Z-score: so sánh với dân số tham chiếu cùng tuổi, giới và chủng tộc
T-score: so sánh với dân số tham chiếu người trưởng thành cùng giới.
Phụ nữ mã n kinh và nam (>50 tuổi): dùng T-score thấp nhất của CSTL (từ L1 đến L4), T-score toàn phần của cổ xương đùi hoặc đầu gần xương đùi.
Cận lâm sàng
Source: Tobias, Jonathan H. (2015), "Clinical features of osteoporosis”, Rheumatology, Philadelphia, pp. 1641-1648.
Phân loại WHO BMD T-score
Bì nh thường > -1
Thiếu xương ≤ -1 nhưng > -2.5
Loã ng xương ≤ -2.5
Loã ng xương nặng ≤ -2.5 + gã y xương
Source: Tobias, Jonathan H. (2015), "Clinical features of osteoporosis”, Rheumatology, Philadelphia, pp. 1641-1648.
BMD
BMD: dự báo nguy cơ gã y xương tốt nhất.
Hơn 50% nữ và 70% nam gã y xương nhưng T > -2.5.
Phương pháp đo BMD: đo hấp thu tia X năng lượng kép (dual-energy x-ray absorptiometry, DXA).
Phụ nữ sau mã n kinh có gã y xương hoặc gù lưng đáng kể không cần BMD khuyến cáo điều trị loã ng xương.
Source: Tobias, Jonathan H. (2015), "Clinical features of osteoporosis”, Rheumatology, Philadelphia, pp. 1641-1648.
Source: Cosman, Felicia, et al. (2014), "Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis", Osteoporosis international. 25(10), pp. 2359-2381.
Chỉ định đo BMD Chỉ định hình ảnh cột sống
1. Phụ nữ ≥ 65, nam giới ≥ 70, bất chấp nguy cơ lâm sàng
2. Phụ nữ sau mã n kinh, phụ nữ trong thời kỳ mã n kinh, và nam giới từ 50 - 69 tuổi có yếu tố nguy cơ lâm sàng của gã y xương
3.Người trưởng thành có gã y xương ≥ 50 tuổi
4. Người trưởng thành có bệnh lý (như viê m khớp dạng thấp) hoặc dùng thuốc liê n quan với khối lượng xương thấp hoặc mất xương (như glucocorticoid liều ≥5 mg prednisone hoặc tương đương trong ≥3 tháng)
1. Tất cả phụ nữ ≥ 70, nam giới ≥ 80 nếu BMD T-score ở cột sống, toàn bộ xương hông, hoặc cổ xương đùi ≤ -1.0 2. Phụ nữ 65- 69 và nam giới 70-79 tuổi nếu BMD T- score tại cột sống, toàn bộ xương hông, hoặc cổ xương đùi ≤ -1.5
3.Phụ nữ sau mã n kinh và nam giới ≥50 có yếu tố nguy cơ đặc biệt như:
Gã y xương do chấn thương nhẹ ở thời kỳ trưởng thành (từ 50 tuổi trở lê n)
Tiền sử giảm chiều cao ≥4 cm
Ước đoán giảm chiều cao trong tương lai ≥ 2cm Hiện tại hoặc đangđiều trị glucocorticoid dài hạn
Đánh giá nguy cơ lâm sàng: Nguy cơ gã y xương
Nguy cơ gã y xương 10 năm được tính bởi FRAX.
Dành cho phụ nữ ≥ 65, nam ≥ 70, BN trẻ hơn có yếu tố nguy cơ.
Lặp lại sau ít nhất 2 năm
Kết quả lần đầu thuộc ngưỡng trung gian
Có sự thay đổi trê n yếu tố nguy cơ.
Source: Tobias, Jonathan H. (2015), "Clinical features of osteoporosis", Rheumatology, Philadelphia, pp. 1641-1648.
Source: Deal, et al (2015), "Management of osteoporosis", Rheumatology, Philadelphia, pp. 1663-1671.
Đánh giá nguy cơ lâm sàng: Nguy cơ gã y xương
Điều trị
Mục tiê u
Nâng cao chất l ư ợng sống Giảm tử vong
Giảm nguy cơ gãy x ư ơng, tái gãy x ư ơng Giảm mất x ư ơng, tăng khối l ư ợng x ư ơng
Source: Deal, Chad L. and Abelson, Abby G. (2015), "Management of osteoporosis", Rheumatology, Philadelphia, pp. 1663-1671.
Chiến lược điều trị
Sớm phò ng ngừa
Dinh dưỡng, lối sống và tập luyện: tăng PBM
Tăng PBM 10%, giảm 50% tỷ lệ gẫy xương trong suốt cuộc đời
Sớm phát hiện
Các yếu tố nguy cơ (VD: PBM thấp)
Chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh
Dự báo nguy cơ gã y xương Sớm điều trị và cải thiện sự tuân lệnh
Giảm nguy cơ gã y xương, tái gã y xương
Tăng cường sức mạnh của xương & CL sống
Giảm tử vong
Phò ng ngừa
• Cung cấp calcium theo nhu cầu
• Cung cấp vitamin D theo nhu cầu
• Tập thể dục thường xuyê n
• Giảm nguy cơ té ngã
• Giữ cân nặng hợp lý
• Ngưng hút thuốc, giảm rượu bia
Điều trị
Source: Duque, Gustavo and Troen, Bruce R. (2009), "Osteoporosis”, Hazzard's Geriatric medicine and Gerontology, McGraw-Hill, pp. 1421- 1434.
Phương pháp không dùng thuốc
Thay đổi lối sống
Ngưng hút thuốc
Uống rượu điều độ
Hạn chế uống cà phê
Ăn uống đủ dưỡng chất trong đó có protein, calci, magne, phytoestrogens, vitamin D, K..
Tập thể dục
Dinh dưỡng
470 480 490 500 510 520 530
1990 2000 2010
Calcium trong khẩu phần ăn người VN
Khẩu phần ăn người VN chỉ cung cấp 50% nhu cầu calcium hằng ngày
Source: Viện Dinh dưỡng Quốc gia Việt Nam 2011
Rất ít thực phẩm tự nhiên chứa Vitamin D
(Holick, New England Journal of Medicine, 2007;357:266-281)
Lips, P., et al (2006), “The prevalence of vitamin D inadequacy amongst women with osteoporosis: an international epidemiological investigation”, Journal of internal medicine, 260(3), pp. 245-254.
Gần 2/3 phụ nữ loãng xương thiếu Vitamin D
Source: National Osteoporosis Foundation “Your guide to a bone healthy diet”
Thực phẩm Phần ăn (serving size)
Lượng canxi/phần ăn (mg)
Tỉ lệ hấp thu (%) Lượng canxi vào máu
Sữa chua tách béo hoàn toàn 240 ml 488 32 156
Sữa 2% béo 1 cup 314 32 100
Sữa tách béo 1 cup 306 32 98
Rau cải 1 cup 179 59 106
Củ cải 1 cup 197 52 103
Bông cải xanh 1 cup 61 61 37
Bông cải trắng 1 cup 20 69 14
Rau bó xôi 1 cup 291 5 14
Dạng canxi bổ
sung Tỉ lệ canxi Nhận xét
Canxi carbonate 40%
Phổ biến nhất, giá thành rẻ
Ít hấp thu ở người có giảm tiết acid DD (vd: dùng PPI)
Các sản phẩm có ngồn gốc tự nhiên (vỏ hàu, bột xương) có thể có tạp nhiễm (chì) Thường có TDF (ợ hơi, bón)
Canxi citrate 21%
Hấp thu tốt hơn, đặc biệt ở người giảm tiết acid
Có thể được dùng trong sỏi thận (chống hình thành sỏi) Giá thành cao hơn canxi carbonate
Canxi phosphate 31% Khả năng hấp thu như canxi carbonate Thường được sử dụng tại châu Âu
Canxi gluconate 9% Có thể dùng tiêm mạch trong hạ canxi máu nặng
Có thể dùng đường uống nhưng lượng nguyên tố canxi thấp
Canxi glubionate 6,5% Có sẵn dạng sirô cho trẻ em Lượng nguyên tố canxi thấp
Canxi lactate 13% Hấp thu tốt nhưng lượng nguyên tố canxi thấp
Source: National Osteoporosis Foundation “Your guide to a bone healthy diet”
Lemann, Jacob (1993), "Composition of the Diet and Calcium Kidney Stones", New England Journal of Medicine.
328(12), pp. 880-882.
Thuốc
Bisphosphonates (alendronate, Ibandronate, risedronate và zoledronic acid)
Calcitonin
Estrogen agonist/antagonist (raloxifene), estrogens và/hoặc hormone liệu pháp, tissue-selective estrogens complex (conjugated estrogens/bazedoxifene)
Parathyroid hormone 1-34 (teriparatide)
RANK ligand inhibitor (denosumab)
Alendronate, risedronate, zoledronic acid, và denosumab thích hợp để khởi trị loã ng xương cho hầu hết bệnh nhân
Teriparatide, denosumab hoặc zoledronic acid:
sử dụng khi không thể uống hoặc nguy cơ gã y xương đặc biệt cao.
Raloxifene và Ibandronate: khởi trị trong trường hợp cần dùng thuốc đặc hiệu giảm gã y xương sống
NOF AACE/ACE
Source: Cosman, Felicia, et al. (2014),"Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis",Osteoporosis international. 25(10), pp. 2359-2381.
Camacho, Pauline M., et al. (2016), "American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis—2016",Endocrine Practice. 22(4), pp. 1-42.
Thuốc:
Ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
Source: Sabaté, E. (2003). Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization.
Hệ thống y tế
Giáo dục sức khỏe Thông tin về thuốc Sự hỗ trợ
Cung cấp thuốc
Đi khám bệnh khó khăn Tư vấn của BS hạn chế
Bản chất của bệnh Âm thầm, không t/ch Bệnh kéo dài
Ảnh hưởng tới tâm lý
Người bệnh
Không biết hậu quả của bệnh
Không hiểu là cần phải dùng thuốc Không thấy lợi ích của điều trị
Lo ngại tác dụng phụ của thuốc Phải dùng quá nhiều thuốc
Bi quan về tác dụng của trị liệu…
Trị liệu Kéo dài
Cách dùng thuốc phiền phức Không thấy tác dụng ngay Phải TĐLS, thói quen
Phải chấp nhận sự khó chịu
Kinh tế - Xã hội Giá thuốc
Phải dùng dài ngày Tình trạng kinh tế Vai trò của Bảo hiểm