4.2. GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP TRONG DỰ ĐOÁN BIẾN CỐ SUY TIM VÀ TỬ VONG TRONG VÒNG 6 THÁNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC
4.2.3. Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong dự đoán biến cố tử vong
Khi tiến hành phân tích hồi quy đơn biến 3 chất chỉ điểm sinh học hs- TnT, NT-proBNP và hs-CRP cùng với thang điểm TIMI và GRACE chúng tôi đã tìm ra các điểm cắt có ý nghĩa trong tiên lượng và dự đoán biến cố tử vong trên đối tượng nghiên cứu, tron đó tại điểm cắt hs-TnT = 447,0 ng/L, NT-proBNP = 1840,0 pmol/L, hs-CRP = 7,025 mg/L, TIMI = 4,5 điểm, GRACE = 142,5 điểm thì đều có giá trị trong việc tiên lượng và dự đoán biến cố tử vong với độ nhạy, độ đặc hiệu đểu trên 75% và p < 0,05 và 0,001. Trong đó nồng độ NT-proBNP huyết thanh bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp lúc mới nhập viện =1840,0 pmol/L cho khả năng tiên lượng và dự đoán nguy cơ tử
vong cao nhất với diện tích dưới đường cong (AUC) 0,878; độ nhạy 92,9%, độ đặc hiệu 85,1%; p<0,001 (bảng 3.36 và biểu đồ 3.2)
Nghiên cứu của Trần Thanh Tuấn diện tích dưới đường cong (AUC) 0,836, độ nhạy 66,7% có giá trị tiên lượng độc lập tử vong với p<0,001[130].
Theo Trần Kim Sơn khả năng tiên lượng của BNP và NT-proBNP có diện tích dưới đường cong ROC là 0,984 (p=0,001). Khoảng tin cậy 95% là 0,825 - 0,989 [131].
Nghiên cứu của tác giả Trần Quang Định cũng ghi nhận nhóm BN có nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện ≥ 134,45 pmol/L có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm BN có nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện < 134,45 pmol/L. Đường cong Kaplan Meier biểu thị tỷ lệ xuất hiện biến cố tử vong tại thời điểm sau 6 tháng cũng đã có ý nghĩa thống kê khi p> 0,05 [132].
Nghiên cứu của Eren KN và cộng sự năm 2016 với điểm cắt nồng đồ NT-proBNP 310pg/ml có giá trị tiên lượng độc lập tử vong 30 ngày. Đường cong Kaplan-Meier biểu thị tại điểm cắt nồng NT-proBNP 310 pg/ml có giá trị tiên lượng độc lập tử vong 30 ngày ở bệnh nhânNMCT không ST chênh lên biểu thị trên đường cong Kaplan-Meier có ý nghĩa thống kê khi p<0,05 [129].
Khi phân tích hồi quy đơn biến chúng tôi nhận thấy có rất nhiều yếu tố giúp tiên lượng biến cố tử vong như: LVEF, hs-CRP, hs-TnT, NT-proBNP, thang điểm TIMI và thang điểm GRACE (bảng 3.39). Khi tất cả các biến số này được chúng tôi phân tích trong mô hình hồi quy đa biến COX, kết quả cho thấy nồng độ NT-proBNP và thang điểm GRACE có giá trị tiên lượng biến cố tử vong trong vòng 6 tháng (bảng 3.40). Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng tương tự như một số nghiên cứu khác trên thế giới và tại Việt Nam, trong nghiên cứu GUSTO IV (2003) cho thấy nồng độ NT-proBNP là yếu tố có giá trị tiên lượng cao và nồng độ của nó tăng tỷ lệ thuận với nguy cơ tử vong [133]. Trong nghiên cứu của Kim JH và cộng sự (năm 2011) cũng đã chứng minh NT-proBNP là yếu tố tiên lượng độc lập các biến cố tim mạch
trong hồi quy đa biến [134]. Nồng độ NT-proBNP đã được chứng minh có liên quan đến suy tim về mặt sinh bệnh học, do vậy trong phân tích hồi quy đơn biến và đa biến thì nồng độ NT-proBNP đều rất có ý nghĩa trong việc tiên lượng biến cố tim mạch.
Khi sử dụng đường cong ROC tiên lượng biến cố tử vong của nồng độ các chất chỉ điểm hs-TnT, hs-CRP và NT-proBNP trước can thiệp và thang điểm TIMI và GRACE, chúng tôi thấy rằng nồng độ của cả 3 chất chỉ điểm và 2 thang điểm đều có AUC nằm trên đường chuẩn, trong đó AUC của NT- proBNP là 0,878 cao hơn của hs-TnT là 0,725 và hs-CRP là 0,804 (bảng 3.38 và biểu đồ 3.2). Trên cơ sở đường cong ROC, chúng tôi thấy điểm cắt nồng độ NT-proBNP ≥ 1840,0 pmol/L, hs-TnT ≥ 447,0 ng/L, hs-CRP ≥ 7,025 mg/L, TIMI ≥ 4,5 điểm và GRACE ≥ 142,5 điểm đều có giá trị tiên lượng biến cố tử vong.
Việc dự báo các biến cố có thể xảy ra sau NMCT nói chung và NMCT không ST chênh lên nói riêng, cũng như đánh giá và tiên lượng khoảng thời gian sống còn của bệnh nhân có vai trò quan trọng trong việc theo dõi và đánh giá kết quả điều trị. Do vậy việc lựa chọn các điểm cắt để đánh giá và tiên lượng là vô cùng quan trọng và cần thiết. Tuy nhiên, mỗi một nghiên cứu lại lựa chọn một điểm cắt khác nhau, điều đó tùy thuộc vào phương pháp nghiên cứu của từng tác giả, cũng như mẫu nghiên cứu lớn hay nhỏ và thời gian đánh giá các biến cố ngắn hạn hay dài hạn,… Trong nghiên cứu này của chúng tôi đã chỉ ra nồng độ NT-proBNP với điểm cắt ≥ 1840,0 pmol/L có giá trị tiên lượng biến cố tử vong rất cao, kết quả này của chúng tôi thấp hơn của tác giả Trần Viết An (2011) với điểm cắt là 3957 pg/mL [88], nhưng lại cao hơn trong nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản và cộng sự (2010) lại lấy điểm cắt nồng độ NT-proBNP là 689 pg/mL [135]. Ngoài ra thang điểm GRACE ≥ 142,5 điểm cũng có giá trị tiên lượng tử vong cùng với các yếu tố hs-TnT, hs-CRP và NT-proBNP.