Kết quả chính của nghiên cứu này là: trong điều trị bệnh nhãn giáp tiến triển, liệu pháp MP và MP + Aza đều có hiệu quả trong kiểm soát viêm, cải thiện thị lực, giảm có mức độ độ rộng khe mi, lồi mắt hạn chế vận nhãn, và song thị. Tuy nhiên, liệu pháp MP + Aza kiểm soát tiến triển tốt hơn, cải thiện vận nhãn, song thị tốt hơn, và cũng có những tác dụng phụ mức độ nhẹ nhiều hơn liệu pháp MP đơn thuần. Phát hiện này đã cung cấp thêm lựa chọn cho giải pháp điều trị kết hợp cho 1 vấn đề thường gặp: sự thất bại kiểm soát viêm sau khi kết thúc liệu trình MP đơn thuần đầu tiên.
Sự thất bại kiểm soát tiến triển sau 1 liệu trình MP đầu tiên là 1 thách thức hiện nay trong điều trị bệnh nhãn giáp. Đồng thuận năm 2008 của EUGOGO [19] khuyến cáo, Glucocorticoid tĩnh mạch xung là đầu tay (first- line) đối với bệnh nhãn giáp tiến triển trung bình – nặng trở lên, tổng liều MP
< 8g trong 1 đợt điều trị kéo dài khoảng 3 tháng . Tuy nhiên, đồng thuận này đã không giải quyết một vấn đề nảy sinh là: phải điều trị thế nào nếu liệu trình ban đầu thất bại (sau 3 tháng vẫn không kiểm soát được tình trạng tiến triển của bệnh). Không may, đây lại là một vấn đề thường gặp. Trong 1 nghiên cứu trên 154 người bệnh nhãn giáp tiến triển công bố năm 2012 [20], EUGOGO đã báo cáo tỉ lệ bệnh nhân vẫn còn viêm tiến triển sau 3 tháng điều trị từ 35%
đến 55% tuỳ theo liều lượng. Nhóm người này cần phải được điều trị ra sao?
Chưa có một khuyến cáo nào được đưa ra. Theo kinh nghiệm của các chuyên gia [29], [87], [125], [133] liệu pháp kết hợp (Glucocorticoid + xạ trị/và hoặc thuốc điều hoà miễn dịch) hay các thuốc điều trị đích là các hướng đã và đang được nghiên cứu ứng dụng.
Kết quả vượt trội về kiểm soát viêm, vận nhãn và song thị của liệu pháp MP + Aza trong nghiên cứu này cho thấy nó có thể là lựa chọn thích hợp cho những trường hợp liệu pháp MP đơn thuần thất bại.
112
Trong một nghiên cứu mới công bố năm 2013 [124], Vannucchi và cộng sự đã theo dõi 58 ca bệnh nhãn giáp tiến triển được điều trị bằng MP đơn thuần (liều tích luỹ 7,5g) và nhận thấy: đáp ứng giảm viêm xuất hiện khoảng 70%, và chủ yếu xảy ra trong 6 – 8 tuần đầu tiên. Từ đó tác giả nhận định, sau thời gian này, nếu bệnh nhân không đáp ứng, nên thay đổi điều trị MP đơn thuần bằng liệu pháp kết hợp mà không cần phải đợi kết thúc liệu trình 3 tháng. Đồng thuận với quan điểm này, chúng tôi cho rằng, nên cân nhắc sử dụng liệu pháp kết hợp MP + Aza đối với một số trường hợp đặc biệt như: viêm mô mềm nặng kết hợp song thị nặng có chứng cứ của phì đại cơ, hoặc có đe doạ mất thị lực ngay từ đầu, hoặc những trường hợp đáp ứng kém hay không đáp ứng sau 6 tuần điều trị MP đơn thuần mà không cần phải chờ đợi đến hết liệu trình. Lý do là để tránh nguy cơ gia tăng tổng liều Glucocorticoid, cũng như để tạo một can thiệp hiệu quả sớm vào giai đoạn tiến triển của bệnh.Vì can thiệp càng sớm vào giai đoạn tiến triển thì hiệu quả cải thiện độ nặng càng cao [29], [87].
Đây là một thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng, do vậy, nó sẽ cung cấp bằng chứng có giá trị hơn so với các nghiên cứu không nhóm chứng. Kết quả của nghiên cứu nầy sẽ góp phần tăng thêm lựa chọn điều trị đối với những trường hợp không đáp ứng với Glucocorticoid đơn liệu pháp, hoặc những trường hợp kiểm soát viêm thất bại sau liệu trình điều trị đầu tiên.
Ở Việt Nam, đây có lẽ là 1 nghiên cứu đầu tiên về điều trị nội khoa bệnh nhãn giáp giai đoạn tiến triển. Qui trình điều trị của nhánh MP đơn thuần, hay nhánh kết hợp MP + Aza, hay cách điều trị bổ sung cho những trường hợp chèn ép thần kinh thị (DON), những trường hợp vẫn còn viêm khi kết thúc 1 liệu trình qui ước (3 tháng đều) là những qui trình lần đầu tiên được áp dụng. Cùng với nghiên cứu phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh nhãn giáp nặng vừa công bố [6], hy vọng một bức tranh chung về điều trị bệnh
113
nhãn giáp (gồm cả nội khoa và phẫu thuật) sẽ được hình hài, làm nền tảng cho các nghiên cứu sâu hơn.
Các phương tiện chẩn đoán dùng trong nghiên cứu này tương đối hiện đại (Chụp CT/MRI, đo kháng thể kháng thụ thể TSH…). Các tiêu chí chẩn đoán cũng như đo lường kết quả TED là thống nhất với bộ tiêu chí của EUGOGO, có tham chiếu với tiêu chuẩn NOSPECS. Sự phân biệt 2 biến kết cục “độ viêm” và “độ nặng” để sử dụng những phương pháp thống kê thích hợp giúp cho phần so sánh kết quả dễ hiểu và chính xác hơn.
Tuy nhiên, nghiên cứu này cũng có 1 số nhược điểm. Vì đề tài nghiên cứu có liên quan đến 2 chuyên ngành Mắt và Nội Tiết, nên việc chọn bệnh, điều trị và đánh giá kết quả còn gặp nhiều khó khăn. Mặc dù được sự giúp đỡ rất nhiều từ các Thầy hướng dẫn và các đồng nghiệp, nhưng vì bản thân tác giả chuyên nghành Mắt nên tầm nhìn bao quát về 2 chuyên ngành, nhất là Nội tiết còn hạn chế, dẫn đến việc đánh giá một số khía cạnh Nội tiết trong nghiên cứu có thể chưa được toàn diện.
114