Chương IV BÀN LUẬN
4.3. Đánh giá về tính an toàn của phương pháp 1 Huyết áp
4.3.1. Huyết áp
Trong NC của chúng tôi, HA trung bình lần lượt trước và sau lọc các lần như sau: lần1: 115/71 111/67(n=19); lần 2: 111/69 112/70 mmHg (n=14); lần 3 111/68 103/68 mmHg (n=10); lần 4: 120/73 120/70 mmHg (n=4); lần 5 120/70 120/70 (n=1). Như vậy trước và sau khi lọc hấp phụ, mỗi cuộc lọc kéo dài 4 giờ nhưng huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu thay đổi không có ý nghĩa thống kê.
Các nghiên cứu về lọc thận ngắt quãng trước đây đã chỉ ra nguy cơ tụt huyết áp ở bệnh nhân đặc biệt những bệnh nhân có rối loạn huyết động từ trước, bệnh nhân thiếu dịch, có bệnh lý nền từ trước như suy tim, rối loạn điện giải. Thời điểm tụt huyết áp thường gặp khi bắt đầu lọc máu, đó là thời điểm bắt đầu láy máu ra khỏi cơ thể gây hiện tượng giảm đột ngột một thể tích tuần hòan nhất định do máu lưu thông trong hệ thống kín của dây lọc máu. Thêm nữa việc tiếp xúc một thể tích lớn dịch lọc RO vào trong máu với tốc độ cao cũng là nguy cơ cao gây tut huyết áp.
Hệ thống của chúng tôi gồm máy lọc thận thường kết hợp với quả lọc hấp phụ và kéo dài cuộc lọc 4h, duy trì tốc độ máu cao 200 ml/phút với tốc độ dịch thẩm tách mặc định trong máu chạy theo tốc độ máu bơm. Tuy nhiên huyết áp trước, trong và sau khi chạy đều không thay đổi. Như vậy là quy trình lọc máu tiến thành đúng kỹ thuật và dịch lọc đảm bảo chất lượng. Quả lọc dùng một lần không rửa lại cũng là yếu tố thuật lợi để duy trì được huyết áp ổn định trong suốt thời gian lọc máu.
4.3.2. Hồng cầu
Sự thay đổi hồng cầu trước và sau mỗi lần lọc lần lượt như sau: lần 1: 4,76 4,37(n=19) ; lần 2: 4,25 4,0 (n=14)1; lần 3: 3,96 3,8 (n=10); lần 4: 3,8 3,82 (n=4); lần 5 3,4 3,06 (n=1). Bằng T – test ghép cặp trước sau, thấy số lượng hồng cầu thay đổi không có ý nghĩa thống kê trước và sau mỗi lần lọc máu.
Do trong quá trình lọc máu có hiện tượng lắng đọng hồng cầu tại màng lọc. Thêm nữa việc đuổi máu về khi kết thúc mỗi lần lọc nếu không kĩ có thể lưu máu trên hệ thống tuần hòan ngòai cơ thể. Nhưng nếu đuổi máu quá sạch bằng dung dịch ngoài, thường dùng nước muối bệnh nhân sẽ bị quá tải dịch, với bệnh nhân đã có suy thận việc rửa kĩ phải rất thận trọng vì nguy cơ phù phổi cấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân ban đầu không có suy thận nên việc đuổi máu khá sạch và hồng cầu giảm không đáng kể. Như vậy sự thay đổi số lượng về hồng cầu theo xu hướng giảm tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê.
4.3.3. Tiểu cầu.
Trước và sau mỗi lần lọc tiểu cầu giảm rất đáng kể và sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Cụ thể trước và sau mỗi lần lọc như sau: lần 1: 222 168, mức giảm 24% ; lần 2: 147 100, mức giảm 31,9%; lần 3: 10782, mức giảm 23,3%; lần 4: 7166, mức giảm 7%; lần 5: 120120, mức giảm 0%. Như vậy giảm tiểu cầu nặng nhất thường gặp ở lần lọc máu lần thứ 2, sau lần 2 tỉ lệ tiểu cầu giảm bớt dần, đến lần lọc thứ 4 chỉ còn 7% và tiểu cầu không giảm ở bệnh nhân lọc máu lần thứ 5.
Nguyên nhân giảm tiểu cầu là do tiểu cầu có tính chất bám dính lên bề mặt chất hấp phụ cả than hoạt lẫn resin. Theo nghiên cứu của Gil HW tiểu cầu có thể giảm đến 31% sau các lần lọc . Như vậy tỉ lệ tiểu cầu giảm trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của tác giả Hàn Quốc
Mức giảm nhất 31,9% ở lần lọc thứ 2 sẽ có nguy cơ gây chảy máu sau khi lọc và gây khó khăn trong các lần lọc sau.
Trong quy trình chúng tôi tiến hành, sau mỗi lần lọc máu bệnh nhân được xét nghiệm lại tiểu cầu nếu tiểu cầu thấp sẽ truyền tiểu cầu lên trước lần lọc tiếp theo. Tuy nhiên có một số trường hợp chưa có ngay tiểu cầu hoặc xét nghiệm về chậm do trục trặc máy xét nghiệm tại khoa huyết học khiến việc bù tiểu cầu trì hoãn do đó lọc lần tiếp theo cũng bị trì hoãn. Trong một số trường hợp tiểu cầu <80.000 nhưng vẫn >50.000 chúng tôi vửa tiến hành lọc máu vừa tiến hành lĩnh tiểu cầu và truyền trong khi bệnh nhân đang lọc và cũng tránh được nguy cơ chảy máu cho bệnh nhân đồng thời đảm bảo mục tiêu lọc đúng thời gian cho các lần lọc tiếp theo.
4.3.4. Đông máu
Chúng tôi tập chung nghiên cứu vào hai thông số cơ bản đại diện cho đông máu nội sinh và đông máu ngoại sinh là PT% và APTTs. Trước hết về PT%. Trong nghiên cứu của chúng tôi PT% trước và sau mỗi lần lọc rất ít thay đổi, vì quá trình lọc máu không làm ảnh hưởng đến đông máu nội sinh. Giá trị PT% trước và sau mỗi lần lọc như sau: lần 1: 77,9% 61,2%; lần 2: 59,5% 61,6%; lần 3: 64,5 63,1%, lần 4: 80 86%, lần 5: 115110%.
Sự thay đổi chủ yếu là APTTs do quá trình lọc máu can thiệp vào quá trình đông máu ngoại sinh, cụ thể thay đổi APTTs qua các lần lọc như sau: lần 1: 28 84s; lần 2: 69 81%; 76 56s; lần 4: 33 81%; lần 5: 25
33%. Như vậy sau mỗi lần lọc APTTs tăng lên từ giới hạn bình thường của bệnh nhân lên tối đa 81%.
Theo mục tiêu tại trung tâm Chống độc khi lọc CVVH để đảm bảo duy trì quả lọc và an toàn cho bệnh nhân mục tiêu duy trì APTT từ 50 – 70 s. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi đã đẩy APTTs lên cao hơn mục tiêu trong CVVH hoặc thận nhân tạo thông thường.
Nguyên nhân của việc tăng APTTS lên nhiều là do có những bệnh nhân dùng chống đông bằng heparin thông thường với liều cho lọc hấp phụ rất cao: bolus 125 UI/kg tương đương 6250 UI ở người 50 Kg và duy trì1250 - 2500 UI/giờ. Vì quả lọc hấp phụ do tính chất bám dính độc chất nên rất dễ tắc. Liều heparin dùng phải cao hơn trong CVVH (bolus 40 UI/kg tương đương 2000 UI ở người 50 kg và duy trì 20 UI/kg/giờ hay 1000 ui/giờ).
Sau khi lọc máu, bệnh nhân có trung bình 8 tiếng để nghỉ và chờ lần lọc sau do đó heparin mất tác dụng (sau 4-6 tiếng), APTTs trước các lần lọc sau lại trở về gần giấ trị an toàn (trước lần 2: 69s, trước lần 3: 76s, trước lần 4: 33s và trước lần 5: 25s). Do đó không gây chảy máu. Các trường hợp chảy máu tại chỗ chủ yếu gặp ở bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng < 80.000/ml
Như vậy phác đồ chống đông bằng heparin trọng lượng phân tử thông thường hoặc lovenox là an toàn đồng thời đảm bảo được mục tiêu kéo dài cuộc lọc 4 giờ.
4.3.5. Chảy máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân chảy máu tại chân catheter, 1 bệnh nhân tiểu lẫn máu sau khi lọc máu. Đều xảy ra sau lần lọc thứ 3 và thứ 4 là những lần tiểu cầu giảm dưới 80.000. Không có trường hợp nào chảy máu nội tạng như chảy máu tiêu hóa, chảy máu phổi, chảy máu não. Chảy máu chân catheter cầm ngay sau khi truyền tiểu cầu và băng ép tại chỗ.
Bệnh nhân tiểu máu được điều trị bằng truyền khối tiểu cầu, bài niệu cưỡng bức đến khi nước tiểu trong. Như vậy chảy máu có tính chất hệ thống chỉ xảy ra ở 1 bệnh nhân chảy máu tiết niệu, chiếm 5%.
Theo NC của Gil HW tỉ lệ chảy máu hệ thống trong nghiên cứu 803 bệnh nhân là 3% (26 BN) tương tự nghiên cứu của chúng tôi . Như vậy chảy máu là khó tránh khỏi tuy nhiên chảy máu xuất hiện ở những vị trí không nguy hiểm và có thể khắc phục được. Điều quan trọng nhất là nhận thức được nguy cơ chảy máu từ trước khi tiến hành để có biện pháp phòng tránh sớm như lĩnh
tiểu cầu sơm, chú ý kiểm tra chân catheter và xét nghiệm nước tiểu tìm dấu hiệu chảy máu niệu sớm. Cũng cần khám kĩ để phát hiện sớm biến chứng chảy máu ở các vị trí khác nếu có để tránh nguy cơ gây hại cho bệnh nhân.
4.3.6. Canxi máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi canxi máu trước và sau mỗi lần lọc lần lượt như sau: lần 1: 2,2 2,15; lần 2: 2,16 2,19; lần 3: 2,17
2,33; lần 4: 2,1 2,09; lần 5: 2,1 2,4. Như vậy xu hướng của canxi không thay đổi hoặc nếu có là xu hướng tăng nhẹ tuy nhiên mức tăng sau lọc so với trước lọc không có ý nghĩa thống kê. Trong khi nghiên cứu của Gil HW tỉ lệ hạ canxi máu là 69,1% . Như vậy nghiên cứu của chúng tôi khá khác biệt NC Gil giải thích vì NC của Gil lọc hấp phụ đơn thuần có tính chất gắn dính canxi lên bề mặt chất hấp phụ, NC của chúng tôi kết hợp thận ngắt quãng nối tiếp với quả lọc hấp phụ trong dịch RO có Canxi giúp bù vào lượng canxi dính vào màng lọc hấp phụ. Đây chính là một trong các đặc điểm nổi bật của kết hợp lọc thận thường với hấp phụ so với chỉ lọc hấp phụ đơn thuần.