Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.2. Kết quả phẫu thuật cong dương vật bẩm sinh bằng phương pháp Yachia
- Kỹ thuật tiến hành:
Theo tác giả Yachia [70], đường rạch trên bao trắng thể hang bên dài được giới hạn bởi hai dấu răng của allis để lại và < 1 cm, do đó tùy vào độ cong, hướng cong của dương vật mà có thể rạch một hay nhiều vết trên bao trắng thể hang ở một bên hay cả hai bên. Những trường hợp dương vật cong lên hoặc cong xuống thì rạch song song ở cả hai bên thể hang, dương vật cong sang trái hoặc cong sang phải thì rạch bao trắng thể hang bên dài. Trong nghiên cứu này (bảng 3.8) ghi nhận vết rạch trên bao trắng của một thể hang là từ 1 - 3 vết, với độ cong dương vật từ 30 - 80 độ, bao trắng thể hang được rạch 2 vết chiếm nhiều nhất (63,1%), kế đến là 1 vết (23,7%) và 3 vết là (13,2%). Độ cong dương vật trước mổ càng lớn thì vết
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
rạch bao trắng thể hang càng nhiều, mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.11).
Phẫu thuật cong dương vật bẩm sinh kết hợp phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu là hiếm gặp. Trong 38 nệnh nhân, chúng tôi gặp một trường dương vật cong xuống dưới 50 độ, giao hợp khó kèm theo đau tức vùng bìu trái và ảnh hưởng đến tâm lý. Khám và siêu âm giãn tĩnh mạch tinh trái độ 3, xét nghiệm giảm cả số lượng và chất lượng tinh trùng. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh trái vi phẫu kết hợp trong cùng một cuộc mổ (bảng 3.9).
Trong 38 bệnh nhân nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, những bệnh nhân này được phẫu thuật bởi nhiều phẫu thuật viên nên cũng có sự khác nhau trong lựa chọn chỉ khâu bao trắng thể hang, có 65,8% được khâu bằng chỉ vicryl 4.0 và 34,2% được khâu bằng chỉ prolene 4.0 (bảng 3.10). Theo tác giả Yachia [70] có thể dùng chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm để khâu bao trắng nhưng tác giả khuyên là nên lựa chọn chỉ tiêu chậm để hạn chế cộm nốt chỉ dưới da dương vật. Ưu điểm và nhược điểm của mỗi loại chỉ khâu sử dụng trong phẫu thuật cong dương vật bẩm sinh cũng đã được báo cáo. Chỉ không tiêu dễ gây tuột nút chỉ và gây cộm nốt chỉ dưới da dương vật, chỉ tiêu hạn chế được nhược điểm đó nhưng có thể gây cong tái phát do đứt chỉ nếu dương vật cương cứng trong suốt thời gian hậu phẫu hoặc bệnh nhân giao hợp lại quá sớm [66].
- Thời gian phẫu thuật:
Trịnh Hoàng Giang [3] nghiên cứu 26 trường hợp được phẫu thuật, thời gian phẫu thuật trung bình là 83,6 ± 13,8 phút. Phạm Văn Hảo [4] nghiên cứu trên 12 bệnh nhân, thời gian phẫu thuật trung bình là 47,9 phút. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình là 77,8 ± 9,1 phút, ngắn nhất là 60 phút, dài nhất là 110 phút (bảng 3.12).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Có duy nhất một trường hợp thời gian phẫu thuật 110 phút do kết hợp với phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh trái vi phẫu. Phẫu thuật trên dương vật là một phẫu thuật cần có thời gian và phẫu thuật viên có kinh nghiệm để phẫu tích một cách tỉ mỉ, bảo tồn mạch máu, thần kinh và mô cương của dương vật để tránh các biến chứng về sau như phù nề da quy đầu, tụ máu dưới da dương vật và rối loạn cương dương sau mổ. Hơn nữa, thời gian phẫu thuật còn phụ thuộc vào phẫu thuật kết hợp, độ cong và hướng cong dương vật. Độ cong càng lớn thì phải rạch nhiều vết trên bao trắng và cong lên trên hay cong xuống dưới phải rạch hai bên thể hang nên khâu sẽ lâu hơn.
- Thời gian lưu sonde tiểu:
Phẫu thuật tạo hình vật hang theo phương pháp Yachia chỉ can thiệp trên bao trắng của thể hang không can thiệp vào thể xốp và niệu đạo do đó sau mổ ngày thứ 2 có thể rút sonde tiểu. Nhưng do phẫu thuật bóc tách toàn bộ da, mạc nông xuống gốc dương vật nên sau mổ dễ có nguy co phù nề và tụ dịch, tụ máu tại dương vật. Trong thời gian hậu phẫu, bệnh nhân được lưu sonde tiểu lâu hơn vì sau mổ dương vật được băng ép khá chặt vòng quanh chu vi và dựng ngược về phía rốn, cố định sonde tiểu vào thành bụng trước để hạn chế biến chứng. Do đó, trong nghiên cứu này thời gian lưu sonde tiểu trung bình là 3,2 ± 0,6 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, lâu nhất là 4 ngày (bảng 3.13).
- Thời gian hậu phẫu:
Thời gian hậu phẫu phản ánh một cách khách quan kết quả điều trị của một phương pháp phẫu thuật, nó phụ thuộc vào diễn biến sau mổ tiến triển tốt hay xấu và được các phẫu thuật viên quan tâm hơn nhằm hạn chế chi phí tới mức thấp nhất cho việc điều trị. Thời gian hậu phẫu được tính từ ngày phẫu thuật đến ngày ra viện, trong thời gian theo dõi hậu phẫu không gặp biến chứng nặng như tụ máu dưới da dương vật, nhiễm trùng vết mổ, hoại tử
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
da dương vật…, không có trường hợp nào phải phẫu thuật lại nên thời gian hậu phẫu trung bình là 4,7 ± 0,7 ngày (bảng 3.13). Nghiên cứu của Trịnh Hoàng Giang [3], thời gian hậu phẫu trung bình là 6,07 ± 0,5 ngày, có một trường hợp tụ máu dưới da dương vật phải chích rạch dẫn lưu máu tụ.
- Thời gian theo dõi sau mổ:
Thời gian theo dõi sau mổ được tính theo tháng (từ ngày mổ đến ngày khám lại). Với thời gian nghiên cứu từ 1/2010 - 4/2015, thời gian theo dõi trung bình là 30,1 ± 17,7 tháng, ngắn nhất 5 tháng, dài nhất là 65 tháng (bảng 3.13). Trịnh Hoàng Giang [3] nghiên cứu trên 26 trường hợp, từ 2/2009 - 2/2012, thời gian theo dõi trung bình là 13,6 tháng. Trong nghiên cứu này, trước mổ có 35 bệnh nhân đã giao hợp, 3 bệnh nhân chưa giao hợp.
Với thời gian theo dõi trung bình 31,1 ± 17,7 tháng, sau mổ 100% bệnh nhân giao hợp lại.
- Biến chứng của phẫu thuật Yachia:
Chúng tôi chia biến chứng của phẫu thuật Yachia thành các mức độ để thuận lợi cho việc đánh giá kết quả. Biến chứng nhẹ: điều trị nội khoa khỏi (bằng các thuốc kháng sinh, giảm đau, chống phù nề). Biến chứng nặng: kết hợp cả điều trị nội khoa và can thiệp ngoại khoa (chích rạch thoát dịch, lấy máu tụ, tách vết mổ, cắt lọc vết mổ, mổ lại), rối loạn cương dương và cong tái phát. Trong đó biến chứng sớm là biến chứng trong thời gian hậu phẫu, biến chứng muộn là biến chứng gặp sau khi bệnh nhân ra viện.
Tác giả Trịnh Hoàng Giang [3] nghiên cứu 26 trường hợp cong dương vật bẩm sinh được phẫu thuật bằng phương pháp Yachia, biến chứng sớm của phẫu thuật là: tụ máu dưới da dương vật 1/26 BN (3,85%) cần phải trích rạch để lấy máu tụ, phù nề da dương vật và quy đầu 2/26 BN (7,7%). Phạm Văn Hảo [4] nghiên cứu 12 trường hợp, không ghi nhận các biến chứng như tụ máu, phù nề, hoại tử da dương vật, nhiễm trùng vết mổ và rối loạn cảm giác
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
dương vật. Nghiên cứu của Lopes [49], điều trị 117 trường hợp bệnh Peyronie bằng kỹ thuật Yachia, ghi nhận biến chứng phù nề và tụ máu dương vật là 4,5%.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 8/38 BN (21,5%) có biến chứng và chỉ gặp biến chứng phù nề da quy đầu, trong 21,5% phù nề da quy đầu có 1 trường hợp phải chích rạch thoát dịch, các trường hợp còn lại phù nề ở mức độ nhẹ, điều trị bằng thuốc và không cần can thiệp gì thêm. Trường hợp bệnh nhân chích rạch thoát dịch được kê thêm thuốc chống viêm giảm phù nề, theo dõi và hết ở tuần thứ hai. Đây là biến chứng hay gặp trong phẫu thuật ở dương vật, chúng tôi cho rằng khi phẫu thuật bóc tách da và mạc nông dương vật nên bóc tách cẩn thận, hạn chế đốt cầm máu, tránh làm tổn thương mạch máu và thần kinh dương vật, sau khi kết thúc phẫu thuật nên băng ép dựng ngược dương vật lên thành bụng có thể hạn chế được biến chứng này.
Phẫu thuật Yachia là một cải tiến của phẫu thuật Nesbit, về cơ bản hai phẫu thuật này giống nhau do đều can thiệp cắt hay rạch mở trên bao trắng thể hang bên dài sau đó khâu lại. Do bên dưới bao trắng thể hang là các xoang hang chứa máu và nếu các mũi chỉ khâu bao trắng chưa kín hoặc do cầm máu không kỹ thì tụ máu dưới da dương vật là dễ gặp trong các biến chứng. Tác giả Poulsen [62] báo cáo 118 trường hợp cong dương vật bẩm sinh được phẫu thuật, trong đó 95 bệnh nhân với phẫu thuật Nesbit và 23 bệnh nhân với phẫu thuật khâu gấp bao trắng, nhóm phẫu thuật Nesbit có 3 bệnh nhân phải phẫu thuật lấy máu tụ. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào tụ máu dưới da dương vật (bảng 3.14). Kết quả này tương tự nghiên cứu của Trịnh Hoàng Giang [3], Phạm Văn Hảo [4].
Năm 2008, Ghanem [30] và cộng sự nghiên cứu trên 45 bệnh nhân, ghi nhận 1/45 BN (2,2%) rối loạn cương dương vật. Như đã nói trong phần tổng quan, nhóm phẫu thuật làm ngắn bên dài ít gây tổn thương bao trắng và mô cương hơn so với nhóm phẫu thuật làm dài bên ngắn (dùng mảnh ghép).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Hơn nữa, phẫu thuật Yachia đã cải tiến từ kỹ thuật Nesbit, chỉ rạch dọc và khâu ngang thay vì cắt bỏ một hay nhiều mảnh trên bao trắng thể hang bên dài để hạn chế tổn thương bao trắng và mô cương, điều này cũng giải thích tại sao tỷ lệ rối loạn cương dương của phẫu thuật Yachia ít hơn phẫu thuật Nesbit và các phẫu thuật làm dài bên ngắn. Trong nghiên cứu này, không gặp trường hợp nào rối rối loạn cương.
Năm 1999, biến chứng nhiễm trùng vết mổ đã được tác giả Andrews [14] báo cáo trong 106 trường hợp được phẫu thuật bằng kỹ thuật Nesbit, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 5/106 BN (4,7%). Tuy nhiên, trong nhiên cứu của chúng tôi và Trịnh Hoàng Giang [3], Phạm Văn Hảo [4] thì nhiễm trùng vết mổ là không gặp trường hợp nào.
Cong dương vật tái phát là những trường hợp trong mổ dương vật được chỉnh thẳng, sau khi ra viện dương vật cong lại như ban đầu hoặc độ cong không cải thiện so với trước mổ. Tác giả Salem (2009) [66] cho rằng nguyên nhân thường do bệnh nhân giao hợp lại sớm hơn 6 tuần hay dương vật cương cứng suốt thời gian hậu phẫu dẫn đến tuột nút chỉ khâu. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào cong dương vật tái phát sau mổ vì trong thời gian hậu phẫu tất cả các trường hợp đều được dùng thuốc an thần để hạn chế cương dương vật sau mổ, khi bệnh nhân ra viện đều được khuyến cáo không giao hợp lại ít nhất là 6 tuần đầu sau mổ.
- Độ cong dương vật khi cương sau mổ:
Đo độ cong dương vật khi cương sau mổ là rất quan trọng để đánh giá kết quả của phẫu thuật. Theo tiêu chuẩn đánh giá kết quả của các tác giả đã được báo cáo, thành công của phẫu thuật khi dương vật được chỉnh thẳng hoặc ≤ 15 độ, thất bại khi > 15 độ [12], [21], [40], [47], [61]. Kết quả đo độ cong dương vật khi cương sau mổ trong nghiên cứu này (bảng 3.16), dương vật thẳng và ≤ 15 độ là 36/38 BN (94,7%), dương vật > 15 độ là 2/38 BN
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
(5,3%). Ghi nhận hai trường hợp này có độ cong trước mổ là 60 độ và 75 độ, dương vật đều cong xuống, vị trí cong 1/3 trong sát gốc dương vật, sau mổ độ cong dương vật lần lượt là 20 độ và 25 độ. Tuy nhiên, cả 2 trường hợp này đều hài lòng về độ cong dương vật cải thiện so với trước mổ. Chúng tôi cho rằng nguyên nhân độ cong dương vật sau mổ còn > 15 độ là do vị trí cong sát gốc dương vật sẽ gặp khó khăn trong việc kiểm tra lại độ cong bằng cách gây cương nhân tạo, vì khi đó vị trí garo gần trùng với vị trí cong dương vật. Do đó, kết quả của phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí cong của dương vật khi cương trước mổ. So sánh độ cong dương vật trung bình khi cương trước và sau mổ thấy sự cải thiện rõ rệt, trước mổ là 47,1 ± 12,7 độ, sau mổ là 5 ± 5,7 độ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.18).
- Ngắn dương vật so với trước mổ:
Ngắn dương vật so với trước mổ là khó tránh khỏi trong nhóm phẫu thuật làm ngắn bên dài, đây là một nhược điểm của các phẫu thuật làm ngắn bên dài. Nghiên cứu của một số tác giả như Trịnh Hoàng Giang [3] thì dương vật ngắn so với trước mổ trung bình là 1,6 cm, gặp trong 15 trường hợp. Theo Võ Hoàng Tâm [12], tỷ lệ ngắn dương vật là 51,2%, ngắn trung bình là 0,5 - 1,5 cm. Dương vật ngắn trung bình trong nghiên cứu của Hauck (2002) [36]
là 1,8 cm và Lopes (2013) [49] là 1,8 cm.
Tác giả Popken (1999) [61] báo cáo 105 bệnh nhân được phẫu thuật bằng các phẫu thuật làm ngắn bên dài và đã thấy rằng với mỗi độ cong 10 độ thì khi chỉnh thẳng dương vật sẽ ngắn lại 1 - 2 mm. Do đó, trong nghiên cứu của chúng tôi với độ cong dương vật từ 30 đến 80 độ, ngắn dương vật sau mổ là từ 0,5 - 1,8 cm, trung bình là 1,2 ± 0,3 cm (bảng 3.17), chiều dài dương vật khi cương trung bình trước mổ là 13,6 ± 1,2 cm, sau mổ là 12,5 ± 1,1 cm (bảng 3.18) và dương vật ngắn sau mổ gặp 100% trường hợp. Kết quả này
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
khác so với kết quả của Trịnh Hoàng Giang [3], ngắn dương vật chỉ gặp 15/26 BN (57,7%), Võ Hoàng Tâm [12] chỉ gặp 51,2 %.
Theo Greenfield [32], tình trạng ngắn dương vật sau mổ tỷ lệ thuận với độ cong của dương vật, nếu độ cong càng lớn đòi hỏi nhiều đường rạch trên thể hang thì sau mổ chắc chắn dương vật sẽ ngắn nhiều hơn so với dương vật có độ cong nhẹ. Dương vật ngắn so với trước mổ trong trong nghiên cứu này trung bình là 1,2 ± 0,3 cm, thấp hơn so với các tác giả trên vì mức độ ngắn còn phụ thuộc vào mức độ cong dương vật trong nhóm bệnh nhân được nghiên cứu.
Chính vì sự ngắn đi của dương vật sau mổ là tất yếu trong nhóm phẫu thuật làm ngắn bên dài nói chung và phẫu thuật Yachia nói riêng. Nên việc giải thích trước mổ cho bệnh nhân về tình trạng ngắn dương vật là rất cần thiết.
- Tình trạng dương vật khi khám lại:
Do đặc điểm giải phẫu của dương vật, các lớp bao bọc dương vật mỏng nên khi khâu bao trắng thể hang bằng chỉ không tiêu thì cộm nốt chỉ dưới da dương vật sau mổ là khó tránh khỏi. Trong phẫu thuật khâu gấp bao trắng 100% trường hợp được khâu bằng chỉ không tiêu, nhưng phẫu thuật Yachia có thể khâu bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 13 bệnh nhân được khâu bao trắng bằng chỉ prolene, sau mổ 13/13 BN (100%) cộm nốt chỉ dưới da dương vật. Trong đó, có 3/13 BN (23,1%) đau dương vật khi giao hợp do cộm nốt chỉ. Đau ở những bệnh nhân cộm nốt chỉ là do nốt chỉ cọ sát vào da dương vật, tuy nhiên các trường hợp này đau ít, bệnh nhân chịu được và không ảnh hưởng đến giao hợp mặc dù lần đầu giao hợp lại bệnh nhân cảm giác bị chi phối do đau nhưng sau đó diễn ra bình thường. Không có bệnh nhân nào yêu cầu phẫu thuật lại để lấy nốt chỉ cộm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Trong 9 bệnh nhân đau dương vật khi giao hợp lại (bảng 3.23), có 3 trường hợp đau do cộm nốt chỉ, còn 6 trường hợp đau do sẹo vết mổ da dương vật. Đây là triệu chứng thường gặp ở những bệnh nhân phẫu thuật dương vật khi có giao hợp lại, tuy nhiên đau do sẹo vết mổ chỉ gặp trong những lần giao hợp đầu tiên sau mổ, mức độ đau bệnh nhân chịu được và giao hợp vẫn diễn ra.
Tác giả Klevmark (1994) [46] điều trị 48 trường hợp cong dương vật bẩm sinh bằng kỹ thuật khâu gấp bao trắng, dùng chỉ prolene 2.0, báo cáo 19% đau do cộm nốt chỉ nhưng mức độ đau bệnh nhân chịu được và không ảnh hưởng đến giao hợp. Tác giả khuyên rằng trong các trường hợp dùng chỉ prolene nên cắt chỉ càng ngắn càng tốt và chiều dài chỉ còn lại khi cắt là 3 mm.
Một trường hợp có nốt phình mép vết khâu bao trắng, đây cũng là lý do bệnh nhân không hài lòng về thẩm mỹ dương vật sau mổ nhưng bệnh nhân hài lòng về giao hợp.
- Cải thiện tâm lý bệnh nhân sau mổ:
Trong các lý do chính vào viện, có 12/38 BN (31,6%) ảnh hưởng đến tâm lý, các trường hợp còn lại đều có ảnh hưởng đến tâm lý ở các mức độ khác nhau như lo lắng về tình trạng bệnh, không tự tin khi giao hợp, lo sợ không giao hợp được, ngại tiếp xúc với bạn gái hoặc sợ người khác biết bộ phận sinh dục của mình bất thường, lo sợ không đáp ứng nhu cầu quan hệ tình dục của bạn tình, làm bạn tình đau khi quan hệ. Nên sau mổ chúng tôi đánh giá sự cải thiện tâm lý cho tất cả các trường hợp và kết quả thu được là 38/38 BN (100%) có cải thiện tâm lý. Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Võ Hoàng Tâm [12], trước mổ có 22 bệnh nhân ảnh hưởng đến tâm lý, sau mổ tất cả 22/22 bệnh nhân đều cải thiện về tâm lý. Chúng tôi thấy rằng, hầu hết bệnh nhân ảnh hưởng đến tâm lý đều thứ phát sau các rối loạn về chức năng tình