị trấn; 2.095 thôn bản; tổ dân phố.
Phía Bắc giáp tỉnh Hà Giang, phía Đông Bắc giáp Cao Bằng, phía Đông giáp Bắc Kạn và Thái Nguyên, phía Nam giáp Vĩnh Phúc, phía Tây - Nam giáp Phú Thọ, phía Tây giáp Yên Bái.
Hệ thống y tế thành phố Tuyên Quang bao gồm Phòng y tế, trung tâm y tế thành phố, Trung tâm dân số - kế hoạch hóa gia đình và 13 trạm y tế xã, phường, không có Bệnh viện thành phố. Tổng số cán bộ y tế thành phố có 92 người, trong đó: phòng y tế: 02 người; trung tâm y tế thành phố: 87 người;
Trung tâm dân số kế hoạch hóa gia đình: 03 người. 100% (298/ 298) các tổ, xóm, thôn có cộng tác viên y tế thôn bản phối hợp hoạt động.
1.4.5. Tình hình sử dụng ma túy tại tỉnh Tuyên Quang
Tính đến 15/ 11/ 2015, tổng số người nghiện ma tuý quản lý được trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang là 1.138 người. Trong đó, đang cai nghiện tại Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội của tỉnh: 66 trường hợp; Đang quản lý sau cai (cai giai đoạn 3 cũ) 420 trường hợp. Đang được điều trị bằng thuốc thay thế Methadone: 237 trường hợp; Trong trại tạm giam: 71 trường hợp; Đang thực hiện giáo dục tại xã, phường, thị trấn,cai nghiện tại gia đình cộng đồng là 11 trường hợp; Đang ở ngoài xã hội (số trốn cai, số chưa cai hết giai đoạn I theo quy chế cũ, cai tại nhà, chữa bệnh ra trại): 393 trường hợp [48].
Hình 1.4: Số người nghiện chích ma túy theo địa dư
1.4.6. Tình hình điều trị thay thế bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang Tính đến 31/01/2016, trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang có 3 cơ sở MMT là MMT thành phố Tuyên Quang, MMT huyện Sơn Dương và MMT huyện Yên Sơn, điều trị cho khoảng hơn 300 bệnh nhân, đạt 48,3% kế hoạch được giao năm 2015.
Cơ sở điều trị MMT thành phố Tuyên Quang thành lập từ 23/ 12/ 2013, trú tại phường Tân Quang, thành phố Tuyên Quang với 11 cán bộ Y bác sỹ hiện đang điều trị cho 284 Bệnh nhân. Tháng 8 năm 2014, MMT huyện Sơn Dương đi vào hoạt động và đang điều trị cho gần 100 bệnh nhân. Đầu năm 2016, MMT huyện Yên Sơn triển khai và điều trị cho 9 bệnh nhân.
Chương 2