1.3. TỔNG QUAN VỀ CLOPIDOGREL
1.3.4. Khuyến cáo sử dụng clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
1.3.4.1.Khuyến cáo sử dụng clopidogrel trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
Quan điểm sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị HCMVC nói chung và NMCT cấp có ST chênh lên nói riêng thay đổi nhiều trong những năm gần đây.
Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 [9]:
Aspirin liều khởi đầu 162 - 325 mg nếu bệnh nhân chưa được sử dụng aspirin trước đó và không có chống chỉ định.
Thuốc ức chế P2Y12, ưu tiên sử dụng clopidogrel. Liều nạp 300 mg (< 75 tuổi). Liều 75 mg/ngày phối hợp với aspirin ít nhất 14 ngày, có thể tới 1 năm.
Với bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua da, clopidogrel nạp 600 mg ngay trước khi can thiệp hoặc 300 - 600 mg trước can thiệp ít nhất 6 giờ.
Thuốc chống đông chỉ được dùng ở bệnh nhân dị ứng với aspirin và/hoặc
16 clopidogrel.
Dùng kết hợp thuốc chống đông với aspirin cho bệnh nhân không được đặt stent và nhóm bệnh nhân < 75 tuổi.
Khuyến cáo ACC/AHA 2016 về liệu pháp sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép trong trị bệnh mạch vành [93]:
Khuyến cáo này có một số điểm mới so với khuyến cáo trước đó của ACC/AHA về lựa chọn thuốc ức chế P2Y12: với bệnh nhân không được điều trị tái tưới máu: dùng 1 trong 2 thuốc clopidogrel hoặc ticagrelor. Bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua da: prasugrel và ticagrelor được ưu tiên hơn clopidogrel.
Khuyến cáo ESC 2017 về NMCT cấp có ST chênh lên và sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép [73, 156]:
Trong khuyến cáo này có điểm mới so với khuyến cáo trước đó của ESC: thời gian dùng thuốc ticagrelor + aspirin được cân nhắc dùng liều duy trì tới 3 năm nếu không bị biến cố chảy máu hoặc nguy cơ thiếu máu cơ tim cao.
Khuyếncáo mới nhất của Bộ Y tế Việt Nam (2019) [5]:
Thuốc chống kết tập tiểu cầu dùng càng sớm càng tốt ngay khi phát hiện ra, hoặc ít nhất là trước thời điểm can thiệp ĐMV qua da. Dùng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép: 1 thuốc ức chế P2Y12 và aspirin duy trì 12 tháng. Sau đó, chỉ dùng aspirin nếu không có chống chỉ định. Nếu bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêuhóa cao thì chỉ dùng thuốc ức chế P2Y12 trong 6 tháng.
Nếu có kế hoạch tái thông mạch: ưu tiên prasugrel, ticagrelor hơn clopidogrel; clopidogrel chỉ được dùng khi có chống chỉ định với prasugrel và ticagrelor hoặc không có 2 thuốc này. Nếu bệnh nhân được tái tưới máu bằng thuốc tiêu huyết khối: clopidogrel là lựa chọn duy nhất.
Nếu bệnh nhân không được điều trị tái tưới máu, ưu tiên lựa chọn clopidogrel, ticagrelor. Lúc đó, liều nạp clopidogrel là 300 mg (giống ACC/AHA 2016)
17
Aspirin: liều nạp 150 - 300 mg (uống) hoặc 75 - 250 mg (tiêm tĩnh mạch), liều duy trì 75 - 100 mg/ngày.
Clopidogrel: liều nạp 600 mg (hoặc 300 mg cho bệnh nhân không được điều trị tái tưới máu), liều duy trì 75 mg/ngày.
Khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Namcó nhiều điểm tương đồng với khuyến cáo của ACC/AHA 2016 [93], ESC 2017 [73, 156] về NMCT cấp có ST chênh lên và sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép. Chỉ có khác biệt nhỏ ở khuyến cáo ESC 2017 là: thời gian dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép được cân nhắc dùng liều duy trì tới 3 năm nếu không bị biến cố chảy máu hoặc nguy cơ thiếu máu cơ tim cao.
1.3.4.2.Khuyến cáo sử dụng clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên
Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 [8]:
Dùng aspirin càng sớm càng tốt và kéo dài suốt đời nếu không có chống chỉ định. Nếu bệnh nhân mẫn cảm với aspirin thì clopidogrel được thay thế. Clopidogrel được dùng liều nạp, sau đó, dùng liều duy trì. Nên dùng kết hợp aspirin và clopidogrel duy trì từ 1 tháng - 12 tháng.
Aspirin: liều nạp 160 - 325 mg, liều duy trì 75 - 160 mg/ngày.
Clopidogrel: liều nạp 300 - 600 mg, liều duy trì 75 mg/ngày.
Khuyến cáo ESC 2015 về HCMVC không ST chênh lên [127] và ESC 2017 về liệu pháp sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép trong trị bệnh mạch vành [156]:
Có một số điểm mới so với khuyến cáo trước đó của ESC về lựa chọn thuốc ức chế P2Y12: ưu tiên ticagrelor, prasugrel. Clopidogrel chỉ dùng khi không có 2 thuốc trên hoặc có chống chỉ định. Liều dùng: Aspirin liều nạp 150 - 300 mg, liều duy trì 75 - 100 mg/ngày.
Khuyến cáo ACC/AHA 2016 về liệu pháp sử dụng thuốc chống kết tập
18 tiểu cầu kép trong trị bệnh mạch vành [93]:
Aspirin: liều duy trì 75 - 100 mg/ngày.
Với bệnh nhân không được điều trị tái tưới máu: điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu kép ít nhất 12 tháng. Nhóm thuốc ức chế P2Y12: ticagrelor được ưu tiên lựa chọn hơn clopidogrel.
Với bệnh nhân dùng thuốc tiêu huyết: ưu tiên clopidogrel.
Với bệnh nhân can thiệp ĐMV qua da: ticagrelor và prasugrel được ưu tiên lựa chọn hơn clopidogrel.
Khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam 2019 [5]:
Tương tự như khuyến cáo ở phần NMCT cấp có ST chênh lên, có khác biệt nhỏ: Thời gian dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép suốt đời nếu nguy cơ chảy máu thấp và nguy cơ huyết khối cao. Chống chỉđịnh thuốc tiêu huyết khối.