2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp mô tả tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
Sử dụng cỡ mẫu không xác xuất (mẫu tiện lợi) bao gồm các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
* Các thiết bị cho hình ảnh
Nguồn sáng lạnh, hệ thống camera, monitor hiệu sony chuyên dung cho phẫu thuật nội soi, ống kính bán cứng của Karl Storz.
* Dụng cụ phẫu thuật
- Bàn mổ: Là loại bàn thông thường có thể thay đổi tư thế, tư thế sản khoa để đặt ống thông niệu quản.
- Ống soi niệu quản: Sử dụng ống soi niệu quản bán cứng, đường kính 9,5F.
- Hệ thống nguồn sáng, camera, màn hình của hãng Karl storz.
- Máy và sợi phát laser Accu-Tech do Mỹ-Trung sản xuất, bước sóng 2080nm, phát xung thành nhịp 3-10 hz, năng lượng thay đổi từ 500-1800mJ.
- Dây dẫn đường.
- Sonde JJ, sonde niệu quản, bàng quang các loại, rọ Dormia, pince gắp sỏi - Dung dịch rửa khi tán sỏi: NaCl 0,9%.
2.2.4. Thu thập số liệu
* Thu thập thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trước khi mổ.
+ Lâm sàng:
- Tên, tuổi, giới, mã bệnh án.
- Tiền sử sỏi, các can thiệp trước đó.
- chỉ số BMI.
- Triệu chứng lâm sàng: Đau, sốt, rối loạn tiểu tiện, thận to.
- Bệnh lý đi kèm.
+ Cận lâm sàng:
. Dựa trên siêu âm để xác định vị trí, số lượng, đo kích thước sỏi, độ giãn niệu quản trên siêu âm, đánh giá mức độ ứ nước thận.
Mức độ giãn đài bể thận chia làm 3 hay 4 độ tùy quan điểm. Theo Bùi Văn Lệnh và Trần Công Hoan chia 3 độ như sau:
+ Thận giãn độ 1: Cổ đài thận có ổ dịch rỗng âm, đỉnh các tháp thận và một phần xoang thận có vẻ hội tụ vào vùng trung tâm xoang thận.Bể thận có đường kính trước sau >3cm, độ dày nhu mô thận ít đổi.
+ Thận giãn độ 2: Đường kính trước sau bể thận vượt quá đường kính trước sau của thận,độ dày nhu mô thận giảm.
+ Thận giãn độ 3: Xuất hiện hình ảnh nhiều ổ dịch chiếm một phần hay toàn bộ hố thắt lưng thận, không thấy rõ cấu trúc thận bình thường nữa. Nhu mô chỉ còn là một lớp mỏng.
- Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị :Đánh giá vị trí, số lượng, mức độ cản quang của sỏi dựa vào mức độ cản quang của đốt sống thắt lưng L2 để làm tiêu chuẩn so sánh. Mức độ cản quang của sỏi được chia làm 3 độ: Cản quang mạnh, trung bình hay yếu so với đốt sống L2
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch:
+ Đánh giá tình trạng giãn nở đài thận, bể thận, niệu quản, chức năng của thận, độ gấp góc của niệu quản, xem thuốc có xuống phía dưới hòn sỏi hay không, các dị dạng đường tiết niệu kèm theo.
+ Căn cứ vào mức độ ngấm và bài tiết thuốc cản quang, đánh giá kết quả được chia ra 4 mức độ:
. Thận ngấm thuốc bình thường: 15-30 phút thuốc ngấm rõ đài bể thận.
. Giảm chức năng: Thuốc bài tiết chậm hơn 30 phút đến 45 phút.
. Chức năng kém: Thuốc bài tiết chậm hơn 45 đến 60 phút.
. Chức năng xấu: Thuốc bài tiết sau 60 phút.
. Chức năng xấu: Thuốc bài tiết sau 60 phút.
- Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng
Thực hiện khi trên phim hệ tiết niệu và niệu đồ tĩnh mạch chưa xác định rõ nguyên nhân gây tắc NQ, hoặc chẩn đoán biến chứng hẹp NQ sau tán sỏi.
- Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu
Áp dụng chỉ định với những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang mà trên siêu âm, X quang không thăm dò được, chụp niệu đồ tĩnh mạch không thấy được thì NQ.
- Xét nghiệm máu:
+ Công thức máu: Đánh giá hồng cầu, bạch cầu.
+ Đông máu.
+ Sinh hóa máu: urê, creatinin.
Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Xang (1981)
Giai đoạn Creatinin mỏu (àmol/l) Lõm sàng
I 120 – 129 Chưa biểu hiện
II 130 – 299 Thiếu máu nhẹ +THA
IIIA 300 – 499 Như trên + mệt mỏi
IIIB 500– 900 Như trên + chán ăn + buồn nôn
IV >900 Như trên + xuất huyết + hôn mê
- Xét nghiệm nước tiểu
+ Tổng phân tích nước tiểu.
Đái ra hồng cầu vi thể: 20 hồng cầu/vi trường tương ứng (+). 50 hồng cầu/vi trường tương ứng (++), > 300 hồng cầu/vi trường tương ứng (+++).
Đái máu đại thể: Đái máu với số lượng nhiều, soi tươi thấy hồng cầu dày đặc vi trường.
Bạch cầu: Đái ra bạch cầu khi >25 bạch cầu/vi trường tương ứng (+), 50 bạch cầu/vi trường tương ứng (++), > 500 bạch cầu/vi trường tương ứng (+++).
Trong lâm sàng khi BC (+++) là có nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ: tìm vi khuẩn trong nước tiểu và làm kháng sinh đồ khi có sốt trên 39 độ, đái mủ hoặc nghi ngờ có NKTN.
2.2.5. Đánh giá kết quả 2.2.5.1. Đánh giá trong mổ
Những khó khăn trong quá trình tiến hành phẫu thuật như đặt ống soi vào trong lòng niệu quản, không tìm thấy lỗ niệu quản, lạc đường, sỏi chạy lên thận
Các biến chứng trong mổ: Thủng niệu quản. Nếu thủng nhỏ đặt JJ niệu quản, nếu rách lớn hoặc đứt rời niệu quản phải can thiệp bằng phẫu thuật mổ.
Thời gian phẫu thuật: Được tính từ khi bắt đầu đặt ống soi vào niệu đạo đến khi đặt xong ống thông JJ.
Chuyển mổ mở: trong các trường hợp không tiếp tục tán sỏi nội soi nữa, do khó khăn về kỹ thuật, máy móc hoặc tai biến.
2.2.5.2. Đánh giá sau mổ và thời gian nằm viện
Trong 24h đầu: tình trạng toàn thân M, HA, làm lại các xét nghiệm, hồng cầu, huyết sắc tố, điện giải đồ, chức năng thận. Phim chụp hệ tiết niệu sau mổ; đánh giá tình trạng lưu thông, sỏi còn hay không.
Những ngày sau: bệnh nhân có đau, sốt, có chảy máu hay không, chụp hệ tiết niệu kiểm tra, đánh giá còn sót sỏi hay không.
Kiểm tra lâm sàng và cận lâm sàng; siêu âm, chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.
Thời gian nằm viện
2.2.5.3 Đánh giá kết quả sau ra viện một tháng
- Kiểm tra tình trạng lâm sàng ( Đau, sốt, rối loạn tiểu tiện) - Đánh giá tình trạng sót sỏi dựa trên XQ và SÂ.
- Đánh giá tình trạng co hồi thận và giãn thận trên SÂ.
2.2.5.4 Kết quả điều trị
Chúng tôi đánh giá kết quả TSNS theo cách phân loại của Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long và cộng sự (2012) chia làm 3 loại:
- Tốt: Tán hết sỏi, không có tai biến và biến chứng.
- Trung bình: Tán vụn sỏi nhưng chưa lấy hết sỏi kèm theo thương tổn nhẹ niêm mạc niệu quản, chảy máu ít.
- Xấu: Sỏi di chuyển lên thận, có tai biến và biến chứng như chảy máu nhiều, thủng niệu quản phải chuyển sang phương pháp khác.
2.2.5.5 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi: Giới tính, Chỉ số BMI, Tiền sử sỏi thận, mức độ ứ nước thận, tình trạng niệu quản (dãn, hẹp, gấp khúc), yếu tố liên quan đến viên sỏi (kích thước, độ cứng, số lượng, màu sắc, di động),Các thủ thuật hỗ trợ Dùng rọ, dùng pince, dùng guide, Cường độ, tần số sóng laser tán sỏi, phương pháp vô cảm (gây mê, gây tê).
- Thời gian phẫu thuật với yếu tố liên quan.
- Tỉ lệ sạch sỏi với yếu tố liên quan.
- Kết quả mổ với yếu tố liên quan.