2.2. Thi hi u:
Nghiên cứu đoàn hệ ti n cứu.
Đánh giá bệnh nhân tại thời đi m nhập viện ghi ĐTĐLT 24 giờ một lần th o d i tử vong 24 tháng.
2.2.2 C m u:
p dụng công thức ước tính c mẫu so sánh hai t lệ:
Trong đ :
- α 0 05 xác suất sai lầm loại 1) nên Zα/2=1,96.
- β=0,2 (power=0,8) nên Zβ=0,84.
- p1 0 04: t lệ tử vong tim mạch sau NMCT hàng năm là 4% theo nghiên cứu ngoài nước c ng là t lệ tử vong của nh m c NLT T bình thường[76].
- p2=0,04x5,9=0,236: th o arth l P và cộng sự t lệ tử vong sau NMCT ở nh m c NLT T bất thường gấp 5 9 lần so với bệnh nhân c NLT T bình thường[33].
- =(p1 + p2)/2 - Δ: p1 - p2
/ 2 1 1 2 2 2
2
2 1 1 1
z p p z p p p p
n
Điền vào công thức trên c n=48. Vậy c mẫu tối thi u là 96 bệnh nhân m i nh m tối thi u là 48 bệnh nhân.
2.2.3 Ph h h m u: chọn mẫu thuận tiện.
2.2.4 C i h h:
ệnh nhân NMCT cấp được khám ch n đoán và điều tr bởi các bác s chuyên khoa tim mạch can thiệp được điều tr tối ưu can thiệp mạch vành khi c ch đ nh và điều kiện điều tr nội khoa đơn thuần với các thuốc cần thi t n u không có điều kiện can thiệp .
ệnh nhân đủ tiêu chu n đưa vào nghiên cứu được giải thích k đ tình nguyện tham gia nghiên cứu.
Nh ng bệnh nhân được nghiên cứu s được hỏi bệnh sử khám lâm sàng cận lâm sàng và ghi đầy đủ d liệu vào phi u điều tra th o mẫu về các mục:
ệnh sử: hỏi về y u tố nguy cơ h t thuốc lá tăng huy t áp đái tháo đường rối loạn lipid máu bệnh l đi kèm đột tử được cứu sống tai bi n mạch máu não suy tim bệnh thận mạn bệnh ph i tắc ngh n mãn tính đái tháo đường cơn đau ngực và triệu chứng kèm th o l c vào viện tham khảo các giấy ra viện lần trước n u c ).
Lâm sàng: mạch huy t áp cân n ng chiều cao phân độ Killip l c vào viện.
Cận lâm sàng: x t nghiệm đường máu l c đ i cr atinin máu bộ lipid máu điện giải đồ điện tâm đồ 12 chuy n đạo dấu ấn sinh học (Creatinkinase - CKMB, Troponin T siêu nhạy - Troponin TH siêu âm doppl r tim số mạch vành h p c ngh a sau khi c k t uả chụp mạch vành.
hi nhận phương pháp điều tr : can thiệp mạch vành điều tr nội khoa thuốc điều tr ... ua hồ sơ bệnh án.
+ ĐTĐLT 24 giờ được ghi sau 48 giờ từ l c khởi phát NMCT khi cơ tim đã tái cấu tr c . Đối với bệnh nhân được can thiệp tim mạch thì ghi ĐTĐLT 24 giờ sau khi đã can thiệp ít nhất 24 giờ tình trạng bệnh n đ nh).
Th o d i bệnh nhân sau khi ra viện: thuốc điều tr th o toa l c xuất viện tình trạng sức khỏ và diễn bi n trong thời gian 2 năm sau ra viện (điều tr th o toa thuốc sống hay tử vong bằng cách th o d i uá trình tái khám tại phòng khám tim mạch can thiệp và điện thoại liên hệ trực ti p đ n từng đ a ch cụ th của gia đình bệnh nhân m i tháng một lần. N u là tử vong thì ki u đột tử hay không đột tử tử vong tại bệnh viện thì khai thác nguyên nhân ua giấy báo tử ho c bệnh n ng xin về.
2.2. .1 Trang thiết b đánh giá các biến số:
Các x t nghiệm sinh h a đánh giá cr atinin máu điện giải đồ chất ch đi m sinh học (CKMB, Troponin T siêu nhạy ...thực hiện tại khoa x t nghiệm của ệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh và ệnh viện đa khoa t nh Khánh Hòa đã c hệ thống uản l chất lượng đạt tiêu chu n I O 15189:2012.
Troponin T siêu nhạy ở cả hai bệnh viện được tri n khai trên hệ thống l csys của công ty Roch với biên độ đo lường từ 3 pg/ml đ n 10000 pg/ml phương pháp này xác đ nh nồng độ ở người bình thường 99 bách phân v là dưới 14 pg/ml.
Điện tâm đồ 12 chuy n đạo ghi trên máy Cardio ax 6 cần của hãng Nihon-Kohd n Nhật ản tốc độ 25mm s biên độ 10mV tự động điều ch nh biên độ và tần số.
Máy siêu âm tim của hãng loka của Nhật ản ho c cuson của im n- Đức đầu dò c đầy đủ chức năng đo mod 2D TM doppl r xung doppl r liên tục và doppl r màu.
Chụp động mạch vành thực hiện trên máy chụp mạch máu số h a x a nền của hãng i m n Đức với k thuật chọc động mạch đ i ho c động mạch uay th o phương pháp lding r.
2.2. .2 Trang thiết b ghi ĐTĐLT 2 giờ:
Hệ thống ĐTĐLT 24 giờ trong nghiên cứu của ch ng tôi gồm:
Máy ghi ĐTĐLT hiệu Cardioscap 12 chuy n đạo mod l C -12CL Trung uốc sản xuất năm 201 thi t b c giấy chứng nhận lưu hành sản ph m của Liên minh Châu u urop an Con ormity và Cục uản l thực ph m - dược ph m Hoa Kỳ (FDA).
Đ gắn máy đ truyền d liệu k t nối ua c ng U Docking U .
Phần mềm xử l Cardio cap Holt r chạy trên môi trường indo P Vista c khoá cứng HardLock U gắn vào c ng U . Phần mềm c khả năng tạo nên hình ảnh 12 chuy n đạo điện tâm đồ.
10 dây điện cực c 10 màu sử dụng hệ thống chuy n đạo lư ng cực cho m i đạo trình gắn thăm dò các v ng tim tương ứng th o Mason-Likar[55].
Hình 2.1: V trí gắn điện cực ĐTĐLT 24 giờ. “Nguồn: Drew BJ, et al,...2004 [57].
ảng 2.1: V trí gắn 10 điện cực của ĐTĐLT 24 giờ.
Chu ạo V V h m
V1 Liên sườn 4 bên phải xương ức Vách tim V2 Liên sườn 4 bên trái xương ức Vách tim
V3 i a V2 và V4 V ng trước
V4 Liên sườn 5 đường trung đòn trái V ng trước
V5 Đường nách trước trái ngang với V4 V ng bên V6 Đường nách gi a trái ngang với V4 và V5 V ng bên RA Ngực phải sát cơ d lta ngực
LA Ngực trái sát cơ d lta ngực RL Hố chậu phải
LL Hố chậu trái
DI : Cực âm: R cực dương: LA V ng bên DII: Cực âm: RA, cực dương: LL V ng dưới DIII : Cực âm: L cực dương: LL V ng dưới aVR: Cực âm: L LL cực dương: RA
aVL: Cực âm: R LL cực dương: LA V ng bên aV : Cực âm: R L cực dương: LL V ng dưới Các bước ti n hành ghi ĐTĐLT 24 giờ:
+ Ch n b bệnh nhân:
iải thích r về sự cần thi t đ gắn ĐTĐLT 24 giờ th o d i các lợi ích mạng lại c ng như các bất tiện l c mang máy đ bệnh nhân hi u và đồng hợp tác.
D n dò bệnh nhân không sử dụng điện thoại di động không đ n các vùng c điện áp cao đ tránh nhiễu hình ảnh.
Chu n b k v ng da gắn điện cực: Lau sạch da bằng cồn n u c nhiều lông thì cạo sạch lông gi p bệnh nhân nhằm tăng sự ti p x c với điện cực. Điện cực sử dụng một lần duy nhất không đ t trên v trí xương đ hạn ch nhiễu.
+ ắn má ĐTĐLT 2 giờ:
Máy được gắn bằng cách đ o uanh thắt lưng bằng dây đai trang b kèm th o máy c khả năng điều ch nh độ rộng tạo sự thoải mái cho bệnh nhân.
K t nối máy với bệnh nhân ua 10 dây điện cực và khởi động máy.
D n bệnh nhân ghi lại nhật k trong ngày mang máy: thời gian hoạt động thời gian ngh thời đi m c các triệu chứng đau ngực kh thở hồi hộp... .
au 24 giờ gắn máy tháo máy ra khỏi bệnh nhân và k t nối vào máy vi tính đ tải d liệu vào và đọc k t uả.
+ Đọc ết ả:
Nối máy ĐTĐLT với máy vi tính. Nhập các thông tin cá nhân: tên tu i giới tính số nhập viện ngày ghi ĐTĐLT cân n ng chiều cao... đ phân tích các rối loạn nh p trên máy vi tính đ truy xuất k t uả.
Các rối loạn nh p trong 24 giờ được phân tích k và chi ti t từng thời đi m không dựa vào k t luận của phần mềm ĐTĐLT 24 giờ. Rối loạn nh p tim được phân tích độc lập bởi 02 bác s chuyên khoa nội tim mạch được đào tạo chuyên sâu 12 tháng về rối loạn nh p tim khảo sát điện sinh l tim và đ t máy tạo nh p tim đ đi đ n k t luận cuối c ng giống nhau.
2.2. Đ h h a i s :
2.2. .1 Đ c đi m ch ng v các ế tố ng cơ:
- T i:
Tính từ năm sinh cho đ n l c nhập viện chia th o mốc trên và dưới 65 tu i là bi n số đ nh lượng,
- i i:
Phân chia thành nam và n là bi n số đ nh tính.
- Đái tháo đường[28]:
Ch n đoán đái tháo đường th o Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2016:
đường huy t l c đ i nh n ăn ít nhất 8 giờ 126 mg dl tương đương 7mmol l làm hai lần ho c Hb 1c 6 5 ho c bệnh nhân đang điều tr đái tháo đường do đã được ch n đoán trước đ .
- T ng h ết áp[8]:
Ch n đoán tăng huy t áp: khi huy t áp tâm thu 140 mmHg và ho c huy t áp tâm trương 90 mmHg ho c đang điều tr thuốc hạ huy t áp hằng ngày do đã được ch n đoán tăng huy t áp trước đây. Phân chia mức độ th o NC VII.
- Hút th ốc lá[39]:
ệnh nhân đang h t thuốc lá 1 đi u ngày ho c đã bỏ h t thuốc dưới năm được x m là c h t thuốc lá.
- hỉ số hối cơ th ( od Mass Ind x)[149]:
MI [cân n ng kg [chiều cao (m)]2.
Phân loại MI áp dụng cho người châu trưởng thành năm 2000[31]:
Nh cân: MI 18 5 bình thường: MI từ 18 5-22 9 thừa cân: MI từ 2 -24 9 b o phì: MI 25.
- ối loạn lipid má [11],[72]:
ọi là c rối loạn lipid máu khi c ít nhất 1 trong 4 tình trạng sau (theo TP III năm 2001 : LDL-C 160 mg chol st rol toàn phần 240 mg triglyc rid 200 mg HDL-C 40 mg .
- ệnh l đi m:
+ Đột tử được cứ sống[104]:
Là tiền sử bệnh nhân c ngừng tim đột ngột được cứu sống.
+ Tai biến mạch má n o[15]:
Tiền sử tai bi n mạch máu não k cả cơn thi u máu não thoáng ua : được ghi nhận ở phần tiền sử bệnh, ho c c giấy ra viện trước đây ho c hiện c dấu thần kinh khu tr di chứng không do chấn thương sọ não.
Ch n đoán tai bi n mạch máu não trong th o d i tử vong: c dấu hiệu thần kinh khu tr được đánh giá bởi bác s chuyên khoa thần kinh c t n thương tương ứng trên hình ảnh phim cộng hưởng từ ho c phim chụp cắt lớp vi tính sọ
não tồn tại trên 24 giờ ho c tử vong trong 24 giờ mà không do nguyên nhân chấn thương sọ não.
+ Suy tim[22],[111]:
Ch n đoán suy tim dựa th o khuy n cáo Hội tim mạch Châu Âu 2016 phụ lục 1 .
+ ệnh th n mạn[86]:
Ch n đoán bệnh thận mạn th o Hội thận học Hoa Kỳ 2016 phụ lục 1 . Ch n đoán bệnh thận mạn khi mức lọc cầu thận 60 ml ph t k o dài trên tháng ho c đã được ch n đoán suy thận mạn ho c đang chạy thận đ nh kỳ.
+ ệnh ph i tắc nghẽn m n t nh[26]:
Ch n đoán bệnh ph i tắc ngh n mãn tính th o OLD 2016 phụ lục 1 . 2.2.5.2 ác biến số lâm s ng:
- hân độ illip[98]:
Đánh giá mức độ suy tim ở giai đoạn cấp của NMCT:
Killip I: Không c ran ở ph i hay T3.
Killip II: ran nửa dưới ph i c ho c không c T3.
Killip III: ph ph i cấp ran nửa trên ph i c T3.
Killip IV: choáng tim.
- Tần số tim lúc v o viện:
Đánh giá bằng tần số tim ghi lại trên điện tâm đồ 12 chuy n đạo l c vào viện tại khoa cấp cứu.
2.2. . ác biến số c n lâm s ng:
- Độ thanh thải cr atinin[86]:
Đánh giá th o công thức Cockcro t- ault phụ lục 1 . - ố mạch v nh h p[21],[41]:
Đường kính mạch vành được đánh giá h p với 6 mức độ dựa vào thành mạch bi n dạng và độ h p đường kính phụ lục 1 . Mức độ n ng của h p động
mạch vành được đánh giá trên ít nhất hai bình diện bởi hai bác s chuyên khoa tim mạch can thiệp c kinh nghiệm khác nhau tại phòng thông tim và c k t luận giống nhau.
ệnh động mạch vành 1 nhánh khi h p c ngh a h p 75 đường kính của 1 trong thân động mạch vành chính: động mạch liên thất trước động mạch m động mạch vành phải trong khi 2 thân động mạch vành chính còn lại h p 50 đường kính ho c bình thường.
ệnh nhiều động mạch vành: ít nhất c 2 động mạch vành chính h p 50 đường kính lòng mạch. Thân chung động mạch vành trái h p c ngh a khi h p 50 đường kính và được x m là bệnh nhiều nhánh mạch vành.
- Loại NM T[138]:
NMCT ST chênh lên: T chênh lên mới ở đi m trên hai chuy n đạo liên ti p với đi m cắt 0 1 mV 1mm ở tất cả các chuy n đạo trừ V2-V . N u ở V2- V thì đi m cắt là 0 2 mV ở nam 40 tu i 0 25 mV ở nam 40 tu i ho c 0 15 mV ở n .
NMCT không ST chênh lên: T chênh xuống dạng nằm ngang ho c dốc xuống 0 05 mV ở hai chuy n đạo kề nhau và ho c T đảo 0 1 mV ở hai chuy n đạo kề nhau với s ng R chi m ưu th ho c t lệ R 1.
- tr NM T[3]:
Dựa vào các chuy n đạo c T chênh lên và ho c c s ng bệnh l đ ch n đoán đ nh khu NMCT trên điện tâm đồ bề m t th o khuy n cáo của Hội tim mạch uốc gia Việt Nam:
Th nh trư c:
Vách: V1, V2
Trước: V V4
Bên: V5, V6
Bên cao: DI, aVL
Trước rộng: V1 V2 V V4 V5 V6 ± DI aVL Th nh dư i:
au dưới: DII DIII và aV
au thực: R cao ở V1 ho c V2 hình ảnh trực ti p ở V7 V8 V9
Thất phải: T chênh lên 1mm ở một trong chuy n đạo V R V4R V5R.
- PSTM trên siêu âm tim[150],[152]:
K thuật thực hiện bởi các bác s chuyên khoa Ch n đoán hình ảnh c chứng ch siêu âm tim và th o uy trình của Hội iêu âm Hoa Kỳ thực hiện trước khi bệnh nhân xuất viện.
iêu âm doppl r tim đánh giá P TM rối loạn vận động v ng h p hở các van tim áp lực động mạch ph i tâm thu.
P TM thất trái được đo th o phương pháp impson: cắt trên 2 bình diện th ng g c nhau là m t cắt 2 buồng ở mỏm và m t cắt 4 buồng ở mỏm yêu cầu là thấy r lớp nội mạc ở thì tâm thu và tâm trương. au khi v th o lớp nội mạc của thất trái và đo chiều cao từ mỏm tim đ n nền tim máy tính s tự động chia thất trái thành 20 khối nhỏ và tính t ng th tích thất trái từ các khối nhỏ này. Đ thuận lợi cho việc bàn luận và so sánh với các nghiên cứu khác ch ng tôi chia bi n số này thành 2 nh m: P TM 5 và P TM 35%. Đi m cắt P TM tại 5 c ng là giá tr tiên lượng tử vong bệnh nhân bệnh mạch vành mạn và c ng là ch đ nh cấy MPRTĐ[50 [70 [107].
- hương pháp đi tr :
Nh m can thiệp tim mạch nội khoa: bệnh nhân được can thiệp tim mạch và điều tr nội khoa tối ưu.
Nh m nội khoa đơn thuần: c ch đ nh can thiệp nhưng không thực hiện vì l do khách uan không đồng đ t st nt kinh t kh khăn... nên điều tr bằng thuốc.
2.2. . Đánh giá rối loạn nh p trên ĐTĐLT 2 giờ:
- iến thiên nh p tim:
Trên ĐTĐLT 24 giờ trong nghiên cứu này TNT được truy xuất k t uả:
Hình 2.2: K t uả TNT trung bình trên ĐTĐLT 24 giờ.
i n thiên nh p tim: Phân tích TNT th o ph thời gian. TNT giảm khi c hơn một ch số sau: rMSSD <15ms2, pNN50 <0,75%, SDNNidx <30 ms, SDNN
<70ms, SDANN <40 ms109],[135],[136].
Nhiễ loạn tần số tim[34]:
Truy xuất NLT T trên ĐTĐLT 24 giờ trong nghiên cứu này như sau:
Hình 2. : K t uả NLT T trung bình trên ĐTĐLT 24 giờ.
Phân chia th o Hội Holt r và điện tâm đồ không xâm lấn th giới:
- KPNL bình thường khi 0 và bất thường khi >0%.
- ĐDNL bình thường khi > 2 5 ms RR và bất thường khi 2,5ms/RR.
K t uả chia thành ba nh m[ 4]:
NLT T 0: KPNL và ĐDNL c giá tr bình thường k cả không c NTT thất vì nhóm NLTST=0 và không c NTT thất tiên lượng giống nhau ua các nghiên cứu được gộp chung một nh m khi phân tích k t cục. M t khác ĐTĐLT 24 giờ ch đo được 24 giờ bệnh nhân không c NTT thất vẫn c nguy cơ loạn nh p tiềm tàng về m t điện học nên không loại ra khỏi nghiên cứu [ 3],[34].
NLT T 1: một trong hai giá tr KPNL và ĐDNL bất thường.
NLT T 2: cả hai giá tr KPNL và ĐDNL bất thường.
NLT T bất thường: gồm NLT T 1 ± NLT T 2.
ối loạn nh p tim[7],[81]:
- Ngưng xoang: bình thường không uá 2 giây.
- Nh p nhanh xoang: tần số tim >100 chu kỳ ph t.
- Nh p chậm xoang: tần số <60 chu kỳ ph t.
- NTT trên thất: phức bộ R h p đ n sớm với hình dạng s ng P thay đ i khác P xoang. Là bi n đ nh lượng tính số lượng trong 24 giờ và trung bình 1 giờ.
- Rung nh : phức bộ R 120 ms không đều về biên độ và tần số. ng P thay bởi s ng ibrillation khác nhau về hình dạng biên độ thời gian với tần số không đều 00 - 600 ck/phút. Là bi n đ nh lượng tính số cơn trong 24 giờ.
- lốc xoang nh : dẫn truyền từ n t xoang không ra được tâm nh nên điện tâm đồ mất một ho c vài nh p P R T bằng bội số của PP cơ sở.
- NTT thất: là nhát b p phức bộ R 120 ms xảy ra sớm thường th o sau là khoảng ngh b đoạn T ngh ch thường và s ng T thay đ i. Các dạng NTT thất bao gồm NTT thất đơn dạng c p đôi c p ba NTT thất nh p đôi nh p ba hiện tượng R T…Là bi n số đ nh lượng tính số lượng trong 24 giờ và trung bình trong 1 giờ phân chia nh m trên ho c dưới 10 ho c 0 NTT thất giờ.
- Cơn nh p nhanh trên thất: phức bộ R đều trên 120 chu kỳ ph t s ng P thường không thấy ho c ngay sau phức bộ R s ng P’ . Là bi n đ nh lượng tính số cơn trong 24 giờ.
- Nh p nhanh nh : s ng P khoảng 140–240 chu kỳ ph t P đi trước R RP PR và P khác P xoang. Là bi n đ nh lượng tính số cơn trong 24 giờ.
- Cơn nh p nhanh thất: là một chu i ít nhất ba NTT thất tần số 100 nh p ph t.
Là bi n đ nh lượng tính số cơn trong 24 giờ.
- Phân độ NTT thất th o Lo n[144]:
0: không c NTT. 1: 0 NTT thất giờ. 2: 0 NTT thất giờ. : NTT thất đa dạng. 4a: 2 NTT thất liên ti p. 4b: NTT thất liên ti p. 5: hiện tượng R/T.
- Rối loạn nh p thất n ng: NTT thất độ th o phân độ Lo n.
2.2. .7 Đánh giá ng ên nhân tử vong:
: là tử vong[74],[104],[105],[110]:
- Được chứng ki n và không xuất hiện mới hay n ng lên các triệu chứng tim mạch.
- Được chứng ki n với xuất hiện triệu chứng ho c n ng lên của triệu chứng tim mạch trong vòng 60 ph t nhưng không phải NMCT cấp.
- Được chứng ki n và xác đ nh là do rối loạn nh p tim ua điện tâm đồ monitoring máy khử rung .
- au hồi sức tim ph i không thành công ho c sau hồi sức ngừng tim thành công mà không xác đ nh được do tim hay không do tim.
- Không được chứng ki n nhưng bệnh nhân đang sống và lâm sàng n đ nh trong vòng 24 giờ k từ khi phát hiện tử vong mà không c bất kỳ bằng chứng nào của nguyên nhân ngoài tim.
T v : bao gồm[74]:
- Tử vong do NM T cấp: do bất kỳ cơ ch liên uan đ n tim mạch nào rối loạn nh p đột tử suy tim đột uỵ thuyên tắc ph i bệnh mạch máu ngoại biên trong vòng 0 ngày sau NMCT. Tử vong sau 0 ngày được ch n đoán th o tiêu chu n NMCT phụ lục 1 .
- Tử vong do s tim: tử vong trong bối cảnh n ng hơn của các triệu chứng hay dấu hiệu suy tim.
- Tử vong do tai biến mạch má n o: liên uan đ n hậu uả trực ti p hay bi n chứng của tai bi n mạch máu não.
- Tử vong do x ất h ết liên an đến tim mạch: liên uan đ n xuất huy t như chảy máu nội sọ không do tai bi n mạch máu não v mạch máu không do chấn thương tràn d ch màng ngoài tim do xuất huy t...
- Tử vong do ng ên nhân tim mạch hác: không bao gồm các trường hợp trên nhưng với nguyên nhân đ c hiệu đã bi t của tim mạch thuyên tắc ph i...).