Các bước thực hiện chẩn đoán điện thường được áp dụng gồm: khám lâm sàng thần kinh, khảo sát dẫn truyền thần kinh, ghi điện cơ bằng điện cực kim, thực hiện các nghiệm pháp chẩn đoán điện đặc biệt, tổng hợp dữ liệu để
chẩn đoán và kết luận. Nghiên cứu này ứng dụng hai phương pháp chính yếu và cơ bản nhất để khảo sát điện sinh lí thần kinh cơ gồm khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim thực hiện trên bệnh nhân hồi sức [3], [184].
1.3.1. Qui trình chần đoán điện thực hiện trên bệnh nhân hồi sức Khảo sát dẫn truyền thần kinh thường qui
1. Khảo sát dẫn truyền vận động ít nhất một dây thần kinh và sóng F của một chi trên và một chi dưới. Ở chi dưới chọn khảo sát sóng F của dây chày.
2. Khảo sát dẫn truyền cảm giác ít nhất một dây thần kinh của một chi trên và một chi dưới.
Điện cơ kim thường qui
1. Chi trên: khảo sát ít nhất một cơ ngọn chi và một cơ gốc chi.
2. Chi dưới: khảo sát ít nhất một cơ ngọn chi và một cơ gốc chi.
Nếu bệnh nhân không hợp tác thì chọn các cơ gấp có thể hoạt động theo phản xạ khi kích thích đau.
Kích thích thần kinh lặp lại
1. Kích thích thần kinh lặp lại 3 Hz thường qui ít nhất một dây thần kinh.
2. Nếu có biên độ vận động thấp hoặc mất, cho vận động 10 giây, lặp lại nghiệm pháp, quan sát đáp ứng tăng bất thường. Nếu bệnh nhân không hợp tác, kích thích 50 Hz, quan sát đáp ứng tăng bất thường [138], [184].
1.3.2. Khảo sát dẫn truyền thần kinh
Khảo sát dẫn truyền thần kinh nhằm đánh giá khả năng dẫn truyền của các dây thần kinh ngoại biên [7]. Các thông số trong khảo sát dẫn truyền thần kinh là thời gian tiềm vận động hay cảm giác ngoại vi, tốc độ dẫn truyền vận động hay cảm giác, điện thế hoạt động cơ toàn phần, điện thế hoạt động thần kinh cảm giác, thời gian tiềm và tần số sóng F [110], [165]. Các kỹ thuật khảo sát dẫn truyền thần kinh được sử dụng trong nghiên cứu gồm [3], [12]:
1.3.2.1. Khảo sát dẫn truyền vận động
Khảo sát dẫn truyền vận động là kích thích dây thần kinh vận động ở hai vị trí và ghi lại hoạt động điện thế co cơ do dây thần kinh ấy chi phối. Các thông số ghi nhận được khi khảo sát dẫn truyền vận động gồm: thời gian tiềm vận động ngoại vi, vận tốc dẫn truyền vận động, biên độ và thời khoảng của điện thế hoạt động cơ toàn phần (Hình 1.2, Bảng 1.7).
Trong các bệnh lí hủy myelin thì thời gian tiềm vận động ngoại vi kéo dài, tốc độ dẫn truyền vận động giảm, biên độ và thời khoảng của điện thế hoạt động cơ toàn phần bình thường.
Trong các bệnh lí tổn thương sợi trục thì thời gian tiềm vận động ngoại vi, vận tốc dẫn truyền vận động hầu như bình thường, trong khi biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần giảm và thời khoảng kéo dài [104].
Khi dây thần kinh bị tổn thương myelin từng đoạn rải rác dọc chiều dài thì khảo sát dẫn truyền thần kinh có thể ghi nhận được hiện tượng phát tán theo thời gian. Đây là hiện tượng mà trong đó hình ảnh các điện thế hoạt động cơ toàn phần có biên độ giảm dần và thời khoảng dài ra dần nhưng diện tích dưới đường ghi co cơ không thay đổi khi kích thích từ ngoại vi vào trung tâm.
Các dây thần kinh được khảo sát dẫn truyền vận động trong nghiên cứu này là dây thần kinh giữa, dây thần kinh trụ, dây thần kinh chày sau ở hai bên.
Hình 1.2: Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa.
Nguồn: được phép của công ty Nihon Kohden (2003). Neuronavi, 1st ed [132]
1.3.2.2. Khảo sát sóng F
Sóng F phản ảnh sự toàn vẹn của các đường dẫn truyền thần kinh từ vị trí kích thích đến thân tế bào thần kinh vận động, đặc biệt là các cấu trúc ở gần trung tâm như đoạn gốc của dây thần kinh, đám rối và rễ thần kinh. Cách mắc điện cực và vị trí kích thích tương tự như khảo sát dẫn truyền vận động ở ngọn chi. Sau khi điều chỉnh cường độ kích thích phù hợp, sử dụng chuỗi kích thích 16 lần để đánh giá tần số xuất hiện sóng F. Nghiên cứu này khảo sát thời gian tiềm ngắn nhất và tần số sóng F qua các dây thần kinh tương tự như khảo sát dẫn truyền vận động (Hình 1.3) [3].
1.3.2.3. Khảo sát dẫn truyền cảm giác
Hình 1.3: Khảo sát sóng F dây thần kinh chày sau .
Nguồn: Nihon Kohden Corporation (2003). Neuronavi 1st ed [137].
Hình 1.4: Khảo sát dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa.
Nguồn: Nihon Kohden Corporation (2003). Neuronavi, 1st ed [137].
Có 2 phương pháp khảo sát dẫn truyền cảm giác, phương pháp thuận chiều và ngược chiều. Phương pháp thuận chiều là điện cực kích thích đặt ở da và điện cực ghi đáp ứng cảm giác đặt trên dây thần kinh. Phương pháp ngược chiều là điện cực kích thích đặt trên dây thần kinh và điện cực ghi đáp đặt trên vùng da được chi phối cảm giác của dây thần kinh ấy [104], [184].
Các thông số ghi nhận được trong khảo sát dẫn truyền cảm giác gồm có thời gian tiềm cảm giác, vận tốc dẫn truyền cảm giác, biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác (Hình 1.4, Bảng 1.7).
Bảng 1.7: Thông số khảo sát dẫn truyền thần kinh bình thường.
Dây thần
kinh Vị trí ghi Biên độ (mV)
Tốc độ dẫn truyền (m/s)
Thời gian tiềm ngoại vi (ms)
Khoảng cách (cm) Dẫn truyền vận động
Giữa Cơ dạng ngón
cái ngắn ≥ 4,0 ≥ 49 ≤ 4,4 7
Trụ Cơ dạng ngón
út ≥ 6,0 ≥ 49 ≤ 3,3 7
Chày Cơ dạng ngón
chân cái ngắn ≥ 4,0 ≥ 41 ≤ 5,8 9
Dẫn truyền cảm giỏc (àV)
Giữa Ngón 2 ≥ 20 ≥ 50 ≤ 3,5 13
Trụ Ngón 5 ≥ 17 ≥ 50 ≤ 3,1 11
Mác nông Mắt cá ngoài ≥ 6 ≥ 40 ≤ 4,4 14 Thời gian tiềm trung bình ngắn nhất của sóng F (ms)
Giữa Cơ dạng ngón cái ngắn ≤ 31 7
Trụ Cơ dạng ngón út ≤ 32 7
Chày Cơ dạng ngón chân cái ngắn ≤ 56 9 Nguồn: Preston, D.C. and Shapiro, B.E. (2013). Electromyography and
neuromuscular disorders: clinical-electrophysiologic correlations, 3rd ed, pp. 112,124 [138].
Trong các bệnh lí tổn thương sợi trục, biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác giảm. Trong các bệnh lí tổn thương myelin hay chèn ép dây thần kinh thì thời gian tiềm cảm giác, tốc độ dẫn truyền cảm giác giảm. Các dây thần kinh được khảo sát dẫn truyền cảm giác trong nghiên cứu này là dây thần kinh giữa, trụ, quay và mác nông hai bên. Các thông số khảo sát dẫn truyền thần kinh bình thường được thể hiện trong bảng 1.7 [138].
1.3.3. Ghi điện cơ kim
Điện cơ kim là phương pháp khảo sát điện thế hoạt động của cơ vân bằng điện cực kim để đánh giá chức năng của các cơ vân và chức năng dẫn truyền của dây thần kinh (Hình 1.5).
Nghiên cứu này áp dụng phương pháp ghi điện cơ bằng điện cực kim đồng trục. Dùng kim đâm vào bắp cơ và ghi lại các hoạt động điện của sợi cơ [144]. Các bước tiến hành như sau:
- Cho bệnh nhân thư giãn bắp cơ cần khảo sát. Trong khi cơ đang thư giãn, đâm điện cực kim xuyên qua da vào cơ, rồi đâm kim từng nấc một nhằm khảo sát các hoạt động điện của bắp cơ đó do đâm kim gây ra. Điện thế đâm kim giảm trong các trường hợp bệnh có giảm số lượng các sợi cơ lành mạnh,
Hình 1.5: Nguyên lí của điện cơ kim.
Nguồn: Nihon Kohden Corporation (2003). Neuronavi, 1st ed [137].
trong các trường hợp teo cơ, xơ hóa cơ hoặc trong liệt chu kỳ. Điện thế đâm kim tăng trong các bệnh lí gây mất ổn định màng sợi cơ như bệnh thần kinh gây mất phân bố thần kinh, bệnh cơ, loạn trương lực cơ [3].
- Để nguyên kim nằm im trong bắp cơ đang thư giãn hoàn toàn, không có sự co cơ, nhằm tìm các hoạt động điện tự phát của cơ đó nếu có. Điện thế tự phát gồm các loại: co giật sợi cơ, sóng nhọn dương, điện thế co giật bó cơ, phóng điện phức hợp lặp lại, phóng điện tăng trương lực. Ý nghĩa của sự xuất hiện điện thế tự phát là phản ảnh tình trạng mất phân bố thần kinh giai đoạn bán cấp của bệnh lí thần kinh. Dựa vào sự bất thưòng của các nhóm cơ có thể giúp xác định vị trí tổn thương của dây, đám rối, rễ thần kinh. Ngoài ra điện thế tự phát có thể xuất hiện trong các trường hợp bệnh khớp thần kinh cơ, bệnh cơ nặng và các bệnh lí loạn trương lực cơ [104].
Hình 1.6: Các bước khảo sát điện cơ kim.
Nguồn: Nihon Kohden Corporation (2003). Neuronavi, 1st ed [137].
Hình 1.7: Giải phẫu và vị trí đâm kim của cơ delta.
Nguồn: Pease, W.S. (2007). Johnson's practical electromyography, 4th ed, pp. 144- 258 [135]. Drake, R.L. (2005). Gray's anatomy for students, 2nd ed, pp. 468-747 [65].
- Cho bệnh nhân co cơ một cách nhẹ nhàng để các đơn vị vận động phát xung rời rạc, khảo sát hình ảnh của từng đơn vị điện thế của đơn vị vận động.
Trong bệnh lí thần kinh, điện thế đơn vị vận động thường có biên độ cao, thời khoảng rộng, đa pha. Trong bệnh lí cơ các điện thế đơn vị vận động thường có biên độ thấp, thời khoảng hẹp, đa pha [104].
- Yêu cầu bệnh nhân co cơ mạnh dần để khảo sát hiện tượng kết tập của các đơn vị vận động. Sau đó, tiếp tục co cơ tối đa để xem hình ảnh giao thoa của các đơn vị vận động. Trong bệnh lí thần kinh thường có hiện tượng kết tập muộn, giao thoa không hoàn toàn hoặc không có giao thoa. Trong các bệnh cơ thường có hiện tượng kết tập sớm và giao thoa hoàn toàn (Hình 1.6).
Tùy theo biểu hiện của điện thế đâm kim, điện thế tự phát, điện thế đơn vị vận động, hình ảnh kết tập, kết hợp với âm thanh phát ra có thể kết luận có hay không có bệnh thần kinh cơ và xác định từng thể bệnh cụ thể [3], [104].
Nghiên cứu này khảo sát điện cơ kim của 8 bắp cơ gồm cơ denta, cơ gian cốt mu tay I, cơ thẳng đùi thuộc cơ tứ đầu đùi và cơ chày trước của cả hai bên.
1.3.3.1. Khảo sát điện cơ kim của cơ delta
Hình 1.8: Giải phẫu và vị trí đâm kim của cơ gian cốt mu tay I.
Nguồn: Pease, W.S. (2007). Johnson's practical electromyography, 4th ed, pp. 144-258 [135]. Drake, R.L. (2005). Gray's anatomy for students, 2nd ed, pp. 468-747 [65].
Cơ delta gồm 3 đầu: đầu trước, đầu giữa và đầu sau. Chức năng chính của cơ là tham gia vào động tác dạng cánh tay. Thần kinh chi phối cho cơ là dây thần kinh nách. Vị trí đâm kim của cơ delta là ở đầu giữa, tại điểm giữa của đường nối mỏm cùng vai và lồi củ delta (Hình 1.7) [65], [135].
1.3.3.2. Khảo sát điện cơ kim của cơ gian cốt mu tay I
Chức năng chính của cơ gian cốt mu tay I là tham gia động tác dạng ngón trỏ. Thần kinh chi phối cho cơ là nhánh sâu của dây thần kinh trụ. Vị trí đâm kim của cơ gian cốt mu tay I là ở mặt lưng của bàn tay, tại điểm giữa xương bàn I và II, cách xương bàn II 1 cm (Hình 1.8) [65], [135].
1.3.3.3. Khảo sát điện cơ kim của cơ tứ đầu đùi
Cơ tứ đầu đùi gồm có 4 thân là cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài, cơ rộng trong và cơ rộng giữa. Nghiên cứu này chọn cơ thẳng đùi để khảo sát. Chức năng của cơ là tham gia vào hoạt động gấp hông và duỗi gối. Thần kinh chi phối cho cơ là dây thần kinh đùi. Vị trí đâm kim của cơ thẳng đùi là điểm
Hình 1.10: Giải phẫu và vị trí đâm kim của cơ chày trước.
Nguồn: Pease, W.S. (2007). Johnson's practical electromyography, 4th ed, pp. 144-258 [135]. Drake, R.L. (2005). Gray's anatomy for students, 2nd ed, pp. 468-747 [65].
giữa của đường nối gai chậu trước trên và xương bánh chè, ngay dưới lớp mỡ dưới da (Hình 1.9) [65],[135].
1.3.3.4. Khảo sát điện cơ kim của cơ chày trước Hình 1.9: Giải phẫu và vị trí đâm kim của cơ thẳng đùi.
Nguồn: Pease, W.S. (2007). Johnson's practical electromyography, 4th ed, pp. 144-258 [135]. Drake, R.L. (2005). Gray's anatomy for students, 2nd ed, pp. 468-747 [65].
Chức năng chính của cơ chày trước là tham gia vào hoạt động gấp bàn chân mặt lưng. Thần kinh chi phối cho cơ là dây thần kinh mác sâu, thuộc dây thần kinh mác chung. Vị trí đâm kim cơ chày trước là ngang 1/3 trên đường nối mâm chày và mắt cá trong, phía ngoài mào xương chày 1cm (Hình 1.10).
1.3.4. Nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại
Kích thích thần kinh lặp lại thường dùng trong chẩn đoán các rối loạn dẫn truyền qua khớp thần kinh cơ gồm bệnh nhược cơ và các hội chứng nhược cơ. Trong bệnh nhược cơ, với chuỗi 10 kích thích 3 Hz lặp lại liên tiếp, đáp ứng giảm thấp nhất ở lần co cơ thứ 4-5 hơn 10% ở ít nhất 2 bắp cơ. Trong hội chứng nhược cơ có đáp ứng tăng nếu thực hiện chuỗi 30 kích thích 50 Hz lặp lại liên tiếp [3], [11] (Hình 1.11).
1.3.5. Phân tích kết quả chẩn đoán điện trên bệnh nhân hồi sức Việc thực hiện chẩn đoán điện cần dựa vào tình trạng bệnh cụ thể của bệnh nhân. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, kết quả thu được sẽ cho những gợi ý như sau:
1.3.5.1. Khảo sát dẫn truyền thần kinh
- Dẫn truyền cảm giác, vận động và đáp ứng sóng F bình thường: điều này có nghĩa là hệ thần kinh ngoại biên hầu như còn nguyên vẹn và nguyên Hình 1.11: Sơ đồ nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại liên tiếp.
Nguồn: Nihon Kohden Corporation (2003). Neuronavi, 1st ed [137].
nhân yếu liệt có thể là do tổn thương thần kinh trung ương. Tuy nhiên, cần loại trừ bệnh khớp thần kinh cơ bằng chuỗi kích thích lặp lại liên tiếp 3 Hz.
- Dẫn truyền cảm giác và vận động bình thường kết hợp với mất đáp ứng sóng F: thường gặp trong hội chứng Guillain-Barré giai đoạn sớm. Bất thường này do hủy myelin tại rễ thần kinh gây ra.
- Đáp ứng vận động thấp hoặc mất trong khi cảm giác bình thường: gặp trong những bệnh tổn thương vận động đơn thuần như bệnh cơ, khớp thần kinh cơ và tế bào vận động. Do đó, cần thực nghiệm pháp kích thích lặp lại và khảo sát điện cơ kim thật kỹ.
- Đáp ứng vận động và cảm giác thấp hoặc mất: gợi ý bệnh dây thần kinh ngoại biên. Trong những trường hợp này, cần phân biệt bệnh thần kinh ngoại biên có trước đây hay mới xuất hiện, bởi những bệnh nhân này thường có bệnh đái tháo đường, bệnh suy gan, suy thận, nghiện rượu trước đó [138], [144].
1.3.5.2. Khảo sát điện cơ kim
- Kết tập giảm với hình ảnh điện thế đơn vị vận động giảm: hoặc tổn thương sợi trục cấp hoặc hủy myelin có nghẽn dẫn truyền. Những nguyên nhân thường gặp có thể là hội chứng Guillain-Barré, bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng giai đoạn sớm hoặc viêm sừng trước tủy sống.
- Kết tập giảm với điện thế đơn vị vận động có hình ảnh tái phân bố thần kinh: tổn thương dây thần kinh bán cấp hay mạn tính. Điều này gợi ý bệnh đa dây thần kinh hủy myelin mạn tính hoặc xơ cột bên teo cơ.
- Điện thế đơn vị vận động có biên độ thấp, thời khoảng ngắn: hình ảnh của bệnh cơ, thường có kết tập sớm. Nguyên nhân có thể là bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng hoặc viêm cơ hoặc bệnh khớp thần kinh cơ nặng [138], [144].
Việc khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức có thể gặp một số khó khăn như bị nhiễu điện từ, bệnh nhân hợp tác kém, sử dụng nhiều thuốc an thần, không thể co cơ chủ động khi thực hiện điện cơ kim. Để khắc
phục có thể sử dụng cáp đồng trục, chuẩn bị da sạch, tắt các thiết bị điện, ngưng thuốc an thần tạm thời, thêm một người giúp bất động chi hay chọn những cơ co theo phản xạ tự nhiên khi kích thích đau [138].