Chương 2. THỰC TRẠNG KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH SỬ DỤNG THUỐC XỊT, HÍTCỦA NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
2.4. Đánh giá thực hành sử dụng bình xịt định liều MDI và bình hít bột khô DPI của người bệnh theo các bước trong bảng kiểm
2.4.1. Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước kỹ thuật sử dụng thuốc hít.
Kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít đƣợc đánh giá theo các phụ lục (MDI-Phụ lục II, DPI - Phụ lục III) và đƣợc tổng hợp trong bảng 2.5 và 2.6 nhƣ sau:
Bảng 2.5. Tỷ lệ người bệnh sai sót trong từng bước dùng bình xịt định liều MDI STT Mô tả các bước thực hiện Số NB Tỷ lệ %
Bước 1 Mở nắp hộp thuốc. 1 1,7
Bước 2 Lắc hộp thuốc lên xuống 2 – 3 nhịp (nếu tá dược HFA thì bỏ qua bước này)
32 55,2
Bước 3 Giữ hộp thuốc thẳng đứng, miệng ống xịt ở dưới. 5 8,6
Bước 4 Thở ra hết sức. 44 75,9
Bước 5 Đặt miệng ống ở giữa hai môi (và răng), đảm bảo môi trùm kín miệng ống xịt, giữ lưỡi phía dưới để không cản trở hay che miệng ống xịt.
8 13,8
Bước 6 Xịt Thuốc đồng thời hít chậm, sâu cho đến khi không hít vào được nữa,
41 70,7 Bước 7 Nín thở trong khoảng 10 giây hoặc đến khi
không chịu được.
50 86,2 Bước 8 Lấy ống thuốc ra khỏi miệng, thở bình
thường, đóng nắp hộp thuốc.
2 3,4
Ghi chú: Bước in nghiêng là bước quan trọng.
Nhận xét:Người bệnh chủ yếu mắc sai sót ở các bước quan trọng với tỷ lệ rất cao, tỷ lệ bước nín thở trong khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được (bước7) là cao nhất 86,2%; tiếp đến là bước thở ra hết sức (bước 4) 75,9%, bước xịt ống đồng thời hít chậm, sâu cho đến khi không hít vào được nữa (bước 6) 70,7%; bước lắc hộp thuốc lên xuống 2 – 3 nhịp (bước 2) 55,2%. Một số bước đơn giản nhưng cũng có tỷ lệ mắc sai sót như bước mở nắp (bước 1), bước lấy ống thuốc ra khỏi miệng, thở bình thường và đóng nắp hộp thuốc (bước7).
2.4.2. Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước kỹ thuật sử dụng thuốc hít bột khô DPI.
Bảng 2.6. Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước khi dùng bình hít bột khô DPI
TT Mô tả các bước thực hiện Số NB Tỷ lệ%
Bước 1
Vặn mở nắp hộp thuốc: một tay cầm phần đế hộp thuốc (màu đỏ), tay kia cầm thân hộp thuốc, sau đó vặn thân hộp thuốc ngƣợc chiều kim đồng hồ để mở nắp hộp thuốc.
2 6,9
Bước 2 Giữ tubuhaler ở vị trí thẳng đứng, đáy màu đỏ ở dưới.
2 6,9
Bước 3
Vặn phần đế qua bên phải hết mứcvà sau đó vặn ngƣợc về vị trí ban đầu. Bất cứ khi nào bạn nghe thấy tiếng “click”
điều đó khẳng định rằng thuốc đã đƣợc nạp xong. 5 17,2 Bước 4 Thở ra hết sức (lưu ý không được thở qua đầu ngậm). 22 75,9 Bước 5 Ngậm kín ống thuốc giữa hai hàm răng và đảm bảo môi
bao trùm kín miệng ống thuốc.
5 17,2
Bước 6 Hít vào bằng miệng thật nhanh, thật sâu,thật dài. 15 51,7 Bước 7 Nín thở khoảng 10 giây hoặc đến khi khôngchịu được. 26 89,7 Bước 8 Lấy ống thuốc ra khỏi miệng, thở bình thường (không thở
qua ống thuốc),đóng nắp hộp thuốc. 2 6,9
Ghi chú: Bước in nghiêng là bước quan trọng
Nhận xét: Người bệnh mắc sai sót ở bước 7 (nín thở khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được) chiếm tỷ lệ cao nhất (89,7%); tiếp đến là bước 4 (thở ra hết sức) sai sót 75,9%; bước 6 (hít vào bằng miệng thật nhanh, thật sâu, thật dài) 51,7%; còn lại các bước 3, bước 5 đều 17,2%. Các bước 1 (vặn mở nắp hộp thuốc), bước 2 (giữ tubuhaler đứng thẳng), bước 8 (lấy ống thuốc ra khỏi miệng, thở bình thường, đóng nắp hộp thuốc) đều có tỷ lệ 6,9%.
2.4.3. Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót tính theo tổng số bước chung Bảng 2.7. Tỷ lệ người bệnh sai sót tính theo tổng số bước chung
Tổng bước sai sót
MDI DPI
Số lƣợng Tỷ lệ(%) Số lƣợng Tỷ lệ(%)
Không sai một bước nào 5 8.62 3 10.34
Sai 1 bước 16 27.59 7 24.14
Sai 2 bước 10 17.24 5 17.24
Sai 3 bước 6 10.34 4 13.79
Sai 4 bước 7 12.07 4 13.79
Sai 5 bước 3 5.17 1 3.45
Sai 6 bước 4 6.9 2 6.9
Sai 7 bước 3 5.17 1 3.45
Sai 8 bước 4 6.9 2 6.9
TỔNG 58 100 29 100
Nhận xét:Với thuốc dạng MDI có 8,62% người bệnh không sai bước nào; có tới 27,59% người bệnh sai 1 bước; 17,24% người bệnh sai hai bước và 10,34%
người bệnh sai ba bước. Thuốc dạng DPI là 10,34% số người bệnh không sai bước nào;24.14% người bệnh sai một bước;17,24% người bệnh sai hai bước và 13,79%
người bệnh sai 3 bước và 4 bước.
2.4.4. Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót tính theo tổng số bước quan trọng Bảng 2.8. Tỷ lệ người bệnh sai sót tính theo tổng số bước quan trọng
Tổng bước sai sót
MDI DPI
Số NB Tỷ lệ Số NB Tỷ lệ
Không sai một bước nào 9 15.52 4 13.8
Sai 1 bước 14 24.14 7 24.14
Sai 2 bước 15 25.86 4 13.79
Sai 3 bước 8 13.79 6 20.69
Sai 4 bước 9 15.52 3 10,34
Sai 5 bước 3 5.17 5 17.24
TỔNG 58 100 29 100
Nhận xét: Không sai bước nào với MDI chiếm 15,52%, còn với DPI là 13,8%.
Tỷ lệ sai sót các bước quan trọng trong sử dụng MDI sai hai bước chiếm tỷ lệ cao nhất (25,86%); tiếp đến sai một bước 24,14%. Với DPI sai một bước chiếm tỷ lệ cao nhất 24,14%; tiếp đến sai ba bước chiếm tỷ lệ 20,69%.
2.4.5. Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót theo mức kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc xịt, hít
Căn cứ vào số lỗi sai ở các bước chung và các bước quan trọng, kỹ thuật sử dụng dụng cụ xịt, hít của người bệnh được phân loại theo bảng 2.9.
Bảng 2.9. Tỷ lệ người bệnh theo phân mức kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng xịt, hít Mức kỹ thuật sử dụng các
thuốc dạng hít
MDI DPI
Số NB Tỷ lệ% Số NB Tỷ lệ%
Kỹ thuật tối ƣu 6 10.35 4 13.8
Kỹ thuật vừa đủ 4 6.9 2 6.9
Kỹ thuật kém 47 81.03 23 79.3
Không biết cách sử dụng 1 1.72 0 0
TỔNG 58 100 29 100
Nhận xét: Với dụng cụ là bình xịt định liều MDI, chỉ có 10.35% số người bệnh có kỹ thuật tối ƣu, trong đó kỹ thuật kém chiếm tỷ lệ khá cao 81.03%. Đối với bình hít bột khô DPI có 13.8% người bệnh có kỹ thuật sử dụng tối ưu, 79,3% kỹ thuật kém.
2.4.6. Cách kiểm tra liều còn lại và sức miệng sau khi dùng thuốc 38%
31%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Kiểm tra liều còn lại Súc miệng
Biểu đồ 2.7. kiểm tra liều còn lại và sức miệng sau khi dùng thuốc
Nhận xét: Kiểm tra liều còn lại là hết sức cần thiết để đảm bảo rằng người bệnh luôn luôn còn thuốc khi cần sử dụng, trong bình xịt định liều MDI việc kiểm tra liều còn lại bằng cách thủ công người bệnh nào cũng có thể kiểm tra được, tuy nhiên có 38% người bệnh không biết kiểm tra liều còn lại.
Sử dụng glucocorticoid dạng hít dễ gây tác dụng không mong muốn là nấm miệng, việc súc miệng sau khi dùng glucocorticoid dạng hít giảm bớt tác dụng không mong muốn trên, nhưng có 31% số người bệnh không súc miệng sau khi hít.
2.5. Phân tích những vấn đề tồn tại, ƣu điểm, hạn chế 2.5.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu
Qua nghiên cứu 65 người bệnh COPD điều trị ngoại trú tại phòng CMU, bệnh viện Phổi Hải Dương số người bệnh mắc bệnh COPD nằm rải rác ở tất cả các độ tuổi nhưng tập chung chủ yếu ở các người bệnhcó độ tuổi cao trên 60 tuổi chiếm trên 89,3% số người bệnh mắc COPD . Trong số đó, có 26,2% là người bệnh mắc bệnh ở độ tuổi trên 80 tuổi. Đây là độ tuổi tự phục vụ mình rất hạn chế, cần đƣợc sự giúp đỡ của người thân trong gia đình, không chỉ trong sinh hoạt cá nhân mà đặc biệt là trong sử dụng thuốc hàng ngày của người bệnh. Mặt khác, tỷ lệ người bệnh nam chiếm tỷ lệ rất cao (72,3%), đây là một gánh nặng đối với gia đình người bệnh và đối với xã hội
Trình độ học vấn có ảnh hưởng không nhỏ đến nhận thức về bệnh, hướng dẫn sử dụng thuốc của nhân viên y tế dẫn đến không tuân thủ các hướng dẫn điều trị làm tăng nguy cơ tái phát đợt cấp của bệnh COPD. Trong nghiên cứu, có tới 56,9,1% là trình độ phổ thông; 26,2 trình độ tiểu học, tuy nhiên người bệnh chủ yếu có độ tuổi cao và ở nông thôn 75,3% chủ yếu làm nông nghiệp là chính nên trình độ học vấn của người bệnh đa số thấp.
2.5.2.Đặc điểm về bệnh
Trong nhóm người bệnh nghiên cứu của tôi, có 15,4% người bệnh mắc bệnh dưới 5 năm (chiếm 16,1%); từ 5- 10 năm có 73,8%; trên 10 năm có 10,8%. Tỷ lệ người bệnh có mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2017 giai đoạn III 43,1%;
giai đoạn IV là 30,8%; tỷ lệ người bệnh ở hai giai đoạn trên cao là do người bệnh ở giai đoạn I và giai đoạn II đƣợc quản lý tại trung tâm y tế huyện/thành phố.
Tỷ lệ bệnh mắc kèm tuy không cao nhƣng tập chung chủ yếu ở một số bệnh về
tim mạch, đái tháo đường, như trong nhận định trong GOLD 2017, người cao tuổi có nhiều bệnh mắc kèm theo nhƣ thị lực, run tay , tăng huyết áp, suy tim…và có vấn đề nhận thức trí nhớ kém nên có thể ảnh hưởng tới việc sử dụng dụng cụ thuốc nhƣ động tác nhấn thuốc và hít thuốc phải đồng thời đây là một trong những khó khăn với những người già yếu. Những người bệnh bị bệnh mắc kèm này phải sử dụng thuốc suốt đời vì vậy, không tuân thủ điều trị, sử dụng sai thuốc đặc biệt là gây tương tác thuốc với nhau là điều không tránh khỏi, có thể gây nguy hiểm cho người bệnh.
Phần lớn người bệnh cho rằng đã được hướng dẫn kỹ càng (90,7%), tuy nhiên vẫn còn 9,3% người bệnh chỉ được hướng dẫn sơ sài . Việc người bệnh không được hướng dẫn kỹ sử dụng bình xịt rất dễ dẫn đến giảm hiệu quả dự phòng và có thể còn gây hại cho người bệnh. Như vậy, đây cũng là một vấn đề cần thay đổi trong công tác hướng dẫn người bệnh.
2.5.3. Kiến thức và thực hành sử dụng thuốc của người bệnh.
Qua nghiên cứu 65 người bệnh COPD điều trị ngoại trú tại phòng CMU, bệnh viện Phổi Hải Dương nhằm đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc xịt hít của người bệnhCOPD thì có 58 người bệnh được kê thuốc dạng bình xịt định liều (MDI) có tỷ lệ (89,2%). Trong 58 người bệnh có 29 người bệnhsử dụng cả hai dạng thuốc xịt (MID) và hít (PDI): dạng bình xịt định liều MDI và bình hít bột khô DPI.(44,6). Tuy nhiên theo kết quả khảo sát kiến thức thì có một số bước người bệnh liệt kê có tỷ lệ cao nhƣng khi thực hành lại sai sót về kỹ thuật nhiều cụ thể:
2.5.3.1.Về Kiến thức sử dụng thuốc xịt,hít:
Khi hỏi người bệnh về các bước khi dùng bình xịt định liều (MID). Người bệnh chủ yếu trả lời thiếu ở các bước quan trọng với tỷ lệ rất cao, tỷ lệ bước thở ra hết sức (bước 4) là cao nhất 74,1%; bước giữ hộp thuốc thẳng đứng và ngậm kín ống thuốc (bước8) 56%; bước lắc hộp thuốc lên xuống 2 – 3 nhịp (bước 2) 31,0%;
bước xịt ống đồng thời hít chậm, sâu cho đến khi không hít vào được nữa (bước 6) 29,3%; bước lấy ống thuốc ra khỏi miệng nín thở trong khoảng 5-10 giây hoặc đến khi không chịu được (bước7) là 18,0%; Còn với bình hít (PDI) người bệnh chủ yếu trả lời thiếu bước thở ra hết sức (bước 4) là cao nhất 72,4%, tiếp đến là bước hít thật nhanh, thật sâu và thật dài cho đến khi không hít vào được nữa (bước 6) 37,9%;
bước nín thở trong khoảng 5-10 giây hoặc đến khi không chịu được (bước7) là 31,0
%; bước giữ hộp thuốc thẳng đứng (bước 2) 17,2%; bước vặn phần đế qua bên phải hết mức và sau đó vặn ngược về vị trí ban đầu (bước 3) 13,8%.
Mỗi bước trong qui trình dùng bình xịt, hít đều ảnh hưởng đến hiệu quả dùng thuốc. Nếu người bệnh không lắc lọ thuốc trước khi xịt thì thuốc không được trộn đều trước khi phun ra, liều mà người bệnhhít được không đảm bảo hàm lượng thuốc. Việc bệnh nhân không thở ra hết cỡ (trước xịt,hít) và nín thở (sau xịt,hít) khiến người bệnh không hít được hết thuốc và không giữ được thuốc trong đường hô hấp. Như vậy, qua nghiên cứu này tôi thấy, nhân viên y tế cần lưu ý rất nhiều trong việc hướng dẫn người bệnh các bước lắc bình, thở hết cỡ và nín thở.
2.5.3.2. Về kỹ thuật sử dụng bình xịt định liều MDI và bình hít bột khô DPI Trong kỹ thuật sử dụng MDI và DPI, tỷ lệ người bệnh mắc ít nhất một lỗi theo tất cả các bước lần lượt là Tỷ lệ người bệnh mắc ít nhất một lỗi nghiêm trọng kỹ thuật sử dụng bình xịt định liều MDI và bình hít bột khô DPI lần lƣợt là 27.59% và 24.14%
Trong nghiên cứu, với MDI,tỷ lệ người bệnh mắc lỗi ở các bước lần lượt là:
nín thở trong khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được, 86,2%; bước thở ra hết sức 75,9%; xịt ống đồng thời hít chậm 70,7% và bước lắc hộp thuốc 55,2%. Với DPI,tỷ lệ lỗi ở các bước lần lượt là: bước nín thở khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được 89,7%; thở ra hết sức 75,9% và bước hít vào bằng miệng thật nhanh, thật sâu,thật dài 51,7%. Bước thở ra hết sức ở cả hai dụng cụ người bệnh đều mắc sai sót với tỷ lệ khá cao, bước này là bước đơn giản không khó thực hiện, nhưng ảnh hưởng lớn đến hiệu quả tác dụng của việc hít thuốc. Do vậy việc tư vấn, hướng dẫn người bệnh để họ ghi nhớ thực hiện được bước này là hết sức cần thiết.
Kiểm tra liều còn lại với bình xịt định liều MDI có 38% người bệnh không biết kiểm tra liều còn lại. Sau khi dùng glucocorticoid dạng hít có 31% người bệnh không súc miệng. Không súc miệng sau khi hít corticoid gây tác dụng không mong muốn tại họng nhƣ nhiễm nấm Candida.
2.5.4. Ƣu điểm của khảo sát
- Kết quả khảo sát mô tả rõ thực trạng kiến thức và thực hành sử dụng bình xịt, hít của người bệnh ngoại trú tại Bệnh viện Phổi Hải Dương, từ đó giúp cho bác sĩ,
điều dưỡng, kỹ thuật viên tư vấn và hướng dẫn hiểu rõ hơn vai trò cũng như tầm quan trọng của mình trong việc kê đơn, tư vấn, hướng dẫn cho người bệnh COPD xử dụng bình xịt, hít.
- Trong quá trình trao đổi, phỏng vấn người nhà và người bệnh đã nhận thấy sự cần thiết cũng nhƣ hiệu quả của việc thực hiện tốt các kỹ thuật sử dụng thuốc xịt, hít dự phòng và điều trị.
- Người bệnh và người nhà người bệnh đã tích cực, lắng nghe và nhiệt tình phối hợp khi được điều dưỡng, kỹ thuật viên hướng dẫn lại kỹ năng sử dụng thuốc;
- Trong quá trình việc khảo sát thu thập thông tin của chuyên đề này, tác giả đã nhận được sự hợp tác tích cực từ người bệnh cũng như sự giúp đỡ tạo điều kiện của lãnh đạo bệnh viện, khoa khám bệnh đặc biệt là các bạn đồng nghiệp tại phòng CMU - Bệnh viện Phổi Hải Dương
2.5.5. Hạn chế của khảo sát
Do điều kiện hạn chế về thời gian, nguồn lực và cỡ mẫu nhỏ nên tính đại diện đƣợc chƣa cao nhƣ mong đợi.
Chương 3
ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP ĐỂ NÂNG CAO HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC XỊT, HÍT CỦA NGƯỜI BỆNH COPD ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HẢI DƯƠNG NĂM 2019
Hậu quả của sai sót trong việc sử dụng dụng cụ làm cho thuốc không phân bổ tại phổi từ đó dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, giảm kiểm soát bệnh, giảm tuân thủ điều trị và tăng gánh nặng cho người bệnh, hệ thống y tế và xã hội, vì vậy, kỹ thuật sử dụng dụng cụ xịt, hít rất quan trọng. Để việc sử dụng dụng cụ thuốc xịt-hít đúng cách và đạt hiệu quả, sự tương tác của bốn thành tố “Bác sĩ điều trị, đặc điểm người bệnh; đặc điểm dụng cụ thuốc và điều dƣỡng (kỹ thuật viên) đóng vai trò rất quan trọng:
- Bác sĩ là người sẽ xem xét người bệnh phù hợp với việc sử dụng dụng cụ thuốc nào dựa vào độ tuổi, tình trạng sức khỏe và khả năng phối hợp vận động;
dụng cụ thuốc yêu cầu dùng lực hít nhẹ hay mạnh, cần phối hợp vận động khi dùng.
- Sử dụng buồng đệm: Buồng đệm là thiết bị đƣợc sử dụng để hỗ trợ cho bình xịt, hít. Đây là phần kéo dài của ống ngậm, giúp thuốc di chuyển từ từ vào miệng.
Hầu hết trẻ em và người lớn tuổi cần buồng đệm để sử dụng ống xịt, hít hiệu quả hơn(kỹ thuật gần tương tự như trên, chỉ khác là thay vào việc ngậm trực tiếp vào đầu buồng đệm, với bệnh nhi sẽ hít thuốc qua mặt nạ nối với buồng đệm).
Hình 3.5: Buồng đệm có van và buồng đệm với mặt nạ
- Điều dưỡng, kỹ thuât viên hướng dẫn sử dụng rõ ràng sẽ đạt được kết quả:
Khi hướng dẫn người bệnh, điều dưỡng, kỹ thuật viên sử dụng kết hợp nhiều biện pháp để hướng dẫn người bệnh
+ Bằng lời nói: Điều dƣỡng có thể nói bằng lời để cung cấp các thông tin về
kỹ thuật sử dụng dụng cụ, bên cạnh đó còn cung cấp các thông tin liên quan đến tuân thủ điều trị, quản lý triệu chứng, cách tập thể dục, cách tập thở…cho người bệnh.
+ Bằng hành động minh họa:Người bệnh được yêu cầu thực hiện các thao tác đối với dụng cụ đang dùng tại nhà bằng Placebo, đánh giá thao tác của người bệnh thông qua quan sát trực tiếp, sử dụng bảng kiểm để chấm điểm thao tác ban đầu.
Sau đó điều dưỡng (kỹ thuật viên) sẽ thực hiện thao tác đúng trước mặt người bệnh bằng mẫu Placebo và yêu cầu người bệnh thao tác lại. Việc thực hiện có thể được lặp lại cho đến khi người bệnh thao tác đạt yêu cầu.
- Các biện pháp khác như: Phát tờ rơi, tranh ảnh, trình chiếu các clip hướng đẫn các bước sử dụng dụng cụ để người bệnh quan sát và làm theo; in phiếu hướng dẫn các bước sử dụng dụng cụ xịt, hít dán vào sổ khám bệnh để người bệnh, người nhà người bệnh có thể đọc được để biết cách sử dụng.
- Hướng dẫn người bệnh cách kiểm tra liều còn lại (đối với bình xịt định liều) và súc miệng sau khi sử dụng (đối với các thuốc hít, xịt định liều có chứa glucocorticoid).
- Kiểm tra kiến thức và thực hành về sử dụng dụng cụ xịt, hít mỗi khi người bệnh đến khám hay nhập viện.
Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thuốc đúng kỹ thuật kèm kiểm tra đánh giá xem họ đã thực hành đúng chƣa là yếu tố quan trọng góp phần quản lý thành công các bệnh hen và COPD.