CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN
2.2. Chăm sóc ngay thứ 2
Hiện tại: lúc 7h ngày 24/08/2019
* Toàn trạng:
- Người bệnh tỉnh, đỡ mệt, tiếp xúc được.
- Da: bình thường, niêm mạc: hồng - Thể trạng : trung bình
Chiều cao: 1m 70.
Cân nặng: 74kg.
BMI = 20.57
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 80 lần/phút
1. Đau vết mổ do phẫu thật
* Kết quả mong đợi:
NB đỡ đau Đỡ sưng nề vết mổ
1. Giảm đau cho người bệnh
- TD mạch, huyết áp
- Thực hiện y lệnh thuốc
+ Mạch: 83 lần/phút + T0 : 37 0 C
+ HA: 120/70mmHg
+ N.thở: 22 lần/ phút, nhịp thở nhanh, SPO2=
97%
- Thực hiện y lệnh thuốc.
- 8h: Truyền tĩnh mạch Paracetamol 1g X 100ml ( XXXgiọt/phú
8h10p: Tiêm bắp
Alphachymotrypsin X 01 ống
Vết thương sạch.Nb đỡ đau
1. Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ
Kq mong đợi : - Giảm
2. Giảm nguy cơ nhiễm
- 7h15: Thay băng vết mổ, sát khuẩn chân ống dẫn lưu bằng nước muối sinh lý và dung dịch sát khuẩn Betadin
Vết mổ được chăm sóc
+ T0 : 37 04C
+ HA: 120/70mmHg + N.thở: 24 lần/ phút - Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Hạch ngoại biên không to, tuyến giáp không sờ thấy.
*Cơ năng:
- Người bệnh còn đau nhiều vết mổ.
- Vận động được nhẹ nhàng- Người bệnh trung tiện.
- Đêm qua người bệnh ngủ được ít - Vệ sinh thân thể có 1 người nhà chăm sóc.
*Thực thể:
nguy cơ nhiễm trùng vết mổ
trùng vết mổ
Người bênh đã trung tiện và được rút sonde niệu đạo – bàng quang
10%, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn
Chăm sóc dẫn lưu : Ống dẫn lưu được nối với chai vô khuẩn có đựng dung dịch sát khuẩn - Ống dẫn lưu không bị tắc
- Dịch ống dẫn lưu mầu hồng không hôi số lượng 15ml/4h.
9h: Tiêm tĩnh mạch:
Cephalothin 2g x 1 lọ Nước cất 10ml x 2 ống
đúng quy trình; NB đâu nhẹ vết mổ, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng
3.Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém
KQ mong đợi: - Đảm bảo dinh dưỡng
3. Giảm Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ qua đường tĩnh mạch
- Đảm bảo dinh dưỡng cho NB:
Truyền dịch Glucose 50 /0. Truyền dịch Natriclorid 90/00.
( XXXgiọt/phút)+ HD NB ăn đảm bảo đầy đủ các chất dinh dưỡng: tăng protein, vitamin và muối khoáng. Lỏng ăn í một:
7h: ăn 1 bát súp con
10h ăn 1 bát cháo con
Nb được nuoi dưỡng đầy đủ
- Vết mổ vùng bụng trước bên phải dài 10 cm. Vết mổ nề, không sole chồng mép.
- Bụng mền, không chướng.
- Dẫn lưu vết mổ dịch qua dẫn lưu khoảng 30 ml/12h, dịch màu hồng, không đông.
- Sond bàng quang ra nước tiểu màu vàng trong, không lắng cặn, số lượng khoảng 1000ml/12h.
.
14h: ăn 1 bát súp con
17h ăn 1 bát cháo con
+ Động viên NB ăn hết khẩu phần ăn.
4.Hạn chế vận động
KQ mong đợi:Người bệnh được tập vận động sớm
4.Người bệnh được tập vận động tốt
- Hướng dẫn NB luyện tập, phục hồi chức năng:
+ HD người nhà hỗ trợ tập vận động chủ động cho NB.
NB đỡ lo lắng về bệnh
5.Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh
Kq mong đợi: Người bệnh giảm lo lắng về bệnh
- 5. Giảm Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh
- Giảm lo lắng cho người bệnh:
+ Hướng dẫn, tư vấn, giáo dục sức khỏe.
+ HD chế độ dinh dưỡng.
HD chế độ vệ sinh.
+ HD chế độ vận động.
- Người bệnh an tâm điều trị và hợp tác với cán bộ y tế.
GĐNB
NB có
kiến thức về
- 2.3. Chăm sóc ngày thứ 3
Chăm sóc Chẩn đoán Điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc
Ngày thứ 3 (25/8/2019)
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ - Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ:
+ Thay băng đúng quy trình kỹ thuật, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.
+ Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh đầy đủ, đúng giờ.
+ Theo dõi sát DHST, chú ý nhiệt độ.
+ Hướng dẫn chế độ vệ sinh sạch sẽ, tránh ướt vết mổ.
- Hạn chế vận động - Hướng dẫn NB luyện tập, phục hồi chức năng:
+ HD người nhà hỗ trợ tập vận động chủ động cho NB.
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém
- Đảm bảo dinh dưỡng cho NB:
+ HD NB ăn đảm bảo đầy đủ các chất dinh dưỡng: tăng protein, vitamin và muối khoáng. Lỏng ăn í một
+ Động viên NB ăn hết khẩu phần ăn.
- Ngủ kém do lo lắng về tình trạng bệnh
- Đảm bảo giấc ngủ cho NB:
+ Giữ khoa phòng yên tĩnh.
+ Động viên NB yên tâm điều trị.
+ Hướng dẫn NB chế độ nghỉ ngơi.
- Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh
- Giảm lo lắng cho người bệnh:
+ Hướng dẫn, tư vấn, giáo dục sức khỏe.
+ HD chế độ dinh dưỡng.
+ HD chế độ vệ sinh.
+ HD chế độ vận động.
- Người bệnh an tâm điều trị và hợp tác với cán bộ y tế.
2.4. Chăm sóc ngày thứ 4 Ngày thứ 4
(26/8/2019)
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ - Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ
+ Thay băng đúng quy trình kỹ thuật, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.
+ Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh đầy đủ, đúng giờ.
+ Theo dõi sát DHST, chú ý nhiệt độ.
+ Hướng dẫn chế độ vệ sinh sạch sẽ, tránh ướt vết mổ.
- Hạn chế vận động - Hướng dẫn NB luyện tập, phục hồi chức năng:
+ HD người nhà hỗ trợ tập vận động chủ động cho NB.
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém
- Đảm bảo dinh dưỡng cho NB:
+ HD NB ăn đảm bảo đầy đủ các chất dinh dưỡng: tăng protein, vitamin và muối khoáng.
+ Động viên NB ăn hết khẩu phần ăn.
- Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh
- Giảm lo lắng cho người bệnh:
+ Hướng dẫn, tư vấn, giáo dục sức khỏe.
+ HD chế độ dinh dưỡng.
+ HD chế độ vệ sinh.
+ HD chế độ vận động.
- Người bệnh an tâm điều trị và hợp tác với cán bộ y tế.
2.5. Chăm sóc ngày thứ 5 Ngày thứ 5
(27/8/2019)
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ - Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ
+ Thay băng đúng quy trình kỹ thuật, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.
+ Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh đầy đủ, đúng giờ.
+ Theo dõi sát DHST, chú ý nhiệt độ.
+ Hướng dẫn chế độ vệ sinh sạch sẽ, tránh ướt vết mổ.
- Hướng dẫn NB luyện tập, phục hồi chức năng:
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do - Đảm bảo dinh dưỡng cho NB:
ăn kém + HD NB ăn đảm bảo đầy đủ các chất dinh dưỡng: tăng protein, vitamin và muối khoáng.
+ Động viên NB ăn hết khẩu phần ăn.
- Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh
- Giảm lo lắng cho người bệnh:
+ Hướng dẫn, tư vấn, giáo dục sức khỏe.
+ HD chế độ dinh dưỡng.
+ HD chế độ vệ sinh.
+ HD chế độ vận động.
- Người bệnh an tâm điều trị và hợp tác với cán bộ y tế.
2.6. Chăm sóc ngày thứ 6 Ngày thứ 6
(27/8/2019) - Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh
- Giảm lo lắng cho người bệnh:
+ Hướng dẫn, tư vấn, giáo dục sức khỏe.
+ HD chế độ dinh dưỡng.
+ HD chế độ vệ sinh.
+ HD chế độ vận động.
- Người bệnh an tâm điều trị và hợp tác với cán bộ y tế.
2.7. Chăm sóc ngày thứ 7 Ngày thứ 7
(28/8/2019)
- Lo lắng về khả năng tự chăm sóc bản thân sau khi ra viện.
- Hướng dẫn, tư vấn, giáo dục sức khỏe trước khi ra viện:
+ HD chế độ dinh dưỡng, vệ sinh, vận động.
+ Khi có các dấu hiệu bất thường: Sốt, đau nhiều vết mổ, đau bụng nhiều, nôn…cần đến bệnh viện khám lại ngay.
+ Khám định kỳ 3-6 tháng/ lần.
Trên 1 người bệnh sau mổ thủng dạ dày - tá tràng nghiên cứu tại khoa ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ chúng tôi thấy:
Hình 2.7: Bs – ĐD khám chăm sóc bệnh tại khoa
2.8. Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
Chúng tôi nhận thấy trong 24h đầu người bệnh sau phẫu thuật được theo dõi dấu hiệu sinh tồn bằng máy Monitor theo dõi 1h/ lần theo đúng quy trình.
kết quả NB không bị biến loạn về dấu hiệu sinh tồn, không bị suy thở.
Ngày thứ hai NB được theo dõi huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ 3h/lần. ở ngày thứ 2 này NB sốt nhẹ 3708, điều dưỡng đã chườm ấm liên tục sau đó ổn định không cần dùng thuốc hạ sốt. Tuy nhiên trong những ngày tiếp theo dấu hiệu sinh tồn được theo dõi ngày 01 lần và chỉ được chú trọng đến các chỉ số về huyết áp, còn chỉ số mạch, nhịp thở và nhiệt độ không được chú trọng.
Hình 2.8: ĐDV theo dõi dấu hiện sinh tồn qua máy Monitor
2.9. Chăm sóc dẫn lưu, vết mổ Chăm sóc dẫn lưu:
Điều dưỡng theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất của dịch dẫn lưu ghi vào phiếu theo dõi 24 giờ. Ngày đầu tiên số lượng, màu sắc dịch qua ống dẫn lưu bình thường, ngày thứ 2 thì hết dịch và người bệnh được rút dẫn lưu sau 48h.
- Tuy nhiên vẫn còn ĐDV chưa làm tốt công tác hướng dẫn cho người nhà phối hợp với nhân viên y tế theo dõi dấu hiệu bất thường của dẫn lưu như dịch qua dẫn lưu nhiều, máu chảy qua chân dẫn lưu, tụt dẫn lưu báo ngay nhân viên y tế để xử trí kịp thời.
Chăm sóc vết mổ:
Điều dưỡng thực hiện đúng quy trình kỹ thuật thay băng đã được ban hành theo Bộ Y tế quy định.
Điều dưỡng đã theo dõi sát tình trạng vết mổ: kích thước vết mổ, vết mổ không sole chồng mép, băng có thấm máu, thấm dịch, có chảy máu, tụ máu,nhiễm trùng, ứ dịch,đau… theo dõi nhiễm trùng vết mổ (sưng, nóng, đỏ, đau).
- Ngày thứ 7 sau mổ vết mổ liền tốt, không có hiện tượng nhiễm trùng, tiến hành cắt chỉ
theo y lệnh.
- Tuy nhiên người điều dưỡng chưa tuân thủ đúng 5 thời điểm vệ sinh bàn tay, đây cũng là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn chéo từ người bệnh này sang người bệnh khác. Đồng thời người bệnh chưa được tư vấn các dấu hiệu để phát hiện nhiễm trùng vết.
2.10. Công tác chăm sóc người bệnh và thực hiện y lệnh của Bác sỹ
Người bệnh được điều dưỡng viên kiểm tra tên tuổi, giải thích trước khi tiến hành chăm sóc. Công tác phát thuốc được thực hiện đúng giờ, theo chỉ định và hướng dẫn người bệnh cách sử dụng thuốc rất tốt. Tuy nhiên vẫn còn một số dưỡng viên không thực hiện y lệnh công khai thuốc và kiểm tra đối
chiếu trong ngày. Vẫn còn tình trạng người bệnh uống thuốc tại giường không có sự chứng kiến của điều dưỡng.
Người bệnh có chỉ định trước khi tiến hành thủ thuật, chỉ định làm các xét nghiệm cận lâm sàng, điều dưỡng chủ động động viên, giải thích rõ ràng.
Hình 2.9: ĐDV thực hiện y lệnh tiêm tĩnh mạch
Mọi ý kiến của người bệnh có thắc mắc hoặc không hiểu rõ về tình trạng bệnh của mình, đều được điều dưỡng viên giải thích rõ ràng, dễ hiểu cho người bệnh.
2.11. Chăm sóc dinh dưỡng
Dinh dưỡng sau phẫu thuật thủng dạ dày, tá tràng là rất quan trọng.Dinh dưỡng kém sẽ là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ bệnh tật, giảm quá trình liền vết mổ, tăng nguy cơ nhiếm khuẩn, tăng biến chứng và phục hồi giảm dẫn đến tủy lệ tử vong tăng, điều trị khó khăn, ngày nằm viện tăng. Ngược lại dinh dưỡng tốt trong thời gian điều trị sẽ giúp có đủ năng lượng cần thiết để ngăn ngừa tình trạng sụt cân và phục hồi sức khỏe.
Trong ngày đầu sau phẫu thuật người bệnh chủ yếu được nuôi dưỡng bằng đường truyền tĩnh mạch các dung dịch đạm, vitamin để cung cấp dinh dưỡng nâng cao thể trạng, từ ngày thứ hai trở đi người bệnh bắt đầu ăn trở lại với những loại thức ăn mềm, lỏng, dễ tiêu hóa, đầy đủ chất dinh dưỡng, đảm bảo năng lượng từ 2.000 – 3.000 kcal/ngày.
Hàng ngày người bệnh và người nhà đều được giải thích, hướng dẫn chế độ ăn theo tình trạng bệnh. Những hướng dẫn của điều dưỡng về chế độ ăn uống tương đối rõ ràng, dễ hiểu.
2.12. Chăm sóc vận động
Vận động đúng sau phẫu thuật sẽ giúp cho người bệnh tránh được nhiều biến chứng như: viêm phổi, viêm đường hô hấp, sớm phục hồi chức năng vận động, tăng nhu động ruột.
Hình 2.10: ĐDV hướng dẫn tập vận động sớm cho người bệnh sau phẫu thuật 2.13. Chăm sóc vệ sinh
Người bệnh đến điều trị được Điều dưỡng cho mượn đầy đủ quần áo, chăn màn, được thay đổi quần áo hàng ngày theo quy định. Tuy nhiên vệ sinh hàng ngày của NB thực hiện chủ yếu là do bản thân người bệnh và sự giúp đỡ người nhà trong khi đó ít có sự hỗ trợ và giúp đỡ của điều dưỡng.
Điều dưỡng chăm sóc Sonde bàng quang đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, đúng quy trình kỹ thuật.Sonde bàng quang được rút sau 48h, vệ sinh bộ phận sinh dục 2 lần/ ngày.
2.14. Tư vấn, giáo dục sức khỏe
Công tác tư vấn, GDSK cho người bệnh có vai trò hết sức quan trọng.
Tư vấn, giáo dục sức khỏe cung cấp các kiến thức giúp cho người bệnh hiểu về tình trạng bệnh của mình và có kế hoạch phòng ngừa các yếu tố nguy cơ.
Việc hướng dẫn, giáo dục sức khỏe phải được thực hiện thường xuyên và liên tục ngay khi người bệnh nhập viện cho đến khi người bệnh ra viện. Tuy vậy Công tác tư vấn, GDSK của Điều dưỡng viên khoa Ngoại Tổng Hợp chưa được quan tâm đúng mức.Cụ thể: Trong công tác tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe cho người bệnh vẫn còn một số Điều dưỡng chưa giải thích cho người bệnh cách dùng thuốc, mục đích của sử dụng thuốc, và hướng dẫn chế độ ăn uống trong điều trị và khi ra viện. Người bệnh đã được thông tin về tình trạng sức khoẻ cũng như hướng dẫn, hỗ trợ, tập luyện phục hồi chức năng sớm để phòng biến chứng; chưa chú trọng đến chăm sóc tinh thần cho người bệnh.
Thực hiện tư vấn cho người bệnh chưa thực hiện đầy đủ và thường xuyên, người bệnh còn thiếu kiến thức về bệnh, việc tự chăm sóc trong và sau khi ra viện, người bệnh còn lo lắng về tình trạng bệnh.
Hình 2.11: Điều dưỡng tư vấn bệnh cho NB 3. Ưu điểm
- Người bệnh chăm sóc toàn diện cả về thể chất và tinh thần.
- Đội ngũ điều dưỡng khoa có kiến thức, kinh nghiệm
- Lãnh đạo Bệnh viện, lãnh đạo khoa luôn chỉ đạo công tác điều dưỡng kịp thời và có hiệu quả.
- Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế tại Bệnh viện hiện đại
- Điều dưỡng viên thực hiện tốt hai chức năng là độc lập và phối hợp.
- Điều dưỡng chủ động chăm sóc, lập kế hoặc chăm sóc cho từng người bệnh, chú trọng công tác tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe về chế độ dinh dưỡng, vận động, vệ sinh… cho người bệnh.
4. Nhược điểm
- Số lượng điều dưỡng còn thiếu so với số lượng người bệnh điều trị tại khoa.
- Một số trang thiết bị tại khoa còn thiếu để phục vụ cho nhu cầu chăm sóc toàn diện. Những trang thiết bị phục vụ chăm sóc người bệnh sau mổ còn hạn chế để đảm bảo người bệnh được chăm sóc tốt vận động sau mổ, dinh dưỡng và đáp ứng khả năng tự chăm sóc bản thân của người bệnh.
- Việc áp dụng quy trình điều dưỡng vào chăm sóc người bệnh tại khoa nói chung và chăm sóc người bệnh sau mổ thủng dạ dày-tá tràng còn tiến hành chưa thống nhất và toàn diện ở điều dưỡng và trên các bệnh nhân.
- Khoa ngoại Tổng hợp điều trị và chăm sóc số lượng người bệnh lớn và ở nhiều tỉnh và nhiều huyện trong tỉnh Phú Thọ. Người bệnh có trình độ dân trí khắc nhau nên việc quản lý bệnh chưa đạt được hiệu quả tối đa do người bệnh còn chủ quan và không quan tâm đến bệnh do thiếu kiến thức dẫn đến không tuân thủ chế độ ăn, sinh hoạt, không tập luyện.
- Kỹ năng tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh đôi khi còn hạn chế dẫn đến người bệnh khi xuất viện không đến khám lại.
5. Nguyên nhân
5.1. Nguyên nhân về phía điều dưỡng
- Phần lớn thiếu điều dưỡng có trình độ cao và chưa có đủ kỹ năng về chuyên môn chăm sóc người bệnh sau mổ đặc biệt là những phẫu thuật lớn.
- Điều dưỡng chưa cập nhật thông tin để sử dụng các quy trình tiên tiến trong quá trình chăm sóc người bệnh.
- Việc chăm sóc người bệnh dựa vào bằng chứng còn hạn chế do thiếu các đề tài nghiên cứu về điều dưỡng tại khoa.
- Một số ít điều dưỡng còn hạn chế về kỹ năng công tác tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe cho người bệnh tại khoa phòng điều trị.
5.2. Nguyên nhân về phía bệnh viện và khoa phòng
- Do tình trạng người bệnh đông quá tải, thiếu phòng điều trị dẫn đến người bệnh phải nằm ghép giường nên không đáp ứng môi trường tốt nhất tại bệnh viện. Tạo cho người bệnh cảm thấy mệt mỏi khó chịu, không đảm bảo giấc ngủ và một số sinh hoạt riêng tư ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh.
- Khoa Ngoại tổng hợp hiện tại chưa có phòng tư vấn riêng vì vậy công việc tư vấn cho người bệnh thực sự chưa mang lại hiệu quả cao.
5.3. Nguyên nhân về phía người bệnh
- Chưa thấy được tầm quan trọng của việc quản lý bệnh tật, thực hiện chế độ vệ sinh, chế độ vận động, chế độ dinh dưỡng… nên nhiều gia đình thực hiện không đầy đủ, thực hiện theo thói quen nhất.
- Do vậy điều dưỡng viên phải dành nhiều thời gian hơn nữa để thư vấn, giải thích cho người bệnh đặc biệt là những người bệnh chuẩn bị xuất viện để đảm bảo người bệnh vẫn tuân thủ nghiêm chế độ điều trị và chăm sóc khi về với cộng đồng.