2.1.1. Hành chính:
Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Nhật Minh Sinh năm: 2010 Giới tính: Nam
Địa chỉ: Kinh Kệ – Lâm Thao – Phú Thọ Nghề nghiệp: Học sinh Ngày/ giờ vào viện: 08 giờ 57 phút, ngày 07/10/2019
Lý do vào viện: Gãy 1/3 dưới hai xương cẳng tay trái ngày thứ 7 có di lệch
Quá trình bệnh lý: Trẻ bị tai nạn giao thông gãy hai xương cẳng tay trái, đã kéo nắn bó bột ngày thứ 5, ngày nay đau nhiều, tê bì tay trái vào viện khoa Ngoại nhi tổng hợp- Trung tâm sản nhi- Bệnh viện Đa khoa tỉnh phú thọ . được chẩn đoán: Gãy 1/3 dưới hai xương cẳng tay trái ngày thứ 7 có di lệch. Trẻ đã được phẫu thuật kết hợp xương bằng phương pháp nẹp vít.
Chăm sóc điều dưỡng: Chăm sóc người bệnh hậu phẫu giờ thứ 15 kết hợp bằng nẹp vít do gãy kín 1/3 dưới 2 xương cẳng tay (T)/ di lệch do bó bột do TNGT.
2.1.2. Kế hoạch chăm sóc
2.1.2.1. Chăm sóc người bệnh hậu phẫu kết hợp xương bằng nẹp vít giờ thứ 15 Nhận định điều dƣỡng Chẩn đoán điều dƣỡng Lập kế hoạch chăm
sóc
Thực hiện chăm sóc Đánh giá kết quả chăm sóc 1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp
1.Người bệnh vận động hạn chế do đau nhiều tại
1.Giảm đau vết mổ, tập vận động cho bệnh
-7h: Người bệnh nằm nghỉ ngơi tại giường, giữ khoa
- Dấu hiệu sinh tồn ổn
xúc tốt.
- Da hơi xanh, niêm mạc hồng nhạt
- Thể trạng trung bình (cao : 1m40; nặng : 35 kg; BMI
= 17,6
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch 110 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC
+ Huyết áp: 100/60 mmHg + Nhịp thở: 21 lần/phút - không phù, không xuất huyết dưới da.
- Hạch ngoại biên không to, tuyến giáp không sờ thấy.
2. Cơ năng
- Người bệnh đau nhiều tại vết mổ, vết mổ sưng nề có thấm ít dịch.
- Vận động: Người bệnh tự
vết do tổn thương cơ, mạch máu, thần kinh
* Kết quả mong đợi:
- Đỡ đau vết mổ
- Theo dõi sát người bệnh, chi phẫu thuật
- Người bệnh vận động được ngón tay bên phẫu thuật
- Người bệnh không bị tổn thương thần kinh chi phẫu thuật
nhân - Tư thế
- Động viên giải thích.
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn 6h/lần
- Thực hiện y lệnh thuốc
-Theo dõi vận động cảm giác tứ chi
- Hướng dẫn người bệnh tập vận động gấp duỗi ngón tay
phòng yên tĩnh tránh ồn ào động viên, giải thích để người bệnh yên tâm điều trị.
- 7h10: Đo dấu hiệu sinh tồn Mạch 110 lần/phút
Nhiệt độ 370c
Nhịp thở 21lần/phút Huyết áp 100/60mmHg.
- 7h30: Treo tay bằng khăn chéo khi người bệnh đứng, ngồi, để tay lên ngực, lên bụng khi nằm.
- 7h 40 lấy máu làm xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu.
* Thực hiện y lệnh thuốc - 8h: Cefalothin 0,5g x 02 lọ.
pha 2 lọ với 20ml nước cất tiêm tĩnh mạch chậm bằng TĐ trong 30 phút
định -Người bệnh đỡ đau vết mổ - Người bệnh được dùng đúng, đủ thuốc, đúng giờ và an toàn
ngồi dậy được và cử động các ngón tay, gấp duỗi ngón tay khi có nhân viên y tế hoặc người nhà trợ giúp nhưng vẫn còn hạn chế do đau.
-Dinh dưỡng: Người bệnh đã ăn sáng ăn 1/2 bát phở.
Ăn thêm hoa quả, uống 1 cốc sữa khỏang 200ml/ lần, ăn chưa thấy ngon miệng - Người bệnh đi tiểu được 3 lần, nước tiểu màu vàng trong mỗi lần khoảng 300ml. Nb chưa đại tiện.
- Giấc ngủ: Bệnh nhân ngủ ít, giấc ngủ chập chờn chỉ ngủ được 4h/15h
- Vệ sinh: người bệnh được gia đình hỗ trợ vệ sinh răng
- 8h30: Amikacin 0,5g x 01 lọ tiêm tĩnh mạch chậm bằng bơm tiêm điện 30 phút .
- 8h10: Paracetamol 250mg x 2 gói uống
- 9h10: Hướng dẫn người bệnh tự vận động tại giường, cử động các ngón tay, gấp duỗi ngón tay, vận động nhẹ nhàng .
2Nguy cơ chảy máu vết mổ do tổn thương mạch máu
* Kết quả mong đợi:
Người bệnh không bị chảy máu vết mổ
Giảm nguy cơ - Theo dõi vết mổ - Theo dõi DHST - Theo dõi da và niêm mạc
- 9h20 phút theo dõi băng vết mổ
- 7h 45 phút do DHST : M: 78 lần/phút, Tº: 37º5, HA: 120/80 mmHg, NT: 20 lần/phút nhịp thở 20 lần/ phút
- Không bị chảy máu vết mổ
3. Sưng nề chi do tổn thương mạch máu, ứ trệ
Giảm sưng nề - Kê cao chi
- 9h cho NB nằm ở tư thế thoải mái, treo tay tư thế cơ
miệng , người nhà hỗ trợ vệ sinh thân thể , thay quần áo 1 lần/ ngày.
3. Thực thể
-Vết mổ đầu dưới mặt ngoài cẳng tay (T ) dài khoảng 8 cm khâu bằng 8 mũi. Vết mổ còn sưng nề, mép vết mổ khô có ít dịch thấm băng màu vàng, chân chỉ không so le, không chồng mép.
- Đầu các ngón tay hồng, ấm, cảm giác tốt, mạch quay ( T) rõ.
- Tay (T) sưng nề nhiều - Bụng mềm không chướng, di động đều theo nhịp thở - Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang liên sườn V trên
tuần hoàn
* Kết quả mong đợi:
- Tay người bệnh giảm sưng nề
- Tập vận động
- Thực hiện thuốc theo y lệnh
năng
- 9h30 phút, hướng dẫn NB tập vận động các ngón tay 4. Gia đình người bệnh
thiếu kiến thức vàlo lắng về tình trạng của người bệnh
* Kết quả mong đợi:
-Người bệnh và gia đình có kiến thức chăm sóc bệnh
5. Tư vấn, giáo dục sức khoẻ cho người bệnh và người nhà người bệnh.
- Hướng dẫn chế độ vân động, tập luyện - Hướng dẫn chế độ ăn, vệ sinh
- Hướng dẫn chế độ nghỉ nghơi
- Động viên giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh
10h40: Giải thích, động viên người bệnh về tình trạng bệnh để người bệnh yên tâm điều trị. Phổ biến nội quy khoa phòng để người bệnh thực hiện.
- Hướng dẫn chế độ nghỉ nghơi: cho người bệnh nghỉ nghơi tại phòng, vận động đi lại trong khoa.
- Hướng dẫn người nhà vệ sinh thân thể sạch sẽ cho người bệnh: lau người, thay quần áo ngày 1 lần, vệ sinh răng miệng sau khi ăn.
- Động viên người bệnh và gia
-Người nhà và người bệnh đã hiểu và làm theo
đường vú trái, đường giữa xương đòn trái
Mạch quay đều tần số 105 lần/ phút
T1T2 đều rõ không có tiếng tim bệnh lý.
- Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối di động đều theo nhịp thở.Các khoang liên sườn không giãn, phổi không có ran bệnh lý. Nhịp thở 20 lần/phút
- Các bộ phận khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.
* Cận lâm sàng
- X quang: Hình ảnh có phương tiện kết hợp 2 xương cẳng tay
+ Tim phổi bình thường
đình yên tâm điều trị.
- Giải thích cho người bệnh hiểu là đau sẽ giảm dần và mất đi trong những ngày tiếp theo.
Động viên người bệnh hợp tác trong quá trình điều trị
- Hướng dẫn chế độ ăn:
Người bệnh ăn từ lỏng đến đặc, ăn nhiều bữa trong ngày, uống sữa giàu năng lượng như Ensua. Ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng, đạm, vitamin và muối khoáng.
+ Xét nghiệm máu : BC: 10.2; HGB: 125;
RBC:5.12;PLT: 230 Glucoze: 4.58
Urê: 2.85 Creatinin: 51 GOT: 30.80 GPT: 15.24
Canlci toàn phần: 2.16 Sắt: 3.19
* Tiền sử: Bản thân và gia đình khoẻ mạnh, không có tiền sử dị ứng thuốc
* Hoàn cảnh: kinh tế ổn định
* Tâm lý: Gia đình lo lắng thiếu kiến thức chăm sóc bệnh.
2.1.2.2. Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít ngày thứ hai
Nhận định điều dƣỡng Chẩn đoán điều dƣỡng
Lập kế hoạch chăm sóc
Thực hiện chăm sóc Đánh giá 1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Còn mệt mỏi do đau
- Da hơi xanh, niêm mạc hồng nhạt - Thể trạng trung bình
+ Cao : 1m40 + Cân nặng : 35 kg Chỉ số BMI = 17,6 - Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch 105 lần/phút + Nhiệt độ: 3608C
+ Huyết áp: 100/60 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút 2. Cơ năng
- Người bệnh còn đau nhiều tại vết mổ, vết mổ sưng nề có thấm ít dịch.
1. Người bệnh vận động hạn chế do đau nhiều tại vết do tổn thương cơ, mạch máu, thần kinh
* Kết quả mong đợi:
- Đỡ đau vết mổ - Theo dõi sát người bệnh, chi phẫu thuật
- Người bệnh vận động được ngón tay bên phẫu thuật
1.Giảm đau vết mổ, tập vận động cho bệnh nhân
- Tư thế
- Động viên giải thích.
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn 3lần/ ngày
- Thực hiện y lệnh thuốc
- Theo dõi vận động cảm giác tứ chi
- Hướng dẫn người bệnh tập vận động gấp duỗi ngón tay
-7h: Người bệnh nằm nghỉ ngơi tại giường, giữ khoa phòng yên tĩnh tránh ồn ào động viên, giải thích để người bệnh yên tâm điều trị.
- 7h10: Đo dấu hiệu sinh tồn Mạch 110 lần/phút
Nhiệt độ 370c
Nhịp thở 21lần/phút Huyết áp 100/60mmHg.
- 7h30: Treo tay bằng khăn chéo khi người bệnh đứng, ngồi, để tay lên ngực, lên bụng khi nằm.
- 7h 40 lấy máu làm xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu.
- Dấu hiệu sinh tồn ổn định
- Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, người bệnh đỡ đau vết mổ, vết mổ không có biểu hiện nhiễm khuẩn - Người bệnh được dùng đúng đủ thuốc, đúng giờ và an
- Vận động: Người bệnh tự ngồi dậy được và cử động các ngón tay, gấp duỗi ngón tay khi có nhân viên y tế hoặc người nhà trợ giúp nhưng vẫn còn hạn chế do đau.
- Dinh dưỡng: Người bệnh ăn ngày 3 bữa chính sáng ăn 1 bát phở bò, trưa và tối ăn mỗi bữa một bát cơm nhỏ với thịt, cá, tôm và rau. Ăn thêm hoa quả, uống 2 cốc sữa khỏang 200ml/
lần, ăn chưa thấy ngon miệng
- Tiểu tiện bình thường, chưa đại tiện - Giấc ngủ: Bệnh nhân ngủ được, giấc ngủ còn chập chờn
- Vệ sinh: người bệnh tự vệ sinh răng miệng 2 lần/ngày, người nhà hỗ trợ vệ sinh thân thể , thay quần áo 1 lần/
ngày.
- Người bệnh treo tay theo tư thế cơ năng.
- Người bệnh không bị tổn thương thần kinh chi phẫu thuật
* Thực hiện y lệnh thuốc - 8h: Cefalothin 0,5g x 02 lọ.
pha 2 lọ với 20ml nước cất tiêm tĩnh mạch chậm bằng TĐ trong 30 phút
- 8h30: Amikacin 0,5g x 01 lọ tiêm tĩnh mạch chậm bằng bơm tiêm điện 30 phút .
- 8h10: Paracetamol 250mg x 2 gói uống
- 9h10: Hướng dẫn người bệnh tự vận động tại giường, cử động các ngón tay, gấp duỗi ngón tay, vận động nhẹ nhàng .
toàn
2. Chăm sóc vết mổ
* Kết quả mong đợi:
-Không nhiễm khuẩn vết mổ
- Thay băng 1 lần / ngày
- Theo dõi vết mổ về tình trạng: sưng nê, dịch thấm băng
- Theo dõi toàn trạng
- 10h: Thay băng vết mổ đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.
- 10h30: Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 100 lần/phút
-Thay băng đúng quy trình kỹ thuật
3. Thực thể
-Vết mổ đầu dưới mặt ngoài cẳng tay (T ) dài khoảng 8 cm khâu bằng 8 mũi. Vết mổ còn sưng nề, có nhiều dịch thấm băng màu hồng, chân chỉ không so le, không chồng mép.
- Đầu các ngón tay hồng, ấm, cảm giác tốt, mạch quay (T) rõ.
- Tay (T) còn nề nhiều
- Bụng mềm không chướng, di động đều theo nhịp thở
- Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang liên sườn V trên đường vú trái, đường giữa xương đòn trái
Mạch quay nảy đều tần số 105 lần/
phút
T1T2 đều rõ không có tiếng tim bệnh lý.
- Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối di động đều theo nhịp thở.Các khoang
người bệnh Nhiệt độ 3608C
Huyết áp 100/60mmHg Nhịp thở 20 lần/ phút 3. Sưng nề chi
do tổn thương mạch máu, ứ trệ tuần hoàn
* Kết quả mong đợi:
- Tay người bệnh giảm sưng nề
Giảm sưng nề - Kê cao chi - Tập vận động
- Thực hiện thuốc theo y lệnh
- 9h cho NB nằm ở tư thế thoải mái, treo tay tư thế cơ năng
liên sườn không giãn, phổi không có ran bệnh lý. Nhịp thở 20 lần/phút - Các bộ phận khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.
* Tâm lý: Người bệnh và gia đình còn lo lắng về bệnh, sự phục hồi vận động
cẳng tay ( T)
2.1.2.3. Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít ngày thứ ba Nhận định điều dƣỡng Chẩn đoán điều dƣỡng Lập kế hoạch chăm
sóc
Thực hiện chăm sóc Đánh giá 1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, đỡ mệt hơn hôm trước.
- Da , niêm mạc hồng nhạt - Thể trạng trung bình + Cao : 1m40
+ Cân nặng : 35 kg Chỉ số BMI = 17,6 - Dấu hiệu sinh tồn:
1. Người bệnh vận động hạn chế do đau nhiều tại vết do tổn thương cơ, mạch máu, thần kinh
* Kết quả mong đợi:
- Đỡ đau vết mổ - Theo dõi sát người bệnh, chi phẫu thuật - Người bệnh vận động
1.Giảm đau vết mổ, tập vận động cho bệnh nhân
- Tư thế
- Động viên giải thích.
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn 3lần/ ngày
-7h: Người bệnh nằm nghỉ ngơi tại giường, giữ khoa phòng yên tĩnh tránh ồn ào động viên, giải thích để người bệnh yên tâm điều trị.
- 7h10: Đo dấu hiệu sinh tồn
Mạch 100 lần/phút
- Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, người bệnh đỡ đau vết mổ, vết mổ không có biểu hiện nhiễm khuẩn
+ Mạch 100 lần/phút + Nhiệt độ: 370C
+ Huyết áp: 100/60 mmHg + Nhịp thở: 20lần/phút 2. Cơ năng
- Người bệnh đau vừa tại vết mổ, còn nhiều dịch thấm băng
- Vận động: Người bệnh tự ngồi dậy được và cử động các ngón tay, gấp duỗi ngón tay, gấp duỗi cổ tay, khi có nhân viên y tế hoặc người nhà trợ giúp nhưng vẫn còn hạn chế do đau.
- Dinh dưỡng: Người bệnh ăn ngày 3 bữa chính sáng ăn 1 bát phở gà trưa và tối ăn mỗi bữa hai lưng bát cơm nhỏ với thịt bò, thịt gà và rau.
được ngón tay bên phẫu thuật
- Người bệnh không bị tổn thương thần kinh chi phẫu thuật
- Thực hiện y lệnh thuốc
- Theo dõi vận động cảm giác tứ chi
- Hướng dẫn người bệnh tập vận động gấp duỗi ngón tay
Nhiệt độ 370c
Nhịp thở 20 lần/phút Huyết áp 100/60mmHg.
* Thực hiện y lệnh thuốc - 8h: Cefalothin 0,5g x 02
lọ. pha 2 lọ với 20ml nước cất tiêm tĩnh mạch chậm bằng TĐ trong 30 phút
- 8h30: Amikacin 0,5g x 01 lọ tiêm tĩnh mạch chậm bằng bơm tiêm điện 30 phút 8h30
- 8h10: Paracetamol 250mg x 2 gói uống
- Người bệnh được dùng đúng đủ thuốc, đúng giờ và an toàn
2. Sưng nề chi do ứ trệ tuần hoàn
* Kết quả mong đợi:
- Tay người bệnh giảm sưng nề
Giảm sưng nề - Kê cao chi - Tập vận động - Thực hiện thuốc
- 9h30 phút, đánh giá NB tập vận động các ngón tay, cổ bàn tay, sấp ngửa cẳng tay
Ăn thêm hoa quả, uống 3 cốc sữa khỏang 200ml/ lần, ăn chưa thấy ngon miệng
- Tiểu tiện bình thường, chưa đại tiện
- Giấc ngủ: Bệnh nhân ngủ được.
- Vệ sinh: người bệnh tự vệ sinh răng miệng 2 lần/ngày, người nhà hỗ trợ vệ sinh thân thể , thay quần áo 1 lần/
ngày.
- Người bệnh treo tay theo tư thế cơ năng.
3. Thực thể
-Vết mổ đầu dưới mặt ngoài cẳng tay (T ) dài khoảng 8 cm khâu bằng 8 mũi. Vết mổ còn nề nhẹ, chân chỉ không so le, không chồng mép.
theo y lệnh 3. Nguy cơ nhiễm khuẩn
vết mổ.
* Kết quả mong đợi:
-Không nhiễm khuẩn vết mổ
2.Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ - Thay băng 1 lần / ngày
- Theo dõi vết mổ, dịch thấm băng vết mổ
- Theo dõi toàn trạng người bệnh
- Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng nâng cao thể trạng
- 9h00: Thay băng vết mổ, sát khuẩn chân và thân ống dẫn lưu bằng nước muối sinh lý và dung dịch sát khuẩn Betadin 10%, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.
- 10h30: Đo dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 100 lần/phút Nhiệt độ 3608C
Huyết áp 100/60mmHg Nhịp thở 20 lần/ phút
-Thay băng đúng quy trình kỹ thuật
4. Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do người bệnh ăn không ngon miệng
* Kết quả mong đợi:
- Đảm bảo đủ năng lượng cần thiết cho người bệnh
4. Giảm nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng cho người bệnh.
+ Hướng dẫn chế độ ăn
+ Vệ sinh răng miệng
8h00: Hướng dẫn chế độ ăn cho người bệnh: Người bệnh ăn nhiều bữa trong ngày, uống sữa giàu năng lượng như Ensua. Ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng,
Gia đình người bệnh tiếp thu những hướng dẫn của điều dưỡng
- Đầu các ngón tay hồng, ấm, cảm giác tốt, mạch quay (T) rõ.
- Tay (T) còn nề nhiều
- Bụng mềm không chướng, di động đều theo nhịp thở - Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang liên sườn V trên đường vú trái, đường giữa xương đòn trái
Mạch quay nảy đều tần số 100 lần/ phút
T1T2 đều rõ không có tiếng tim bệnh lý.
- Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối di động đều theo nhịp thở.Các khoang liên sườn không giãn, phổi không có ran bệnh lý. Nhịp thở 20 lần/phút
+ Hướng dẫn người bệnh ngủ đúng giờ, nằm phòng thoáng, hạn chế tiếng ồn, người nhà thăm nuôi
đạm, vitamin và muối khoáng.
- Các bộ phận khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.
* Tâm lý: Người bệnh và gia đình còn lo lắng về bệnh.
2.1.2.4. Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít ngày thứ 4
Nhận định điều dƣỡng Chẩn đoán điều dƣỡng Lập kế hoạch chăm sóc
Thực hiện chăm sóc Đánh giá 1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, đỡ mệt hơn hôm trước.
- Da , niêm mạc hồng nhạt - Thể trạng trung bình + Cao : 1m40
+ Cân nặng : 35 kg Chỉ số BMI = 17,6 - Dấu hiệu sinh tồn:
1. Người bệnh vận động hạn chế do còn đau tại vết do tổn thương cơ, mạch máu, thần kinh
* Kết quả mong đợi:
- Đỡ đau vết mổ - Theo dõi sát người bệnh, chi phẫu thuật - Người bệnh vận động
1.Giảm đau vết mổ, tập vận động cho bệnh nhân
- Tư thế
- Động viên giải thích.
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn 3lần/ ngày
-7h: Người bệnh nằm nghỉ ngơi tại giường, giữ khoa phòng yên tĩnh tránh ồn ào động viên, giải thích để người bệnh yên tâm điều trị.
- 7h10: Đo dấu hiệu sinh tồn
Mạch 100 lần/phút
- Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, người bệnh đỡ đau vết mổ, vết mổ không có biểu hiện nhiễm khuẩn