Đánh giá chất lượng của tiêu chuẩn chẩn đoán nghiên cứu để phân loại tài liệu: The Brain Trauma Foundation ( Hiệp hội chấn thương sọ não Hoa kỳ) đã chia các tài liệu sẵn có, để xây dựng việc quản lý các hướng dẫn điều trị, tóm tắt ở bảng 6 dưới đây.
Topic level I level II level III Khuyến
nghị ACCP
Huyết áp
Thiếu dữ liệu
Huyết áp nên được giám sát và tránh tụt huyết áp(huyết áp tâm
thu<90mmHg)
Quá trình trao đổi oxy cần được giám sát qua monitor và tránh hạ oxy máu (PaO2 <60mmHg hoặc độ bão hòa O2
<90%)
Tránh HA tâm thu <90 mmHg -
1C
Giữ PaO2>
60 mmHg hoặc SaO2>
90% -
2C
Liệu Thiếu dữ Mannitol hiệu quả Hạn chế sử dụng Hiệu quả
41 Lê Thành Duy – Nguyễn Đức Ninh – HPUMP Surgery Club 2016 Pháp
thẩm thấu
liệu trong kiểm soát tăng áp lực nội sọ ở liều 0,25g/kg cân nặng. Nên tránh Hạ huyết áp động mạch (HATT<90mmHg)
mannitol trước khi theo dõi tăng áp lực nội sọ qua monitor ở bệnh nhân có dấu hiệu thoát vị lều tiểu não hoặc suy giảm thần kinh triến triển không phải do các nguyên nhân ngoài sọ.
trong việc kiểm soát ICPs-1C
Phòng hạ thân nhiệt
Thiếu dữ liệu
Thiếu dữ liệu Dữ liệu tổng hợp cho thấy dự phòng hạ thân nhiệt không liên quan đáng kể với giảm tỷ lệ tử vong nếu so sánh với khi kiểm soát thân nhiệt bình thường.Tuy nhiên kết quả sơ bộ đã được ghi nhận rằng tỉ lệ tử vong giảm đi nhiều nếu duy trì nhiệt độ mục tiêu trong vòng >48h
2B–C
Phòng nhiễm khuẩn
Cho kháng sinh khi đặt nội khí quản nên được dùng để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi.
Tuy nhiên, nó không thay đổi thời gian nằm viện và tử vong. Mở khí quản sớm nên được thực hiện để giảm ngày thở máy. Tuy nhiên nó không làm thay đổi tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ viêm phổi bệnh viện
Thường xuyên thay catheter não thất hoặc sử dụng kháng sinh dự phòng cho vị trí đặt catheter não thất không được khuyến cáo để giảm nhiễm trùng. Rút ống nội khí quản sớm ở bệnh nhân đủ điều kiện có thể được thực hiện mà không làm tăng nguy cơ viêm phổi
Cho kháng sinh khi làm các thủ thuật—
1B
42 Lê Thành Duy – Nguyễn Đức Ninh – HPUMP Surgery Club 2016 Phòng
huyết khối tĩnh mạch sâu
Thiếu dữ liệu
Thiếu dữ liệu Dùng tất nén áp lực chia độ hoặc tất nén khí liên tục được khuyến nghị sử dụng , trừ khi có chấn thương chi dưới. Nên sử dụng liên tục đến khi bệnh nhân đi lại được.
Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc Liều thấp heparin chống nhồi máu nên được sử dụng kết hợp với các biện pháp dự phòng cơ học.
Tuy nhiên nó lại làm tăng nguy cơ mở rộng khối máu tụ nội sọ Không có đủ bằng chứng để có các khuyến cáo về các yếu tố, liều, thời gian của thuốc dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
2C
Chỉ định theo dõi monitor ICP
Thiếu dữ liệu
ICP nên được theo dõi qua monitor với tất cả các bệnh nhân cấp cứu với một chấn thương nghiêm trọng chấn thương não
(Glasgow 3-8 sau khi hồi sức) và phim CT bất thường. Phim CT bất thường có thể thấyt khối máu tụ, dập não, sưng, thoát vị, hoặc chèn ép bể
Theo dõi monitor áp lực nội sọ được chỉ định ở những bệnh nhân sau chấn thương sọ não nghiêm trọng có phim CT bình thường nếu có hai hoặc nhiều hơn các yếu tố sau đây được ghi nhận khi nhập viện: tuổi trên 40, tư thế cử động bất thường 1 or 2 bên, huyết áp tâm thu
<90mmHg
1B
43 Lê Thành Duy – Nguyễn Đức Ninh – HPUMP Surgery Club 2016
đáy.
Ngưỡng của áp lực nội sọ
Thiếu dữ liệu
Nên bắt đầu chỉ định điều trị khi ngưỡng ICP trên 20mmHg
Các giá trị kết hợp của ICP, cùng với lâm sàng và phim chụp CT sọ não nên được sử dụng để xác định nhu cầu điều trị.
1B
Ngưỡng tưới máu não
Thiếu dữ liệu
Những nỗ lực tích cực để duy trì CPP trên 70 với các chất lỏng và pressors nên tránh vì nguy cơ của hội chứng suy hô hấp người lớn (ARDS)
CPP <50 nên tránh. Giá trị CPP để nhắm mục tiêu dối trong phạm vi 50-70 mmHg. Bệnh nhân tự điều áp nguyên vẹn chịu đựng giá trị CPP cao hơn. giám sát phụ trợ của các thông số não bao gồm lưu lượng máu, oxy hóa, hoặc chuyển hóa tạo điều kiện quản lý CPP
1B
Theo dõi monitor mức oxy não và các ngưỡng.
Thiếu dữ liệu
Thiếu dữ liệu Độ bão hòa oxy tĩnh mạch (<50%) hoặc áp lực oxy não (<15 mmHg) là ngưỡng có thể điều trị. Độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh hoặc ởhoặc bão hòa oxy mô não cho thấy sự trao đổi oxy nội sọ
2C
Thuốc mê, giảm đau và an thần
Thiếu dữ liệu
Điều trị dự phòng với barbiturate để gây bùng nổ ức chế EEG là không nên.
quản lý barbiturat liều cao được
Propofol được khuyến khích sử dụng để kiểm soát ICP, nhưng không cải thiện được tỷ lệ tử vong hoặc kết quả 6 tháng. Liều lượng
1B
44 Lê Thành Duy – Nguyễn Đức Ninh – HPUMP Surgery Club 2016
khuyến khích để kiểm soát tăng ICP khó đáp ứng với điều trị y tế và phẫu thuật . Cần thiết phải ổn định huyết động trước và trong điều trị bằng
barbiturate
propofol cao có thể gây mắc bệnh.
Dinh dưỡng
Thiếu dữ liệu
Sử dụng dự phòng phenytoin hoặc valproate trong không được khuyến cáo để ngăn
ngừacơn co giật muộn sau chấn thương(PTS) Thuốc chống co giật được chỉ định để làm giảm tỷ lệ PTS sớm (trong vòng 7 ngày kể từ chấn thương).
Tuy nhiên, cơn co giật muộn sau chấn thương không gắn với liền kết quả tồi tệ hơn,
1B
Tăng thông khí
Thiếu dữ liệu
Không tăng thông khí dự phòng (PaCO2 <25 mmHg)
Tăng thông khí chỉ được sử dụng như biện pháp tạm thời làm giảm áp lực nội sọ cao. ; nên tránh áp dụng tăng thông khí trong 24 giờ đầu sau khi khởi phát, vì thời gian này lưu lượng tưới máu não thường giảm nhiều; nếu
1B
45 Lê Thành Duy – Nguyễn Đức Ninh – HPUMP Surgery Club 2016
áp dụng tăng thông khí,nên theo dõi độ bão hòa oxy máu ở tĩnh mạch cảnh hoặc trao đổi oxy ở mô não thông qua đo trên monitor
Steroids Không
khuyến cáo sử dụng steroid để cải thiện kết quả hoặc giảmáp lực nội sọ. Ở những bệnh nhân với chấn thương sọ não vừa hoặc nặng, liều cao methylpred nisolone có liên quan với tăng tỉ lệ tử vong và bị chống chỉ định.
1A
REFERENCES
1. Badjatia N, Carney N, Crocco TJ et al. Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury, 2nd ed. Prehosp Emerg Care 2008; 12 (Suppl 1): S1-52.
2. Carney NA, Ghajar J. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Introduction. J Neurotrauma 2007; 24(Suppl
46 Lê Thành Duy – Nguyễn Đức Ninh – HPUMP Surgery Club 2016 1): S1-2.
3. Youmans JR. Neurological surgery : A Comprehensive Reference Guide to the Diagnosis and Management of Neurosurgical Problems, 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1996.
4. Oertel M, Kelly DF, McArthur D et al. Progressive hemorrhage after head trauma: predictors and consequences of the evolving injury. J Neurosurg 2002; 96: 109-16.
5. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery 2006; 58: S7-15.
6. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery 2006; 58: S16-24.
7. Kotwica Z, Brzezinski J. Acute subdural haematoma in adults: an analysis of outcome in comatose patients. Acta Neurochir (Wien) 1993; 121: 95-9.
8. Howard MA 3rd, Gross AS, Dacey RG Jr et al. Acute subdural hematomas: an age-dependent clinical entity. J Neurosurg 1989; 71:
858-63.
9. Haselsberger K, Pucher R, Auer LM. Prognosis after acute subdural or epidural haemorrhage. Acta Neurochir (Wien) 1988; 90: 111-6.
10. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VI. Indications for
47 Lê Thành Duy – Nguyễn Đức Ninh – HPUMP Surgery Club 2016
intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma 2007; 24(Suppl 1):
S37-44.
11. Dent DL, Croce MA, Menke PG et al. Prognostic factors after acute subdural hematoma. J Trauma 1995; 39: 36-42.
12. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J et al. Surgical management of traumatic parenchymal lesions. Neurosurgery 2006; 58: S25-46.
13. Macpherson BC, MacPherson P, Jennett B. CT evidence of intracranial contusion and haematoma in relation to the presence, site and type of skull fracture. Clin Radiol 1990; 42: 321-6.
14. Hung CC, Chiu WT, Lee LS et al. Risk factors predicting surgically significant intracranial hematomas in patients with head injuries. J Formos Med
Assoc 1996; 95: 294-97.
15. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J et al. Surgical management of depressed cranial fractures. Neurosurgery 2006; 58: S56-60.
16. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J et al. Guidelines for the manage- ment of severe traumatic brain injury. IX. Cerebral perfusion thresholds. J Neurotrauma 2007; 24(Suppl 1): S59-64.
17. Rangel-Castilla L, Gopinath S, Robertson CS. Management of intracranial hypertension. Neurol Clin 2008; 26: 521-41.
18. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J et al. Guidelines for the
48 Lê Thành Duy – Nguyễn Đức Ninh – HPUMP Surgery Club 2016
management of severe traumatic brain injury. XIV. Hyperventilation.
J Neurotrauma 2007; 24(Suppl 1): S87-90.
19. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Hyperosmolar therapy. J Neurotrauma 2007; 24(Suppl 1): S14-20.
20. Burke AM, Quest DO, Chien S et al. The effects of mannitol on blood viscosity. J Neurosurg 1981; 55: 550-3.
21. Sahar A, Tsipstein E. Effects of mannitol and furosemide on the rate of formation of cerebrospinal fluid. Exp Neurol 1978; 60: 584-91.
22. Fortuna GR, Mueller EW, James LE et al. The impact of preinjury antiplatelet and anticoagulant pharmacotherapy on outcomes in elderly patients with hemorrhagic brain injury. Surgery 2008; 144:
598-603.
23. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K et al. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2005; 352:
777-85.
24. Bartal C, Freedman J, Bowman K et al. Coagulopathic patients with traumatic intracranial bleeding: defining the role of recombinant factor VIIa. J Trauma 2007; 63: 725-32.
25. Gerotziafas GT, Zervas C, Gavrielidis G et al. Effective hemostasis with rFVIIa treatment in two patients with severe thrombocytopenia
49 Lê Thành Duy – Nguyễn Đức Ninh – HPUMP Surgery Club 2016 and life- threatening hemorrhage. Am J Hematol 2002; 69: 219-22.
26. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. XIII. Antiseizure prophylaxis. J Neurotrauma 2007; 24(Suppl 1): S83-86.
27. Jones KE, Puccio AM, Harshman KJ et al. Levetiracetam versus phenytoin for seizure prophylaxis in severe traumatic brain injury.
Neurosurg Focus 2008; 25: E3.
28. Wang H, Gao J, Lassiter TF et al. Levetiracetam is neuroprotective in murine models of closed head injury and subarachnoid hemorrhage.
Neurocrit
Care 2006; 5: 71-8.
29. Eisenberg HM, Frankowski RF, Contant CF et al. High-dose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury.
J Neurosurg 1988; 69: 15-23.
30. Roberts I. Barbiturates for acute traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2008; Issue 1. Art. No: CD000033.
31. Munar F, Ferrer AM, de Nadal M et al. Cerebral hemodynamic effects of 7.2% hypertonic saline in patients with head injury and raised intracranial pressure. J Neurotrauma 2000; 17: 41-51.
32. Zornow MH, Prough DS. Fluid management in patients with