Thang Long University Library
men and women preparing for in vitro fertilization. Fertil Steril. 2011 Feb;95(2):717-21. Epub 2010 Nov 10.
17. R. Orvieto Z. Ben Rafael, Infertility due to defective ovulation, in Infertility and contraception A text book for clinical practice, Otto Rodriguez Armas B.H.a.S.D., Editor, The Parthenon Publishing Group:
New York, London, p. 22 ậ 36
18. Evans M. Evans D, Fertility, infertility and human embryo: ethic, law and artificial procreation. Hum. Report Update, 1996. Volum: p. 208 - 224.
B GIÁO D C VÀ ÀO T O B NH VI N PH S N TW
TR NGă IăH CăTH NGăLONG TRUNGăTỂMăH ăTR ăSINHăS NăQU Că GIA
===***=== ===***===
TỊMăHI UăM TăS ăNGUYểNăNHỂNăVỌăSINH
C AăCÁCăC PăV ăCH NGăHI MăMU NăT IăB NHăVI NăPH ăS NăTW
PHI UăKH OăSÁT
I.ăPH Nă1.ăTHỌNGăTINăCHUNGăV ăCÁCăC PăV ăCH NG V : Tu i: ………..…….; Ngh nghi p:………..….;
Ch ng: Tu i: ………..…….; Ngh nghi p:………..….;
Quê quán (huy n/t nh):……….…...…
Th i gian vô sinh:………n m;
Tình tr ng vô sinh: Nguyên phát: ; Th phát: ;
ư áp d ng ph ng pháp đi u tr vô sinh: IUI: IVF: Ch a II.ăPH NăII:ăK TăQU ăKHÁMăVỌăSINH
A.ă IăV IăV :
Ti n s sinh s n: S l n có thai:…………; S l n s y thai:………;
S l n n o/hút:……….…..; S l n thai l u:……..………;
Thai ngoƠi t cung GEU:………..;
Các b nh ti n s nh h ng đ n sinh s n:
B nh toƠn thơn ( ái đ ng, lao, tuy n giáp…):……..……...………..;
C t vòi tr ng (VT): ; M thông VT: ;
Bóc tách u nang BT: ; C t u nang BT: ; Bóc tách nhơn x TC:;
B nh lơy qua đ ng tình d c (l u, giang mai, Chlamydia…):……….;
Các k t qu khám vô sinh:
C t cung: Bình th ng ; B t th ng: ………….………...…;
T cung: Bình th ng ; B t th ng:
Vòi tr ng: Ph i:……..………...; Trái:……….…………..……..;
Tuy n vú:……….; Ti t d ch núm vú: Có ; Không ;
B.ă IăV IăCH NG:
Các b nh nh h ng đ n sinh s n:
B nh toƠn thơn ( ái đ ng, lao, th n kinh…):……..……...………..;
B nh lơy qua đ ng tình d c (l u, giang mai, Chlamydia…):……….;
Các k t qu khám vô sinh:
D ng v t: Bình th ng ; B t th ng: ………….………;
Tinh hoàn: S th y ; Không th y: ; V trí……….;
Mào tinh hoàn: Bình th ng ; B t th ng: ………….………;
Giưn t nh m ch th ng tinh: Có ; Không: ………..…….…..;
Tinh d ch đ : Bình th ng ; B t th ng: ………….………;
Thang Long University Library
DANHăSÁCHăCÁCăB NHăNHỂNăNGHIểNăC U
STT Họ tên Tuổi Địa Chỉ Số HS
1 Nguyễn Thị Kim A
31 Hải Phòng 1291/11
2 Nguyễn Thị L 35 Hà Nội 1094/11 3 Nguyễn Thị
Minh H
33 Phú Thọ 1581/11
4 Đoàn Thị Hồng H
35 Hà Nội Tháng 9
5 Nguyễn Thị B 28 Hải D-ơng 8191/11
6 Lê thị B 37 Hà Nội 547/10
7 Nguyễn Thị H 30 Hà Nội 1155/10 8 Nguyễn thị Thu
H
32 Hà Nội 1429/10
9 Trần lệ Kh 34 Hà Nội 686/11 10 Nguyễn thị
Thuú D
24 Hà Nội 965/11
11 Đỗ Thu Tr 31 Hà Nội 1258/09 12 Đỗ Thị L 28 Quảng Ninh 154/08 13 Nguyễn Thị D 23 Hà Nội 659/11 14 Nguyễn Thị H 35 Hà Nội 774/08 15 Nguyễn Thị Thu
H
31 Hải Phòng 769/09
16 Đào thị L 38 Vĩnh Phúc. 1209/11 17 Đoàn Hồng H 30 Hà Nội 365/11 18 Nguyễn Thị D 29 Quảng Ninh 1637/10 19 Phạm Thị H 42 Hà Nội. 1109/08
STT Họ tên Tuổi Địa Chỉ Số HS
20 Nguyễn Thị N L 29 Quảng Ninh 968/09 21 Đỗ Thị L 36 Hà Giang. 1217/11 22 Nguyễn Thị T 33 Bắc Ninh 569/09 23 Đinh Thị H 31 Vĩnh Phúc 678/11 24 Hoàng Thị H 31 Hà Nội. 807/09 25 Đỗ Hồng H 29 Vĩnh Phúc 109/11 26 Bùi Thị Thu H 32 Hà Nội. 1040/11 27 Đỗ Thị Th 32 Hà Nam 2321/11 28 Nguyễn ngọc L 37 Hà Nội 986/09 29 Phùng Thị V 28 Hà Nội. 1265/11 30 Bùi Thị Thuý
Ng
39 Hà Nội 598/09
31 Nguyễn Thị Thanh H
28 Hà Nội 467/09
32 Nguyễn Thị Oa 33 Thái Bình 376/11 33 Kim Thị Thanh
G
28 Vĩnh Phúc 1063/11
34 Nguyễn Thị Ph 29 Hà Nội. 1236/11 35 Nguyễn Thị M 27 Hà Nội. 685/09 36 Đinh Thị L 27 Thái Bình. 1211/11 37 Nguyễn Thị A 29 Bắc Ninh 04/11 38 Mai Thị V 27 Thái Bình. 991/11 39 Bùi Thị H 31 Hải D-ơng 506/11 40 Vũ Thị Th 34 Hà Nội 1014/11 41 Hoàng Thị Hồng
T
37 Lào Cai, 155/11
42 Đặng Thị Ph 31 Hà Nội 256/11
Thang Long University Library
STT Họ tên Tuổi Địa Chỉ Số HS
43 Nguyễn Thị H 32 Hà Nội 872/11 44 V-ơng Ngọc L 28 Hà Nội. 658/11 45 Tăng Thị Ng 38 Hải D-ơng 689/09 46 Nguyễn Thị A 34 Yên Bái. 335/11 47 Nguyễn Thị Đ 34 Sơn La 230/11 48 Nguyễn Thị Thu
Ng
34 Hà Nội. 950/11
49 Nguyễn Thị D 32 Bắc Giang 51/08 50 Ngô Thị Ph 34 Hà Nội 988/11 51 Nguyễn Thị D 32 Hà Nội 1002/11 52 Nguyễn Thị Thu
H
33 Hà Nội 1023/11
53 Nguyễn Thị M 43 Vĩnh Phúc 156/11 54 NguyÔn Quúnh
Tr
26 Hà Nội 1630/10
55 Ngô Thị Thanh Th
41 Hà Nội 1359/09
56 Vũ Thị M 38 Hà Nội 269/09
57 Vũ Thị Th 27 Hà Nội. 1205/11 58 L-ơng Thị S 44 Nam Định. 112/08 59 Trần Thị Thanh
H
28 Hà Nội. 664/09
60 Bùi Minh H 36 Hải D-ơng. 571/10 61 Đoàn Thị Y 27 Hải Phòng 1478/11 62 Vũ Thị Ph 33 Bắc Giang 781/10 62 Trần Ph-ơng Th 30 Hà Nội. 354/11 63 Nguyễn Thị Ch 28 Bắc Ninh 488/10 64 Hoàng Thị Thu 27 Phú Thọ 1251/11
STT Họ tên Tuổi Địa Chỉ Số HS
Tr
65 Nguyễn Ph-ơng A
37 Hà Nội 952/09
66 Nguyễn Thị H 28 Thanh Hoá 659/11 67 Nguyễn Thị Thu
H
36 Hà Nội 72/09
68 Lê Thị H 40 Hà Nội 1070/11
69 Phạm Thị L 40 Hà Nội. 1301/11 70 Phạm Thị M 30 H-ng Yên 947/11 71 Nguyễn Thị C 32 Phú Thọ 535/11
72 La Thị L 33 Hà Nội 900/11
73 Nguyễn Thị H 28 Hà Nội 852/10 74 Vũ Thị Y 33 Quảng Ninh 33/07 75 Nguyễn Thị Th 39 Hà Nội 311/11 76 Đặng Thị H 23 Hà Nội 1372/11 77 Đặng Thanh H 31 Hà Nội 987/09 78 Trần thị thuý
H
33 Hà Nội 1313/10
79 Trần Lệ K 34 Ninh Bình 686/11 80 Nguyễn Thị B 30 Hà Nội 1150/11 81 Đoàn Thanh H 35 Hà Nội 1065/11 82 Trần Thị Lan H 35 Hà Nội 987/11 83 Hoàng Thị M 31 Ninh Bình 231/09 84 Trần ph-ơng T 32 Hà Nội 234/09 85 Nguyễn Thị C 39 Bắc Ninh 489/10 86 Hoàng Thị Thu
T
37 Phú Thọ 1251/11
87 Nguyễn Ph-ơng 35 Hà Nội 1524/11
Thang Long University Library