Thời điểm đánh giá: từ tháng 06 năm 2020 đến tháng 07 năm 2020 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc. Đối tượng: Các điều dưỡng viên thường xuyên thực hiện mũi tiêm tại khoa lâm sàng thuộc BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc. Số lượng: Tiến hành đánh giá TAT trên 50 điều dưỡng tại 04 khoa lâm sàng, thực hiện quan sát mỗi điều dưỡng 03 lần tiêm, tổng số 150 mũi tiêm truyền bất kỳ.Nội dung đánh giá gồm 03 tiêu chuẩn: An toàn cho người nhận mũi tiêm, an toàn cho người tiêm và an toàn cho cộng đồng.Công cụ đánh giá:
Bảng kiểm 17 tiêu chuẩn mũi tiêm an toàn. Sử dụng phương pháp quan sát trực tiếp quá trình điều dưỡng thực hiện mũi tiêm.
2.2.2. Kết quả
2.2.2.1. Một số thông tin chung về đối tượng
Biểu đồ 2. 1. Trình độ của Điều dưỡng được khảo sát
Đa số các điều dưỡng viên được quan sát có trình độ Cao đẳng (70%), phù hợp với tình hình nhân lực chung của BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc 69.2% Điều dưỡng cao đẳng.
Biểu đồ 2. 2. Thâm niên công tác
Đa số các điều dưỡng viên có thời gian công tác 05-10 năm (56%),là những điều dưỡng đã được đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ, điều dưỡng dưới 05 năm cao (22%), nhóm điều dưỡng trên 15 năm chiếm tỷ lệ thấp (8%).
2.2.2.2. Thực trạng số mũi tiêm
Biểu đồ 2. 3. Số mũi tiêm trung bình/bệnh nhân/ngày theo khoa
Trung bình mỗi người bệnh nhân 2.95 mũi tiêm/ngày, mỗi ngày trung bình 01 điều dưỡng chăm sóc, tiêm truyền cho 07 bệnh nhân, do đó số mũi tiêm một điều dưỡng cần thực hiện trong ngày trung bình là 20.7 mũi tiêm/ngày làm việc, đây là con số quá lớn, nguy cơ mất an toàn cho NB, nhân viên y tế mà cả cho cộng đồng. Theo nghiên cứu của Phạm Đức Mục thực hiện tại 8 tỉnh đại diện[12] thì con số này trung bình là 10 mũi tiêm/ngày làm việc. Người bệnh nhận số mũi tiêm trung bình là 3,5 mũi tiêm/ngày, đặc biệt
ở các khoa mang tính chất cấp cứu con số này còn cao hơn như: tại khoa cấp cứu là 5,2 mũi tiêm/ngày; khoa Hồi sức tích cực là 6,8 mũi tiêm/ngày. Kết quả này không thực sự quá ngạc nhiên khi đối chiếu với tình trạng người bệnh quá tải và số nhân lực điều dưỡng viên thiếu như hiện nay tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc. Rõ ràng là, với quy mô của một bệnh viên đa khoa hạng I, trực thuộc Sở y tế, được giao chỉ tiêu 600 giường kế hoạch và định mức biên chế theo số giường kế hoạch, mà thực tế số người bệnh điều trị nội trú trung bình là 920 người bệnh, do đó khối lượng công việc/điều dưỡng tăng cao. Ngoài ra, thực tế lâm sàng cho thấy, số lượng thuốc tiêm được các Bác sỹ điều trị kê cho người bệnh là rất lớn. Rất có thể, các yếu tố này góp phần làm cho số lượng mũi tiêm trong một ngày làm việc của điều dưỡng rất cao. Với số lượng mũi tiêm như vậy cần phải được hạn chế. Theo WHO, 70% số lượng mũi tiêm được kê là không cần thiết vì có thể được thay thế được bằng thuốc uống hoặc bôi[20],[22].
Nguyên nhân dẫn đến việc kê đơn có nhiều loại thuốc tiêm bắt nguồn từ cả phía người được tiêm, người tiêm và cộng đồng. Do thiếu thông tin về những nguy hại do tiêm truyền; có niềm tin mơ hồ về tác dụng, hiệu quả của việc dùng thuốc theo đường tiêm hơn so với dùng đường uống; một số NB thích được tiêm hơn, đề nghị hoặc yêu cầu Bác sỹ điều trị cho thuốc tiêm, truyền trong khi có thể dùng thuốc đường uống thay thế, BHYT không chấp nhận thanh toán tiền giường điều trị nội trú khi người bệnh chỉ uống thuốc.
Biểu đồ 2. 4. Tỷ lệ mũi tiêm được thực hiện theo đường tiêm
72.5% mũi tiêm được thực hiện tiêm tĩnh mạch, một số ít loại thuốc tiêm bắp thịt do chỉ định của thầy thuốc cần tác dụng chậm, thuốc chống chỉ định tiêm tĩnh mạch.
2.2.2.3. Thực trạng tiêm an toàn
Bảng 2. 1. Chuẩn bị xe tiêm
Stt Nội dung Đánh giá Số lượng Tỷ lệ
1 Có chuẩn bị xe tiêm khi đi tiêm
Đạt 150 100%
Không đạt 0 0%
2 Có sử dụng khay tiêm khi đi tiêm
Đạt 150 100%
Không đạt 0 0%
Tổng Đạt 300 100%
Không đạt 0 0%
Tất cả các mũi tiêm được giám sát đều được chuẩn bị xe tiêm đầy đủ (Hộp chống sốc phản vệ được chuẩn bị đầy đủ danh mục theo thông tư 51/2018/TT-BYT, khay, panh, kéo, hộp đựng bông cồn, lọ đựng cồn 700), đa số sử dụng các xe 03 tầng, còn một số ít sử dụng xe tiêm 02 tầng.
Theo hướng dẫn tiêm an toàn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh[1], việc sát khuẩn da vùng tiêm có thể sử dụng các phương thức: dùng bông gạc
tẩm cồn 700, dùng tăm bông tẩm cồn (đóng gói sẵn), miếng gạc tẩm cồn (đóng gói sẵn). Sau khi tính toán các chi phí cần thiết thì BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc đã thống nhất việc sử dụng bông gạc cắt vô khuẩn đựng trong hộp Inox có nắp đậy làm phương thức sát khuẩn da vùng tiêm, và cho phép nhân viên điều dưỡng thực hiện bốc bông gạc tẩm cồn trong hộp để sát khuẩn vùng tiêm sau khi đã vệ sinh tay bằng dung dịch có chứa cồn. Các xe tiêm đều có thêm chai đựng cồn để tẩm vào bông ngay trước khi sát khuẩn cho bệnh nhân.
Bảng 2. 2. An toàn cho người tiêm
Stt Nội dung đánh giá Đánh giá Số
lượng Tỷ lệ (%) 1 Mang găng khi tiêm tĩnh mạch,
truyền dịch, truyền máu
Đạt 88 58.7%
Không đạt 62 41.3%
2 Không dùng hai tay đậy nắp kim Đạt 134 89.3%
Không đạt 16 10.7%
Tổng Đạt 222 74%
Không đạt 78 26%
Quyết định 3671/2012/QĐ-BYT ngày 27/9/2012 về việc phê duyệt các hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn của Bộ Y tế hướng dẫn: Mang găng sạch trong các thao tác chăm sóc, điều trị không đòi hỏi vô khuẩn và dự kiến tay của NVYT có thể tiếp xúc với máu chất tiết, chất bài tiết, các màng niêm mạc và da không nguyên vẹn của NB hoặc khi da tay NVYT bị bệnh hoặc trầy xước; BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc trang bị đầy đủ găng tay sạch, không hạn chế trong việc sử dụng vật tư tiêu hao, tuy nhiên còn 41.3% Điều dưỡng khi tiêm truyền tĩnh mạch không sử dụng găng tay, nguy cơ phơi nhiễm máu cao.
Bảng 2. 3. An toàn cho người nhận mũi tiêm
Stt Nội dung đánh giá Đánh giá Số
lượng Tỷ lệ (%)
1 Bơm kim tiêm vô khuẩn Đạt 150 100%
Không đạt 0 0%
2 Kim lấy thuốc đảm bảo vô khuẩn Đạt 139 93%
Không đạt 11 7%
3 Rửa tay, sát khuẩn tay nhanh trước khi chuẩn bị thuốc
Đạt 125 83%
Không đạt 25 17%
4 Rửa tay, sát khuẩn tay nhanh trước khi đưa kim tiêm qua da
Đạt 112 75%
Không đạt 38 25%
5 Tiêm thuốc đúng chỉ định Đạt 150 100%
Không đạt 0 0%
6 Tiêm đúng vị trí Đạt 150 100%
Không đạt 0 0%
7 Tiêm thuốc đúng thời gian Đạt 140 93%
Không đạt 10 7%
8 Tiêm đúng góc kim so với mặt da
Đạt 143 95%
Không đạt 7 5%
9 Tiêm đúng độ sâu Đạt 150 100%
Không đạt 0 0%
10 Rút pit tông kiểm tra trước khi bơm thuốc
Đạt 146 97%
Không đạt 4 3%
11 Bơm thuốc đảm bảo hai nhanh một chậm
Đạt 129 86%
Không đạt 21 14%
Tổng Đạt 1384 83.9%
Không đạt 266 16.1%
100% Bơm kim tiêm sử dụng đều đảm bảo điều kiện vô khuẩn, bơm tiêm còn hạn dùng, bao gói không bị rách hở, các kim tiêm khi tháo rời khỏi pitong để thay kim lấy thuốc đều được bảo quản trong vỏ bao nilon của bơm tiêm. Các Điều dưỡng được khảo sát đều cho rằng không được lưu kim lấy thuốc trên lọ thuốc đa liều trong bất kỳ trường hợp nào, tuy nhiên qua quan sát có 7% mũi tiêm có sử dụng kim lấy thuốc được cắm vào lọ thuốc, nguy cơ không đảm bảo vô khuẩn cho kim lấy thuốc;
BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc đã trang bị các phương tiện phục vụ cho công tác vệ sinh tay, mỗi xe tiêm đều có 01 chai đựng dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn, Tại các khoa khảo sát đều được trang bị bồn rửa tay, máy sấy khô tay và hóa chất rửa tay. Tuy nhiên, do tình trạng NB quá tải và đang phải dùng cơ sở vật chất của Bệnh viện YHCT&PHCN để làm việc trong khi xây dựng, nên bệnh viện phải kê thêm giường vào các buồng bệnh và chuyển đổi hình thức sử dụng các phòng, buồng (không được thiết kế là buồng bệnh) và khu vực hành lang thành buồng bệnh điều trị nên các buồng bệnh này không thể bố trí các vị trí rửa tay phù hợp. Chính vì vậy đã phần nào ảnh hưởng đến kết quả tuân thủ vệ sinh tay theo quy định. Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh của NVYT tại các khoa lâm sàng của BVĐK tỉnh đạt 81,4% (báo cáo giám sát tháng 4 năm 2020), đạt cao nhất là khoa Hồi sức tích cực (96,5%) và thấp nhất là khoa Ngoại tổng hợp (68,4%). Kết quả này phần nào đã phản ảnh đúng thực trạng tuân thủ vệ sinh tay tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc. Đối với khảo sát rửa tay khi tiêm, tỷ lệ tuân thủ rửa tay trước khi chuẩn bị thuốc đạt 83%, vì sau mỗi mũi tiêm của bệnh nhân trước đó điều dưỡng thực hiện sát khuẩn tay nhanh để chuẩn bị thuốc cho bệnh nhân tiếp theo, có 25 (17%) cơ hội vệ sinh tay trước khi chuẩn bị thuốc bị bỏ qua; Bỏ qua vệ sinh tay trước khi đưa kim qua da tỷ lệ cao 25%, điều này làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn chéo giữa các bệnh nhân.
Thực hiện 05 đúng và kỹ thuật tiêm thuốc tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc có tỷ lệ cao, Các tiêu chí thực hành về vị trí, góc độ, độ sâu của kim đều đạt tỷ lệ
thực hiện mức cao vì đây là những tiêu chí mà điều dưỡng viên đã được tiếp cận từ khi còn học tại các trường đào tạo chuyên ngành và cũng không có gì mới so với những quy định của hướng dẫn TAT,tiêm thuốc đúng thời gian 93%(do mỗi điều dưỡng phụ trách trung bình 07 bệnh nhân nên việc cho y lệnh tiêm thuốc cho 07 bệnh nhân trùng giờ là khó có thể thực hiện), đúng thuốc, đúng độ sâu 100%, làm giảm nguy cơ tai biến do nhầm người bệnh, nhầm thuốc, nhầm đường dùng.
Bảng 2. 4. An toàn cho cộng đồng
Stt Nội dung đánh giá Đánh giá Số
lượng Tỷ lệ (%) 1 Có hộp đựng vật sắc nhọn ở gần
nơi tiêm
Đạt 150 100%
Không đạt 00 0%
2 Cô lập ngay bơm kim tiêm đã nhiễm khuẩn trong hộp an toàn
Đạt 150 100%
Không đạt 0 0%
Tổng
Đạt 300 100%
Không
đạt 0 0%
BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc đã triển khai và nghiêm túc thực hiện thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT ngày 31 tháng 12 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ y tế và Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và môi trường[6] “quy định về quản lý chất thải y tế”, đã ban hành những quy định cụ thể về việc phân định các loại chất thải y tế (chất thải lây nhiễm; chất thải nguy hại không lây nhiễm; chất thải y tế thông thường). Các phương tiện phục vụ cho việc thu gom chất thải y tế được trang bị trên xe tiêm đầy đủ như: thùng đựng VSN;
thùng đựng chất thải lây nhiễm,thùng đựng chất thải y tế thông thường và thùng đựng chất thải tái chế. Thùng đựng vật sắc nhọn nói riêng và các thùng đựng rác thải y tế nói chung được trang bị đồng loạt tại các các xe tiêm đảm bảo đúng màu sắc, chủng loại theo yêu cầu của thông tư 58/2015/TTLT-BYT- BTNMT.
Bảng 2. 5. Thực trạng tiêm an toàn tính theo từng nội dung
Nội dung Đánh giá Số lượng Tỷ lệ %
Chuẩn bị xe tiêm Đạt 300 100%
Không đạt 0 0%
An toàn cho người tiêm Đạt 222 74%
Không đạt 78 26%
An toàn cho người nhận mũi tiêm Đạt 1384 83.9%
Không đạt 266 16.1%
An toàn cho cộng đồng Đạt 300 100%
Không đạt 0 0%
Tổng Đạt 89.5%
Không đạt 10.5%