4. Kết quả thực tập tại bệnh viện
4.1 Nội dung công việc được phân công và kết quả thực hiện
Vào ngày 24/4/2015, sau khi được cán bộ quản lý của nhà trường và cán bộ quản lý tại bệnh viện chia nhóm và phân các nhóm về các khoa khác nhau. Trong quá trình thực tập các Nội dung công việc được phân công và kết quả thực hiện được như sau:
- Lấy dấu sinh hiệu
- Thăm khám bệnh nhân
- Đo Điện Cực (ECG)
- Chăm sóc bệnh nhân đặt biệt tại khoa săn sóc tang cường (ICU)
- Cấp cứu bệnh nhân ngưng tim, ngưng thở
- Cấp cứu bệnh nhân bị gãy xương
- Cấp cứu bệnh nhân sốc thuốc
- Nhìn nhận chẩn đoán sợ bộ bệnh nhân trước Khi nhập khoa
- Đặt kim luồn
- Đặt kim bướm
- Tiêm bắp
- Tiêm tĩnh mạch
- Test nhanh đường huyết
- Tiêm dưới da
- Tiêm trong da
- Lấy máu xét nghiệm
- Truyền dịch
- Rửa vết thương
- Kiến tập truyền máu
- Kiến tập khâu vết thương
- Kiến tập đặt ống xông dạ dày
- Kiến tập đặt ống nội khí quản
- Kiến tập đặt ống cho ăn
- Kiến tập thông tiểu cho bệnh nhân
- Kiến tập thụt tháo hậu môn
- Hút đàm cho bệnh nhân dung máy thở
- Theo xe cấp cứu chuyển bệnh
KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
Hình ảnh khoa Cấp cứu tổng hợp Bệnh việnĐa khoa Sài Gòn
- Giờ làm việc 24/24h.
- Khoa gồm có 3 phòng, 18 giường (tiểu phẫu 1 giường, bệnh phòng: 17 giường).
- Tại quầy nhận bệnh: tiếp nhận bệnh nhân, đo dấu hiệu sinh tồn, báo cho Bác sỹ và Điều Dưỡng ghi vào hồ sơ bệnh án.
- Tại phòng tiểu phẫu: chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ, rửa vết thương, khâu, cắt lọc, băng bó vết thương dưới sự hướng dẫn của Bác sỹ và Điều Dưỡng.
- Thường xuyên có các buổi học lý thuyết về cấp cứu và thực hành về cách đặt airway, NKQ, bóp bóng
- Được thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng: lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt dộ, huyết áp, nhịp thở, đường huyết, Spo2), các kỹ thuật tiêm truyền, lấy máu, nước tiểu, đo ECG, phun khí dung, thở oxy, đặt thông tiểu, đặt sole dạ dày, cách đặt airway, Nội khí quản, bóp bóng....và hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc theo y lệnh của Bác sỹ dưới sự chỉ dẫn của các Bác sỹ và Điều Dưỡng.
- Tại bệnh phòng: được học hỏi, thăm khám lâm sàng trên bệnh nhân dưới sự chỉ dẫn của các Bác sỹ như: cách tiếp xúc bệnh nhân, cách hỏi bệnh, cách khám các cơ quan trên từng loại bệnh khác nhau, biết được các triệu chứng quan trọng và đưa ra chẩn đoán sơ bộ và tập làm bệnh án cấp cứu và được các Bác chỉnh sửa cho hoàn chỉnh, được tham khảo các bệnh án của các Bác Sỹ và xem thêm cận lân sàng nếu không hiểu thì hỏi Bác sỹ.
- Sau khi kết thúc 3 tháng, được ôn tập và thi chuyển khoa.
Khoa Ngoại:
- Bắt đầu làm việc: buổi sáng từ 7h30 đến 11h30, chiều từ 13h30 dến 16h30 , trực đêm theo sự phân công của trưởng khoa .
- Được thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng: lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt dộ, huyết áp, nhịp thở, đường huyết, spo2), các kỹ thuật tiêm truyền, lấy máu, nước tiểu, đo ECG, phun khí dung, thở oxy, đặt sole dạ dày, thay băng rửa vết thương.... dưới sự chỉ dẫn của các Điều Dưỡng
- Tại các phòng bệnh: được học hỏi, thăm khám lâm sàng trên bệnh nhân dưới sự chỉ dẫn của các Bác sỹ như: cách tiếp xúc bệnh nhân, cách hỏi bệnh, cách khám các cơ quan, quan sát tình hình từng loại vết thương khác nhau (vết thương do tai nạn, vết mổ nội soi, mổ hở,….), biết được các triệu chứng quan trọng và đưa ra chẩn đoán sơ bộ và tập làm bệnh án ngoại khoa và được các Bác chỉnh sửa cho hoàn chỉnh, được tham khảo các bệnh án của các Bác Sỹ và xem thêm cận lân sàng nếu không hiểu thì hỏi Bác sỹ.
- Tại phòng khám bệnh ngoại khoa: tiếp đón bệnh nhân, lấy dấu hiệu sinh tồn, hướng dẫn, sắp xếp chỗ ngồi cho bệnh nhân ở phòng khám bệnh; xem và học hỏi các Bác sỹ cách thăm khám và hướng điều trị của từng loại bệnh, lấy toa thuốc, ghi ngày hẹn tái khám, đọc toa thuốc để biết tên thuốc, liều lượng, công dụng của thuốc, sau đó hướng dẫn bệnh nhân đi lấy thuốc.
- Tại phòng mổ: khi vào phòng mổ, phải đảm bảo đồng phục của phòng mổ, đảm bảo vô khuẩn tại phòng mổ vô trùng, được quan sát vết thương và cách thức mổ của từng loại bệnh khác nhau, hỗ trợ thực hiện các thủ thuật nếu có sự chỉ dẫn của Bác sỹ và Kỹ Thuật Viên.
- Tại phòng thay băng: đảm bảo vô khuẩn trong phòng thay băng, quan sát từng loại vết thương :vị trí của vết thương, đánh giá tình trạng vết thương (vết thương khô hay còn rỉ dịch, có dấu hiệu nhiễm trùng hay không, chiều dài vết thương, được may bao nhiêu mũi, và khoảng cách giữa các mũi, xem tình trạng mép vết thương, vết thương lành tốt hay không, màu sắc vết thương có đồng nhất với màu da hay không….), trên bệnh nhân, thực hiện kỹ thuật thay băng và cắt chỉ dưới sự chỉ dẫn của các điều dưỡng.
- Thường xuyên có các buổi học lý thuyết về các triệu chứng bệnh, học cách xem phim x-quang,, các kỹ thuật diều dưỡng và cách làm bệnh án ngoại khoa.
- Ngoài các buổi đi hành chánh, còn được phân công trực đêm tại khoa.
- Sau khi kết thúc 3 tuần tại khoa, được ôn và thi kết thúc khoa.
Chấn thương chỉnh hình – bỏng :
- Bắt đầu làm việc: buổi sáng từ 7h30 đến 11h30, chiều từ 13h30dến 16h30, trựcđêm theo sự phân công của trưởng khoa.
- Tại các phòng bệnh: được học hỏi, thăm khám lâm sàng trên bệnh nhân dưới sự chỉ dẫn của các Bác sỹ như: cách tiếp xúc bệnh nhân, cách hỏi bệnh, cách khám các cơ quan, quan sát tình hình từng loại vết thương khác nhau (vết thương do tai nạn,bỏng...).
- Biết được các triệu chứng quan trọng và đưa ra chẩn đoán sơ bộvà tập làm bệnh án.
- Được thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng: lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt dộ, huyết áp, nhịp thở).các kỹ thuật tiêm truyền, lấy máu, nước tiểu, thay băng rửa vết thương.... dưới sự chỉ dẫn của các Điều Dưỡng.
- Tại phòng bột: được kiến tập, xem phim x-quang về từng loại gãy xương, được xem kỹ thuật bó bột, cắt bột, nới lỏng bột nếu vết thương bị sưng tê, xem toa thuốc và hướng dẫn bệnh nhân đi lấy thuốc và dặn dò bệnh nhân không để ướt bột, nếu có sưng đau, tê thì quay lai tái khám ngay lập tức, tái khám đúng ngày hẹn.
- Tại phòng thay băng: đảm bảo vô khuẩn trong phòng thay băng, quan sát từng loại vết thương :vị trí của vết thương, đánh giá tình trạng vết thương (vết thương khô hay còn rỉ dịch, có dấu hiệu nhiễm trùng hay không, chiều dài vết thương, được may bao nhiêu mũi, và khoảng cách giữa các mũi, xem tình trạng mép vết thương, vết thương lành tốt hay không, màu sắc vết thương có đồng nhất với màu da hay không….), trên bệnh nhân, thực hiện kỹ thuật thay băng và cắt chỉ dưới sự chỉ dẫn của các điều dưỡng.
- Thường xuyên có các buổi học lý thuyết về các triệu chứng bệnh, học cách xem phim x-quang về gãy xương, các kỹ thuật diều dưỡng và cách làm bệnh án nội khoa.
- Sau khi kết thúc 3 tuần tại khoa, được ôn và thi kết thúc khoa.
Khoa Nội:
- Bắt đầu làm việc: buổi sáng từ 7h30 đến 11h30, chiều từ 13h30 dến 16h30,trực đêm theo sự phân công của trưởng khoa.
- Tại phòng hành chánh: nhận bệnh; học cách ghi hồ sơ bệnh án (cân, đo, lấy dấu hiệu sinh tồn); hướng dẫn bệnh nhân tới phòng bệnh, giường bệnh; học tên thuốc, liều lượng và công dụng của thuốc, cách lấy thuốc và cách phát thuốc cho bệnh nhân dưới sự hướng dẫn của các Điều Dưỡng.
- Tại các phòng bệnh: được học hỏi, thăm khám lâm sàng trên bệnh nhân dưới sự chỉ dẫn của các Bác sỹ như: cách tiếp xúc bệnh nhân, cách hỏi bệnh, cách khám các cơ quan trên từng loại bệnh khác nhau, biết được các triệu chứng quan trọng và đưa ra chẩn đoán sơ bộ và tập làm bệnh án nội khoa và được các Bác chỉnh sửa cho hoàn chỉnh, được tham khảo các bệnh án của các Bác sỹ và xem thêm cận lân sàng nếu không hiểu thì hỏi Bác sỹ.
- Được thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng: lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt dộ, huyết áp, nhịp thở, dường huyết, spo2), các kỹ thuật tiêm truyền, lấy máu, nước tiểu, đo ECG, phun khí dung, thở oxy,.... dưới sự chỉ dẫn của các điều dưỡng.
- Tại phòng khám bệnh mãn tính: tiếp đón bệnh nhân, lấy dấu hiệu sinh tồn, hướng dẫn, sắp xếp chỗ ngồi cho bệnh nhân ở phòng khám bệnh; xem và học hỏi các Bác sỹ cách thăm khám và hướng điều trị của từng loại bệnh, lấy toa thuốc, ghi ngày hẹn tái khám, đọc toa thuốc để biết tên thuốc, liều lượng, công dụng của thuốc, sau đó hướng dẫn bệnh nhân đi lấy thuốc.
- Thường xuyên có các buổi học lý thuyết về các triệu chứng bệnh, các kỹ thuật diều dưỡng và cách làm bệnh án nội khoa.
- Sau khi kết thúc 3 tuần tại khoa, được ôn và thi kết thúc khoa
4.2 Bảng đáng giá chỉ tiêu thực hiện tại các khoa
ST
T Công việc
Chỉ tiêu thực hiện
Ghi chú Yêu cầu Thực
hiện
Đạt (%)
Khoa Cấp Cứu Tổng Hợp
1
Sử dụng và bảo quản một số máy móc thông thường
ở khoa 10 15 150% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của điều dưỡng
2 Truyền máu 5 5 100% Hỗ trợ điều dưỡng thực hiện
3 Tiếp đón người bệnh đến khám và điều trị
50 100 200% Thực hiện dưới sự hướng dẫn của điều dưỡng 4 Lấy dấu hiệu sinh tồn 50 100 200% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của điều dưỡng
5 Test Đường huyết 10 20 200% Thực hiện theo y lệnh của
bác sĩ
6 Đo điện tâm đồ (ECG) 10 30 300% Thực hiện theo y lệnh của bác sĩ
7 Tiêm truyền dịch 50 100 300% Thực hiện dưới sự hướng dẫn của điều dưỡng
8 Rửa vết thương 20 20 100% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của điều dưỡng
9 Thay băng 20 20 100% Thực hiện theo y lệnh của
bác sĩ
10 Cắt chỉ 5 5 100% Hỗ trợ điều dưỡng thực hiện
11 May vết thương 2 3 150% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của điều dưỡng
12 Hút đàm nhớt 10 10 100% Thực hiện theo y lệnh của
bác sĩ
13 Thở oxy 10 10 100% Thực hiện theo y lệnh của
bác sĩ
14 Cho ăn bằng ống 10 10 100% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của điều dưỡng
15 Hồi sinh tim phổi 2 2 100% Thực hiện theo y lệnh của bác sĩ
16 Kiến tập đặt nội khí quản 2 2 100% Hỗ trợ bác sĩ thực hiện 17 Cấp cứu bệnh nhân gãy
xương 5 5 100% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của điều dưỡng
18 Theo xe chuyển bệnh 2 2 100% Hỗ trợ điều dưỡng thực hiện 19 Thăm khám bệnh nhân rối
loạn tiêu hóa 2 2 100% Thực hiện thâm khám dưới
sự hướng dẫn của bác sĩ 20 Kiến tập thông tiểu 2 2 100% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của điều dưỡng
Khoa Ngoại Tổng Hợp
1 Quy trình nhận bệnh 10 15 150% Thực hiện dưới sự hướng dẫn của điều dưỡng 2 Lấy dấu hiệu sinh tồn 20 40 200% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của điều dưỡng
3 Tiêm truyền dịch 20 30 150% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của điều dưỡng
4 Test Đường huyết 10 10 100% Thực hiện theo y lệnh của bác sĩ
5 Kiến tập truyền máu 2 2 100% Hỗ trợ điều dưỡng thực hiện
6 Rút ống dẫn lưu 5 5 100% Thực hiện theo y lệnh của
bác sĩ
7 Thay băng 20 20 100% Thực hiện theo y lệnh của
bác sĩ
8 Thăm khám bệnh Viêm 5 5 100% Thực hiện dưới sự hướng
9 Thăm khám bệnh Viêm tụy 2 2 100% Thực hiện dưới sự hướng dẫn của bác sĩ
10 Thăm khám bệnh Trĩ 5 5 100% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của bác sĩ
11 Thăm khám Áp-xe mông 2 2 100% Thực hiện dưới sự hướng dẫn của bác sĩ
Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình – Bỏng
1 Quy trình nhận bệnh 10 10 100% Thực hiện dưới sự hướng dẫn của điều dưỡng 2 Lấy dấu hiệu sinh tồn 10 10 100% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của điều dưỡng
3 Tiêm truyền dịch 20 40 200% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của điều dưỡng
4 Test Đường huyết 10 10 100% Thực hiện theo y lệnh của bác sĩ
5 Thay băng 10 15 150% Thực hiện theo y lệnh của
bác sĩ
6 Băng bó bột 5 5 100% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của điều dưỡng
7 Nẹp xương 2 2 100% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của điều dưỡng
8 Thay băng Bỏng 2 2 100% Thực hiện theo y lệnh của
bác sĩ
9 Cấp phát thuốc viên 20 20 100% Thực hiện theo y lệnh của bác sĩ
Khoa Nội Tổng Hợp
1 Quy trình nhận bệnh 10 10 100% Thực hiện dưới sự hướng dẫn của điều dưỡng 2 Lấy dấu hiệu sinh tồn 10 15 150% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của điều dưỡng
3 Tiêm truyền dịch 10 20 200% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của điều dưỡng
4 Test Đường huyết 20 20 100% Thực hiện theo y lệnh của bác sĩ
5 Đo điện tâm đồ (ECG) 5 5 100% Thực hiện theo y lệnh của bác sĩ
6 Khám bệnh thủy đậu 2 2 100% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của bác sĩ
7 Khám bệnh suy tim 2 2 100% Thực hiện dưới sự hướng
dẫn của bác sĩ
8 Khám loét dạ dày tá tràng 2 2 100% Thực hiện dưới sự hướng dẫn của bác sĩ
9 Rút máu xét nghiệm 10 10 100% Thực hiện theo y lệnh của bác sĩ
5. Lập 3 bệnh án : BỆNH ÁN 1
BỆNH ÁN NỘI KHOA
I. Hành chính:
1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN THÀNH
2. Tuổi: 53
3. Giới tính: nam
4. Địa chỉ:314A Lãnh Binh Thăng , Q11. TPHCM
5. Ngày vào viện: 14h 15/06/2016
6. Khoa: Nội tổng hợp
II. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện:
- Ho kéo dài, khó thở.
2. Bệnh sử:
- sáng, có biểu hiện hắt hơi, sổ mũi, khó thở chủ yếu vào ban đêm, không sốt, bệnh nhân đã có khám và điều Gần 1 tháng nay, bệnh nhân ho kéo dài, có đàm màu trắng trong, ho nhiều về trị ngoại trú nhưng không giảm nên nhập viện.
3. Tiền sử:
1. Bản thân:
- Hen phế quản cách đây 3 năm điều trị không liên tục.
- Không có tiền căn tăng huyết áp và đái tháo đường.
- Có hút thuốc
- Có uống rượu
2. Gia đình: khỏe mạnh, bình thường
III. Khám:
1 Toàn thân
- Thể trạng: trung bình
- Ý thức: tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc: hồng
- Chi ấm
- Mạch rõ
- Hạch ngoại vi: không sờ thấy
- Tuyến giáp: không to
- Lông tóc móng: bình thường
- Dấu hiệu sinh tồn
- Mạch: 76 lần/phút
- Nhiệt độ: 37o C
- Huyết áp: 130/80 mmHg
- Nhịp thở: 20 lần/phút
- Cân nặng: 60 kg
- Chiều cao: 174 cm
- BMI: 19,8
2 Cơ quan
- Tuần hoàn
- T1, T2 đều rõ
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Hô hấp
- Co kéo cơ hô hấp phụ
- Phổi nghe có ran rít, rì rào phế nang giảm
- Rung thanh đều 2 bên
- Tiêu hóa
- Không sẹo mổ cũ
- Bụng mềm, ấn không đau
- Gan lách không sờ chạm
- Gõ trong
- Chạm thận bập bềnh.
- Cơ xương khớp: bình thường.
- Tai mũi họng: họng dơ.
- Răng hàm mặt: bình thường.
- Mắt: bình thường.
- Nội tiết, các bệnh lý khác: bình thường.
IV. Kết luận
1. Tóm tắt bệnh án:
- Bệnh nhân nam, 52 tuổi nhập viện vì lý do ho kéo dài, khó thở.
Qua thăm khám cận lâm sang và lâm sang ta thấy ho, khó thở, từng cơn, co kéo cơ hô hấp phụ.
2. Chuẩn đoán lâm sang.
- Sơ bộ: viêm phế quản dạng hen
- Phân biệt: lao phổi
- Biện luận: Qua thăm khám ta thấy bệnh nhân tỉnh có hắt hơi, ho, sổ mũi, có đàm trắng trong nên ta nghĩ đến bệnh iêm phế quản.
Đề nghị làm thêm các xét nghiệm để chuẩn đoán xác định.
3. Cận lâm sang;
1. Đề nghị xét nghiệm:
- TPTTB Máu.
- XQ phổi.
2. Kết quả:
- Xét nghiệm huyết học
- Glucose 7.15H
- Hb
- Cholesterol 2.02L
- LDL-cho 1.33L
- AST(GOT) 78.05H
- ALT(GPT) 53.14H
- Natri 130.70L
- Calci 1.94L
- XQ phổi thẳng: tăng sang 2 phế trường, rốn phổi tăng đậm.
3. Biện luận kết quả cận lâm sang:
- Qua thăm khám kết hợp với các kết quả xét nghiệm cho ta thấy trên phim XQuang phổi thẳng thấy: tăng sáng 2 phế trường, rốn phổi tăng đậm nên ta nghĩ đến bệnh viêm phế quản dạng hen.
V. Chuẩn đoán Xát định:
- Bệnh chính: Hen phế quản.
- Tiên lượng: trung bình.
VI. Diều trị:
- Hướng điều trị
- Nghĩ ngơi trong phòng ấm thoáng, giữ ấm cổ và ngực
- Điều trị kháng sinh
- Điều trị triệu chứng
- Điều trị hổ trợ.
Bệnh án 2
Khoa Chấn thương chỉnh hình
I. HÀNH CHÍNH :
1. Họ và tên : TRẦN CÔNG LÝ 2. Sinh ngày : 1987
3. Giới tính : Nam
4. Nghề nghiệp : Nhân Viên 5. Dân tộc : Kinh
6. Địa chỉ : 386 Trần Hưng Đạo P.11 - Quận 1-TP.Hồ Chí Minh 7. Ngày nhập viện :13h25’ 25/7/2016
8. Họ và tên người nhà khi cần báo tin : Nguyễn Hoàng Việt 9. Địa chỉ : 386 Trần Hưng Đạo P.11 –Quận 1 TP.Hồ Chí Minh.
II. HỎI BỆNH :
1. Lý do vào viện : Vết thương cổ tay ( T )
2. Bệnh sử :
- Bệnh nhân khai bị kiếng cắt gây ra vết thương phức tạp ở cổ tay ( T ) 3. Tiền sử bệnh : Không
III. KHÁM BỆNH :
1. Toàn thân :
- Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhạt
2. Các cơ quan :
- Tuần hoàn:
• Mõm tim đập ở khoang liên sườn IV – V
• Hai động mạch cảnh không nổi,đầu ngón tay,ngón chân không dùi trống,không lập loè đôm đốm.
• Tiếng T1,T2 nghe rõ - Hô hấp:
• Lồng ngực hai bên cân đối
• Các cơ quan tham gia nhịp thở tốt - Tiêu hoá:
• Bụng thon mềm,không u cục,bụng mềm
• Gan lách không sờ thấy
• Phản ứng thành bụng ( - )
• Phúc mạc ( - ) - Tiết niệu – Sinh dục:
• Chạm thận ( - )
• Bập bềnh thận ( - )
• Ấn các điểm niệu quản trên , giữa , hai bên ( - ) - Tâm thần kinh:
• Không tổn thương khu trú
• Vết thương cỗ tay ( T ) - Cơ – Xương – Khớp:
• Phát triển cân đối bình thường
• Khám sơ bộ chưa thấy phát hiện bệnh lý - Tai – Mũi – Họng:
• Khám sơ bộ chưa thấy phát hiện bệnh lý - Răng – Hàm – Mặt:
• Khám sơ bộ chưa thấy phát hiện bệnh lý
- Mắt:
• Khám sơ bộ chưa thấy phát hiện bệnh lý - Nội tiết,dinh dưỡng và các bệnh lý khác:
• Khám sơ bộ chưa thấy phát hiện bệnh lý 3. Cận lâm sàng cần làm :
- Chụp X – Quang bóng tim phổi - Chụp X – Quang cổ tay ( T ) - Sinh hoá