1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1.5.3. Đánh giá chung và những vấn đề tiếp tục nghiên cứu
1.5.3.1. Đánh giá chung về các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án
➢ Về mặt thành công
Các công trình nghiên cứu đã xác định được các yếu tố nguy cơ độc lập trước, trong và sau phẫu thuật đối với RNSPTT.
Các công trình nghiên cứu đã phân tích đa biến cũng như xây dựng được mô hình đa biến tiên đoán nguy cơ độc lập của RNSPTT và ước lượng nguy cơ bằng OR hoặc chuyển OR và hệ số thành điểm số, sau đó xây dựng thành thang điểm ước lượng nguy cơ của RNSPTT.
Các công trình nghiên cứu đã chứng minh được mối liên quan giữa RNSPTT và sự gia tăng các biến cố sau phẫu thuật tim như: Tử vong, các biến cố tim mạch, kéo dài thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện, cũng như các biến cố khác…
➢ Những vấn đề còn tồn tại
Các mô hình tiên đoán RNSPTT có quá nhiều biến như các nghiên cứu của Banach (2007) [31], Hashemzadeh (2013) [60], Mariscalco (2014) [82], Mathew (2004) [86], Zacharias (2005) [130], gây khó nhớ, làm phức tạp và khó áp dụng trên lâm sàng.
Các mô hình tiên đoán RNSPTT bao gồm các biến trong và sau phẫu thuật là các biến không thể biết được ở thời điểm bắt đầu phẫu thuật như: Các biến trong phẫu thuật: Thời gian kẹp ĐMC, thời gian CPB, dùng inotrope trong phẫu thuật (Hashemzadeh 2013 [60]); các biến sau phẫu thuật: Dùng inotrope sau phẫu thuật (Hashemzadeh 2013 [60]), ngừng đột ngột thuốc ức chế ,
ngừng đột ngột thuốc ức chế men chuyển (Mathew 2004 [86]). Do đó, không thể tiên đoán được RNSPTT ở thời điểm trước phẫu thuật.
Loại trừ những bệnh nhân mà những bệnh nhân này chiếm một tỉ lệ lớn của dân số phẫu thuật tim, làm giảm đi tính khái quát của mô hình tiên đoán.
Banach và cộng sự (2007) [31], nghiên cứu 300 bệnh nhân thay van ĐMC. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh van do nhiễm trùng, bệnh van do NMCT, tiền căn NMCT, tiền căn tai biến mạch máu não, tiền căn phẫu thuật tim, phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu và/hoặc phẫu thuật tái thông mạch máu, phẫu thuật cấp cứu, tiền căn rối loạn nhịp, bệnh đi kèm có ý nghĩa. Danh sách dài của tiêu chuẩn loại trừ này làm cho mô hình tiên đoán rung nhĩ không thể áp dụng cho hơn một nửa dân số được chăm sóc ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật tim.
Bao gồm yếu tố tiền căn rung nhĩ vào mô hình tiên đoán RNSPTT như nghiên cứu của Amar (2004) [19], Mathew (2004) [86]. Chúng ta đã biết, tiền căn rung nhĩ đã là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa của xảy ra rối loạn nhịp sau phẫu thuật tim. Do đó, bất cứ nghiên cứu nào bao gồm biến này vào mô hình tiên đoán RNSPTT là tập trung vào nhóm dân số không phù hợp.
Bao gồm những biến không có ý nghĩa lâm sàng như nghiên cứu của
El-Chami (2012) [47], tác giả bao gồm biến cân nặng và chiều cao vào mô hình tiên đoán RNSPTT. Cân nặng và chiều cao chưa bao giờ được báo cáo có liên quan với rung nhĩ, mặc dù BMI cao có liên quan với rung nhĩ (Zacharias (2005) [130]), bởi vì béo phì liên quan với đòi hỏi cung lượng tim cao, khối cơ thất trái lớn hơn và kích thước nhĩ trái lớn hơn, các yếu tố này có thể dẫn đến RNSPTT. Cân nặng và chiều cao liên quan có ý nghĩa về mặt thống kê với rung nhĩ, nhưng trái ngược với tính hợp lý lâm sàng. Nếu bệnh nhân có hoặc chiều cao hoặc cân nặng hoặc cả hai chiều cao và cân nặng thỏa mãn mô hình của Zacharias (2005) [130], nhưng chỉ chênh lệch nhỏ giữa chiều cao và cân nặng thì BMI vẫn bình thường và do đó không có liên kết sinh lý bệnh học rõ ràng với RNSPTT.
Nhiều mô hình không được đánh giá lại (validation) như các nghiên
cứu của Amar (2004) [19], Banach (2007) [31], Hashemzadeh (2013) [60].
Do đó, không biết được tính khái quát của mô hình, cũng như mức độ chính xác và sức mạnh tiên đoán của mô hình.
Bệnh nhân RNSPTT thường có đặc điểm trước phẫu thuật là lớn tuổi
hơn và có các bệnh tim mạch (NMCT, tăng huyết áp, suy tim…), hô hấp (COPD…), chuyển hóa (ĐTĐ..)… đi kèm hơn và các đặc điểm của phẫu thuật như: PT van tim, phẫu thuật CABG, phẫu thuật CABG + Van tim chiếm tỉ lệ cao hơn, thời gian kẹp ĐMC hay thời gian CPB kéo dài hơn. Khi đánh giá các tác động của RNSPTT lên các biến cố hậu phẫu, hầu hết các công trình chỉ phân tích đơn biến, các tác giả không hiệu chỉnh các khác biệt của các đặc điểm trước phẫu thuật cũng như các đặc điểm của PT ở hai nhóm có rung nhĩ và không rung nhĩ sau phẫu thuật tim. Do đó không rõ ràng rằng: Liệu có phải RNSPTT chịu trách nhiệm duy nhất làm gia tăng các biến cố hậu phẫu hay không, hay sự gia tăng các biến cố hậu phẫu này là do các đặc điểm trước PT và trong PT ở nhóm rung nhĩ gây ra.
Nhiều công trình nghiên cứu như của Mafaldo (2015) [90], Silva (2004) [109], Tsai (2015) [116], các tác giả chưa đánh giá các tác động sâu, rộng của RNSPTT lên các biến cố hậu phẫu, mà chỉ xem xét mối liên quan giữa RNSPTT với một vài biến cố sau phẫu thuật như: Tử vong, đột quỵ, thời gian nằm viện.
1.5.3.2. Những vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu
Trên cơ sở kế thừa và chọn lọc những kết quả nghiên cứu trước đây, luận án này tiếp tục nghiên cứu, giải quyết những vấn đề cụ thể sau:
➢ Xác định các yếu tố dự báo và xây dựng thang điểm dự báo rung nhĩ
sau phẫu thuật tim – đơn giản và nhanh trên lâm sàng với:
Chỉ khoảng 3 biến trong mô hình, các biến có thể thu thập ở thời điểm trước phẫu thuật.
Các biến có thể giải thích được về mặt sinh lý bệnh học và phù hợp lâm sàng.
Chọn dân số nghiên cứu phù hợp, có tính khái quát cho phẫu thuật tim chung.
Đánh giá lại mô hình tiên đoán bằng phương pháp phù hợp. Để xác nhận tính khái quát của mô hình, cũng như độ chính xác và sức mạnh tiên đoán của mô hình.
➢ Đánh giá ảnh hưởng của rung nhĩ lên các biến cố hậu phẫu và sống còn một năm sau phẫu thuật tim với:
Hiệu chỉnh đa biến, nhằm xác định ảnh hưởng độc lập của RNSPTT lên các biến cố hậu phẫu.
Đánh giá sâu, rộng về ảnh hưởng của RNSPTT lên các biến cố hậu phẫu như:
Tử vong, sống còn, biến cố tim mạch, hô hấp, nhiễm trùng, suy thận, thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện và các biến cố khác.
Chương 2