Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.3. Kết quả phẫu thuật
3.3.1. Các biến số của cuộc mổ lấy thận qua nội soi
Có 106 trường hợp mổ với kỹ thuật nội soi sau phúc mạc lấy thận để ghép trên người cho sống được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2005 đến tháng 5/2011. Các biến số của cuộc mổ được trình bày trong các bảng sau:
Bảng 3.13: Thời gian mổ
Đặc điểm trong mổ Thời gian mổ (phút)
Ngaén nhaát (phuùt) 90
Dài nhất (phút) 245
Thời gian mổ trung bình (phút) 167,54 ± 44,42
Mẫu nghiên cứu được chia thành từng nhóm mỗi 30 TH theo trình tự thời gian thực hiện, tính kết quả trung bình của mỗi nhóm thực hiện phép kiểm so sánh ta có kết quả thu được như sau:
- Thời gian mổ trung bình của 30 trường hợp đầu tiên 194,16 ± 49,52 phút.
- Thời gian mổ trung bình từ trường hợp 31-60 là: 155,67 ± 41,31.
- Thời gian mổ trung bình từ trường hợp 61-90 là: 167,00 ± 36,07.
- Thời gian mổ trung bình từ trường hợp 91 trở đi là:140,94 ± 28.36.
Nhận xét: Thời gian mổ trung bình khác biệt có ý nghĩa thống kê sau 30 TH với F=7.35. p < 0,05.
Bảng 3.14: Lượng máu mất trong mổ
Đặc điểm trong mổ Lượng máu mất trong mổ (ml)
Ít nhaát (ml) 10
Nhieàu nhaát (ml) 150
Lượng máu mất trung bình (ml) 63,30 ± 35,52
Nhận xét: Lượng máu mất trong loạt nghiên cứu là không đáng kể cho nên không có trường hợp nào cần truyền máu trong lúc mổ.
Bảng 3.15: Thời gian thiếu máu nóng
Đặc điểm trong mổ Thời gian thiếu máu nóng (giây)
Ngaén nhaát (giaây) 150
Dài nhất (giây) 540
Thời gian thiếu máu nóng trung bình 273,90 ± 84,81
Khảo sát so sánh chỉ số trung bình của thời gian thiếu máu nóng cho mỗi nhóm 30 trường hợp dựa vào phép kiểm thống kê tôi thu được kết quả như sau:
- Thời gian thiếu máu nóng trung bình của 30 TH đầu tiên là: 309,17 ± 108,20 giaây.
- Thời gian thiếu máu nóng trung bình từ TH 31 -60 là: 262,57± 71,54 giây.
- Thời gian thiếu máu nóng trung bình từ TH 61-90 là: 263,57± 80,80 giây.
- Thời gian thiếu máu nóng trung bình từ TH 91 trở đi là: 248,43 ± 39,32 giây.
Nhận xét: Thời gian thiếu máu nóng trung bình khác biệt có ý nghĩa thống kê sau 30 trường hợp với giá trị của p< 0,05.
3.3.2. Các hình thức xử lý cuống thận qua nội soi (kẹp cắt cuống thận)
- Phương pháp kẹp động mạch thận chia thành 2 nhóm: động mạch chính và động mạch phụ (bảng 3.16)
Bảng 3.16: Kẹp cắt động mạch thận
Đặc điểm/mổ Động mạch chính Động mạch phụ
n % n %
2 weck +1clip 83 78.3 4 16,7%
2weck 9 8.5 12 50%
1weck+ 2cip 14 13.2 8 33,3%
Tổng cộng 106 100.0 24 100,0
+ Tất cả các động mạch chính đều được xử lý tối thiểu là 2 weck (9 TH), đa số TH dùng kết hợp 2 loại clip (97 TH) trong đó giai đoạn đầu sử dụng 1 weck + 2 clip 400 nhưng quan sát thấy clip 400 rất dễ tuột, do đó những TH sau tất cả dùng 2 weck + 1 clip 400.
+ Có 24/106 TH có hơn 1 động mạch chiếm tỷ lệ 22,64% có 50% (12 TH) dùng 2 weck vì mục đích an toàn tuyệt đối, mặc dù trên thực tế lâm sàng nhận định có thể chỉ kẹp bằng 1 weck là đủ (những động mạch phụ có đường kính nhỏ vào khoảng 1-2mm).
+ TH có 3 động mạch kẹp mỗi động mạch bằng 2 weck.
- Phương pháp kẹp tĩnh mạch thận: những trường hợp kẹp GIA thất bại tách riêng (bảng 3.17).
Bảng 3.17: Kẹp cắt tĩnh mạch thận
2 weck + 1 clip 2 weck 1 weck + 2 clip GIA
67/109 20/109 17/109 5/109*
61,46% 18,34% 15,62% 4,58%
+ Có tổng số 109 tĩnh mạch thận trong 106 trường hợp.
+ Có 3 TH thận có 2 tĩnh mạch.
+ Có 2/5 TH (40%) kẹp cắt tĩnh mạch thận phải bằng Stapler (Endo-GIA).
thất bại do cắt không đứt phải chuyển sang kẹp với 3 clip 400 cho TH đầu và 1 weck + 2 clip 400 cho TH sau.
3.3.3. Diễn tiến cuộc mổ lấy thận
Bảng 3.18 : Diễn tiến trong lúc mổ
Đặc điểm/ mổ Số trường hợp Tỷ lệ %
Truyền máu trong mổ 0 0%
Tổn thương các tạng 0 0%
Chuyển mổ mở 0 0%
Tổng cộng 0 0%
Nội soi hốc thận sau khi lấy thận ra khỏi cơ thể thấy có 104/106 TH cuống mạch máu an toàn (98,11%), có 2/106 TH phải khâu tăng cường nhánh tĩnh mạch sinh dục và hông lưng rịn máu khi không còn áp lực CO2 chiếm 1.89%.
3.3.4. Diễn tiến rửa thận và tình trạng thận sau khi rửa
- Dịch rửa thận sử dụng gồm có 2 loại: Euro-collins 40C trong 48 TH (45,28%) và Custadiol 40C trong 60 TH (54,72%) còn lại. Chất lượng 2 loại dịch rửa là giống nhau.
- 100% TH thận căng đều, trắng ngà trong và sau khi rửa.
- Các biến số được ghi nhận bao gồm: thời gian rửa, thể tích dịch rửa, tình trạng quả thận sau khi rửa, những tổn thương về mặt giải phẫu học (bao thận, chủ mô thận, mạch máu cuống thận, niệu quản…) (bảng 3.19 và 3.20).
Bảng 3.19: Thời gian rửa và thể tích dịch rửa
Thời gian/ Thể tích dịch rửa Thời gian (phút) Thể tích dịch (ml)
Trung bình 9,96 ± 3,88 1244,81 ± 389,25
Ít nhaát 4 700
Nhieàu nhaát 20 3000
- Có 1 TH người cho có 3 động mạch thận nên thời gian rửa dài 20 phút và thể tích dịch rửa lên đến 3000ml.
- Chỉ có 5 TH thời gian rửa 15 phút, các TH còn lại chỉ mất từ 4-10 phút.
Bảng 3.20: Tình trạng bao thận (vỏ bọc thận) và chủ mô thận Bao thận sau rửa Số trường hợp Tỷ lệ %
Bong bao thận 7 6,60
Rách bao thận 1 0,94
Tụ máu dưới bao thận 14 13,20
Tổng cộng 22 19,74
- Tình trạng mạch máu cuống thận:
+ 1 TH túi phình động mạch ngay vị trí chia đôi, sau khi rửa cắt túi phình và khâu lại mạch máu (không chẩn đoán được trước mổ).
+ Không có tổn thương nội mạc động mạch thận và các nhánh bên động mạch thận.
Hình 3.1: Quả thận có 2 động mạch thận, cấu trúc giải phẫu nguyên vẹn sau rửa.
3.3.5. Khảo sát và xử lý mạch máu thận sau khi rửa
Sau khi rửa thận hoàn tất, nhóm rửa thận tiến hành khảo sát và xử lý mạch máu thận (ex-situ) cho những trường hợp mạch máu ngắn hay vị trí mạch máu không thuận lợi so với mạch máu vùng chậu dự kiến chọn để ghép.
Đo chiều dài và đường kính động- tĩnh mạch thận, những tình huống cần xử lý cuống thận như thận lấy bên phải hoặc TM thận ngắn dưới 15mm (thực hiện
nhổ gốc để làm dài thêm tĩnh mạch, chuyển vị mạch máu thận hay khâu nối tạo hình mạch máu ngoài cơ thể trước khi tiến hành ghép vào cơ thể người nhận sẽ giúp kỹ thuật ghép dễ dàng hơn) được minh họa trong bảng 3.21 và 3.22.
Bảng 3.21: Đường kính mạch máu thận
Đường kính (mm) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình
Đường kính động mạch 2 8 5,16 ± 0,95
Đường kính tĩnh mạch 4 30 12,20 ± 4,55
Bảng 3.22: Chiều dài mạch máu thận
Chiều dài (mm) Ngắn nhất Dài nhất Trung bình Chiều dài động mạch 18 50 30,32 ± 5,85 Chiều dài TM trước khi nhổ gốc 10 30 19,87 ± 4,03 Chiều dài TM sau khi nhổ gốc 18 30 22,57 ± 2,89
Nhận xét: Chiều dài TM thận ngắn được xử lý dài hơn với kỹ thuật nhổ gốc đơn giản, kết quả đạt được khác biệt có ý nghĩa với p<0,05.
- Những hình thức kỹ thuật xử lý cuống thận sau khi rửa được minh họa trong bảng 3.23:
Bảng 3.23: Xử lý mạch máu thận ngoài cơ thể (ex-situ)
Xử lý mạch máu thận Số trường hợp Tỷ lệ %
Nhổ gốc tĩnh mạch 33 31,13
Chuyển vị mạch máu 15 14,15
Tạo hình tĩnh mạch 5* 4,71
Tạo hình động mạch 9** 8,49
* Có 3 TH cột bỏ tĩnh mạch thứ 2 và 2 TH khâu nối tạo hình tĩnh mạch kiểu nòng súng.
** Có 1 TH cắt túi phình ngay vị trí chia đôi động mạch sau đó khâu lại bằng chỉ Prolene 6.0. Tạo hình 8 TH động mạch thận có bất thường về số lượng: nối kiểu nòng súng (bên- bên) 6 TH, nối kiểu tận- bên 2 TH.
3.3.6. Diễn tiến hậu phẫu người cho thận
- Lượng nước tiểu/24 giờ sau mổ: Trung bình 2725,47 ± 1106,87 ml (ít nhất 1000ml, nhieàu nhaát 6000ml).
- Tất cả các trường hợp đều diễn tiến thuận lợi trong thời gian hậu phẫu thể hiện qua: dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vết mổ, ống dẫn lưu hốc thận và những can thiệp ngoại khoa lại nếu có…cũng như các biến số về thời gian và xét nghiệm cận lâm sàng kiểm tra sau mổ được thể hiện trong các bảng sau đây:
Bảng 3.24: Các biến số ghi nhận sau mổ
Các biến số sau mổ Tỷ lệ %
Sinh hiệu ổn định (mạch, huyết áp, nhiệt độ) 100
Không có TH nhiễm trùng vết mổ 100
Không có TH rò dịch bạch huyết 100
Không có TH can thiệp ngoại khoa lại 100 Bảng 3.25: Các biến số về thời gian/ diễn tiến hậu phẫu
Thời gian (ngày) Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Có trung tiện 1 3 1,78 ± 0,47
Ruựt thoõng tieồu 1 2 1,43 ± 0,49
Rút ống dẫn lưu hốc thận 1 3 2,46 ± 0,51
Dùng thuốc giảm đau 2 4 3,32 ± 0,57
Thời gian nằm viện 3 7 4,81 ± 1,17
Bảng 3.26. Xét nghiệm cận lâm sàng kiểm tra sau mổ
Các chỉ số sinh hóa Thấp nhất Cao nhất Trung bình Hoàng caàu (trieọu/mm3) 3.82 5.78 4.38 ± 0.48
Hct (%) 36.7 49.4 38.08 ± 4.08
BUN (mg/dL) 3 23 12.83 ± 4.22
Creatinine-HT (mg/dL) 0.5 1.5 1.10 ± 0.22
Nhận xét: Với những biến số ghi nhận được trong thời gian hậu phẫu nhận thấy người cho thận hồi phục sức khỏe nhanh, tự sinh hoạt và hoàn toàn có thể cho ra viện sớm (trên dưới 3 ngày). Thời gian nằm viện còn dài do trong loạt đầu của nghiên cứu vì mục đích an toàn nên đã giữ bệnh nhân đến 7 ngày.
3.3.7. Diễn tiến ghép và tình trạng thận ngay sau khi ghép - Thời gian thiếu máu lạnh và thời gian thiếu máu ấm:
Bảng 3.27: Thời gian thiếu máu ấm và lạnh của 106 TH
Đặc điểm trong mổ Thời gian thiếu máu
Thời gian thiếu máu lạnh 97,23 ± 48,64
Dài nhất (phút) 350
Ngaén nhaát (phuùt) 13
Thời gian thiếu máu ấm 44,5 ± 14,80
Dài nhất (phút) 89
Ngaén nhaát (phuùt) 21
- Tình trạng thận ghép ngay sau mở kẹp mạch máu Bảng 3.28: Tình trạng thận ghép ngay trên bàn mổ
Ngay sau khi mở kẹp Số TH (n=106) Tỷ lệ (%)
Thận căng, hồng đều 100 94,33
Thận mềm, hồng không đều 6* 5,67
Có nước tiểu tại bàn 90 84,90
Không có nước tiểu tại bàn 16 15,10
Không xử lý mạch máu 103 97,16
Cắt nối lại mạch máu 3** 2,84
* Trong 6 TH thận mềm, hồng không đều (5,67%) có 3 TH do co mạch tạm thời sau đó căng hồng ngay trở lại trong thời gian cắm niệu quản.
**3 TH còn lại (2,84%) phải cắt nối lại động mạch thận 2 TH do xoắn động mạch và hẹp miệng nối (rửa lần 2 tại bàn mổ), 1 TH cắt nối lại động mạch cực trên thận (nhánh chính tưới máu thận tốt).
+ Đa số các trường hợp đạt kết quả tốt ngay sau mở kẹp mạch máu, thận căng hồng đều, chứng tỏ được tưới máu tốt 100/106 TH (94,33%), có nước tiểu tại bàn mổ 90/106 TH chiếm tỷ lệ 84,90%.
+ Khâu tăng cường miệng nối động mạch 2 TH (1,88%) và nhánh bên tĩnh mạch 3 TH (2,84%).
Hình 3.2: Hình ảnh thận căng, hồng đều sau khi mở kẹp mạch máu.
3.3.8. Diễn tiến hồi phục chức năng thận ghép
Thời gian phục hồi chức năng thận ghép trung bình là: 5.28 ± 6.50 ngày (Nhanh nhất là 1 ngày chậm nhất 54 ngày).
Nếu chia nhóm theo tuần để đánh giá sự hồi phục chức năng thận sau ghép, kết quả thu được được minh họa trong bảng 3.29 dưới đây.
Bảng 3.29: Thời gian hồi phục chức năng thận ghép
Chức năng thận < 1 tuần 1-2 tuần 3-4 tuần >4 tuần
Soá TH (n=106) 88 11 6 1
Tyỷ leọ (%) 83,02 10,38 5,66 0,94
Có 99/106 TH (93,40%) chức năng thận ghép hồi phục nhanh chóng trong 2 tuần đầu tiên, trong đó có tới 83,02% thận phục hồi chức năng dưới 1 tuần lể (và 32 TH trong vòng 48 giờ đầu sau ghép).
Trong 6 TH thận hồi phục chậm sau 3 tuần có 4 TH thải ghép cấp và 2 TH không có thải ghép cấp nghi ngờ ngộ độc thuốc ức chế miễn dịch.
Có 1/106 TH (0,94%) chức năng thận hồi phục chậm nhất đến ngày thứ 54 sau mổ. (Em trai cho chị ruột, SNV: 91174, mổ lấy thận ngày 25/10/2010, không cùng nhóm máu, HLA< 1haplotype, missmatch 4/6, GFR=44,1 ml/phút, thời gian mổ 150 phút, WIT= 300 giây, động mạch chậu trong người nhận có mãng xơ vữa artherome). Tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện ổn định: BUN= 25 mg/dL, Creatinine- huyết thanh= 1,2 mg/dL, nước tiểu/24h= 4000ml.
Những trường hợp sau ghép diễn tiến không thuận lợi bao gồm: chức năng thận hồi phục rất chậm hoặc hồi phục nhanh sau đó thải ghép cấp hoặc có biến chứng ngoại khoa như rò dịch bạch huyết, rò nước tiểu sau mổ… đòi hỏi phải điều trị tấn công (Bolus- Pulse therapy) bằng corticoide liều cao, sinh thiết thận, xạ hình thận hay can thiệp ngoại khoa lại… được trình bày trong bảng 3.30, 3.31.
Bảng 3.30: Những tình huống lâm sàng nội khoa sau ghép
Tình huống lâm sàng Số TH (n=106) Tỷ lệ (%)
Thải ghép tối cấp 0 0%
Thải ghép cấp 19 17,92
Trì hoản chức năng thận (DFG) 1 0,94
Ngộ độc thuốc ức chế miễn dịch 2 1,88
Bảng 3.31: Những biến chứng ngoại khoa sau ghép
Biến chứng Số TH (n=106) Tỷ lệ (%)
Tắc, hẹp động mạch thận ghép 0 0
Rò dịch bạch huyết sau mổ 3 2,83
Chảy máu chân ống dẫn lưu 1 0,94
Máu tụ quanh thận ghép 1 0,94
Rò nước tiểu sau mổ 2 1,88
+ 3 TH rò dịch bạch huyết sau mổ điều trị nội khoa ổn định.
+ 1 TH chảy máu chân ODL được khâu cầm máu tại hậu phẫu.
+ 1 TH khối máu tụ nhiễm trùng hậu phẫu ngày thứ 6 được mổ lại dẫn lưu sau đó ổn định.
+ 2 TH rò nước tiểu do hoại tử niệu quản 13 và 17 ngày sau mổ, có 1 TH hoại tử niệu quản 2 nơi (khúc nối bể thận- niệu quản và niệu quản gần chỗ cắm vào bàng quang). Mổ khâu lại niệu quản, diễn tiến sau đó ổn định (bệnh án tóm taột trong phaàn phuù luùc).
+ Trong số 19 TH thải ghép cấp có 4 TH diễn tiến ngay sau ghép/ tuần đầu tiên (lượng nước tiểu ít, chức năng thận hồi phục chậm…), 15 TH khác thận hồi phục nhanh sau đó biểu hiện thải ghép. Về nguyên nhân thải ghép chúng tôi sẽ phân tích trong phần bàn luận. Tất cả những TH này đều đáp ứng với điều trị bolus chức năng thận ghép sau đó trở về bình thường lúc ra viện.
3.3.9. Tình trạng bệnh nhân ghép thận lúc xuất viện
Tất cả các TH bệnh nhân ghép thận lúc xuất viện chức năng thận trở về bình thường với creatinine-huyết thanh trung bình= 1,18 ± 0,21 mg/dL chiếm tỷ lệ 100%.
Các chỉ số lâm sàng cũng như cận lâm sàng như: lượng nước tiểu/ 24 giờ và chức năng thận ghép khi ra viện được thể hiện trong bảng 3.32.
Bảng 3.32: Các biến số đánh giá tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện Các biến số lúc xuất viện Số TH (n=106) Lượng nước tiểu/ 24h (ml) 3672,64 ± 1242,92
Ít nhaát (ml) 1500
Nhieàu nhaát (ml) 9000
BUN trung bình (mg/dL) 21,5 ± 7,28
Thaáp nhaát (mg/dL) 7
Cao nhaát (mg/dL) 48
Creatinine-HT trung bình (mg/dL) 1,18 ± 0,21
Thaáp nhaát (mg/dL) 0,8
Cao nhaát (mg/dL) 1,5