Hình 8. Lao iiiận ncn ép bụng đê ngán chặn chái
cản quang không cho thoái xuồng bọng đái nhằm nhìn rõ hơn cấc đài thận và đánh giá mức độ kém trưdng lực cũng như giãn nỏ các dài thận: các dài thận không nhỏ lại khi bỏ ép bụng, mất góc nhọn. Niệu kí nồi tĩnh mạch truyền cắt lóp sẽ làm.trong trường họp urô huyết cao. khoảng 0.7 - ig/l.
I^io thận cỏ nhũng hình ảnh đặc thù trẽn các dài thân, niêu quàn và bọng dái: đài thận giãn nỏ, mất góc nhọn do vicm cấp và mất trương lục (ỉ lình 8); đài thận hình gặm nhám do viêm loét, đài thận có vết rò vao chù mô do chắl cân quang thoát ra ngoài (Hình 9); dài thận hiên
thành hang lao mò, dầy há dậu Dồl * * d đ H ịa) hay bị căt hoặc canxi ho;i do viêm 111 ù LI.11 (k) k é t h ợ p với m ệu quàn (Minh 10); dài Ihận cỏ hình cắl ‘ưo " ui>‘ hcP xư " " "
cụi hay hình thap nhọn đo Xií hoá chủ tnô và mô kẽ (Mình 11);
dài thận hình hoa nỏ do hcp cuống dài thận (Hình 12); dài thận hinh hoa héo do nhohì dài thận trẽn và giũa bị loại trừ (Hình 12) và nhóm dài thận dúcíi còn Lại bị dồn ép xuống (Iỉình 13).
Do thuổng lỏn lao tiòn tricn không đồng dcu và khồng song hành trong thơi gian cũng nhu khổng gian, nên trên rnộl thân cỏ ihc tháy nhiều dạng thuổng tổn kêt hợp. Tuy nhien, irong một sổ trương hợp, các dài thạiì dt'u co thương tổn giống nhau
Hình 9. Dùi thận bị gặm nhấm do lao
liuúi 10. Mung kio ở cực trẽn thận
ỉỉitìỉi ỉ ì. thu ĩhậtí lui) in cát cụt
như giãn nỏ., thường do nghẹt niệu quản; không nhin thấy vì thận câm, hoặc hoá mù, hoá vôi.
Niêu quàn có nhiều dạng thUổng ton: viêm cắp mất trương lực, viêm xơ hoầ; viêm chít hẹp; giãn nở do hẹp niệu quản ngược dòng.
Bọng đái có nhiều dạng trên xạ kí: viỗm Gấp tiĩlh, tròn, tăng triiờng lực (Iiinh 14); mất Gân dối vói một bổn mò do thận cùng bên cấm; viêm mạn tính chưa xổ hoá vỏi bò răng lược hoác hai hò (Mình .15); viêm xơ họá. gồm xơ hná một phần khu
iỉình Ị 2. Đài thận' luo hình Hình 7.1 Đùi thân lao hình
ỉu Hi t l ở ÌỊÍHi hẻo
* )
Hình 14. Lao bọng đát căp tính, Hình ảnh niệu kí soi tinh mạch
a - Bàng quan% hình thường; b - ỉìàng quant* phì đại;
c - Bàng quang tròn tăng trương ìực.
Hình ỉ 5. Viêm iao bợtìỊỊ đái mụn tính chưa xo ềi(Hi a - Bờ răng cưa; b - Hai bở.
trú, xơ hoá mất cân xứng do xơ hoá quanh mội sùng bọng đái (I lình 16); xớ hoá teo nhỏ vỏi ngUỢc dòng bọng đái - niẹu quàn (Minh 17).
Xa kí bòn thận rigitợc chihi (25%). Xét nghiổm nay cỏ gia trị đặc biêt trong lao thận nhằm thấy rõ biến dạng niệu quàn, các thường tổn bê thận, đài thận, các hang lao nhắt là khi thân eâm trên niệu kí nội tĩnh mạch.
Xạ kí bọng đáì ngitợc chiầu (20%) có giá trị phát hiện nhũng biến dạng và hiến thể cùa bọng đái, những túi ngách (cần chụp
NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐlỂN b á c h k h o a
Hĩnh ỉ 6. Lao bọng đái mạn tính xơ hoá một phan a -M ặt cân đối; b -B iến thể hình Y hay có túi ngách.
Hình 17. Viêm lao bọng đái xơ hoá toàn diện
theo nhiều góc độ); có thẻ áp dụng kĩ thuật tương phản kép, vừa bờm thuốc cản quang vào bọng đái, vừa bơm hơi quanh bọng đái để làm nỏi bật bò và độ dầy của thành bọng đái.
Sình khán: chọc dò sinh khán thận qua da để xét nghiệm mô bệnh học. ít có giá trị vì khó đâm kim trúng vùng có thương tổn lao. Vì vậy, một số tác giả như Hamburger chủ trương sinh khán thận" qua cắt mở hông lung tối thiẻu.
Sinh khán thượng tinh hoàn lao qua da tuy không gây những biến chứng nặng nhưng vẫn không đựợc nhiều tác giả áp dụng vì sợ biến chúng rò. Đe tránh rò, có thể chọc kim từ vùng da lành, sau đó mói đưa kim vào vùng có thương ton. Sinh khán thượng tinh hoàn ngỏ theo chúng tôi đạt được kết quả duơng tính cao 98%; nếu có thương tổn lao, sẽ điều trị lao ngay nếu không có biến chứng rò.
Sinh khán bọng đái qua nội soi đề chẩn đoán lao có tỉ lệ dường tính thấp 18,5% (17/92). Một số xét nghiệm khác không thông dụng là: xạ kí quay phim (NOIX;
1958) đe ghi nhận các hình ảnh nhu động của niệu quản, định vị đoạn bị chít hẹp; xạ kí động mạch chủ hay động mạch thận chọn lọc (Biondetti, 1958) đe chẩn đoán hẹp động mạch thận, vùng thận thiếu máu cục bộ vói động mạch nhỏ và thưa, dò động mạch - tĩnh mạch thận làm huyết áp cao, vùng thận có hang lao với giảm hệ động mạch.
Ấm vang kí (échographie) chỉ phát hiện được nhọt mủ lao thận hay thận teo, nên ít có giá trị trong chan đoán lao thận.
Thận do đòng vị phóng xạ có thẻ giúp chẩn đoán tắc nghẽn niệu quản nhưng không định vị được nơi tắc nghẽn nên không thông dụng bằng xạ kí niệu quản - bồn thận kí ngược chiều.
Lấp lánh thậrìkí chỉ giúp chân đoán vùng giảm hay mất chúc năng do lao nên chì có tác dụng trung bình.
Mật độ lớp kể (CT) cho biết kích thước của thận, vị trì của hang lao vơi mức độ chính xác trung bình.
Cắt đông băng khi mổ bộc lộ thận có thương tổn cỏ giá trị đáng kẻ.
Trong tất cả các phương pháp chản đoán lao thận thì tìm BK, xạ kí và nội soi là chủ yếu. Tìm BK đòi hỏi kĩ thuật chính xác và sự kiên trì vì nhiều khi phải tìm nhiều lần mói thấy. Tìm BK định kì, có the làm bệnh nhân lo sơ và bị ám ảnh. Bằng tiêm chủng chuột bạch, Secretan đạt được tỉ lệ BK dương tính là 144/146 trường hợp. Nội soi trên một bọng đái viêm cấp không đễ dàng; Cho tói nay xạ kí vẫn lá phương pháp chan đoán thông dụng nhất và đáng tin cậy, tuy nhiên, lúc thấy được thương ton trên đài thận, dù nhẹ nhất như hình gặm nhấm, cũng đã chậm vì đây là thương tôn tuỷ thận tức thương tôn mỏ nên rất khỏ tự lành (xem Bảng 1).
Chẩn đoán phân biệt
Viêm bọng dái thông thường: Có những triệu chứng như trong viêm lao, nhưng có thể điều trị khỏi bằng kháng sinh thông Ihưòng; soi bọng đái không thấy những thương ton lao đặc thù nhu hạt lao, lỏ-loét sâu; không có hình ảnh lao ihận trẽn niệu kí nội tĩnh mạch; tìm BK âm tính.
Viêm kẽ bọng đái: nưóc tiẻu trong không có BK; lở loét nông và đỏ, dễ chảy máu; niệu kí nội tĩnh mạch bình thưòng.
Viêm thượng tinh hoàn - tinh hoàn thông thường: bìu siíng đỏ và đau; túi tinh ít khi bị thương ton, còn lao thượng tinh hoàn - tinh hoàn hay có lao túi tinh kèm theo; nưóc tieụ không có BK; niệu kí nội tĩnh mạch bình thưòng.
Trong trường hợp xác định bệnh không chắc chắn có the điều trị thử bằng kháng sinh thông thưòng hoặc làm sinh khán thượng tinh hoàn.
Các bệnh thận có hình ảnh xạ kí giống như lao thận Sỏi thận: khi có nhiều sỏi nhỏ, có the nhầm vói lao thận canxi hoá.
Cần chẩn đoán phân biệt bằng tìm BK trong niíóc tiểu, không âm tính và không có hình ảnh lao trên niệu kí nội tĩnh mạch.
Bảng 1. Bảng đánh giá so sánh các phương pháp chẩn đoán lao thận
Tiền Triệu Đái Viêm Đái BK Nội Sinh Xạ kí Siêu
căn :húng ra bọng đái, mủ (+) soi khán âm
lao tỏng máu đái buốt vô kí
phổi thẻ: đái nhiều khuẩn mật
Sốt, lần, nưóc độ
sút tiêu đục cắt
cân lóp kí
+ +
+ + ++ + +
++++ +++ + + ++++ ++
Ghi chú:
+ : giá trị tương đối.
++: giá trị trung bình +++: giá trị cao ++++: giá trị quyết định
BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3
Thận carvci hoá: hiện tượng canxi hoá rải rác gần khắp chủ mô nhung không thấy thương ton lao ở đài thận, bọng đái và không có BK trong nưóc tiẻu.
Viêm hoại tử gai thận: thương tổn hoại tử xâm chiếm toàn bộ các đài thận của một thận hay cả hai thận, ít khi chỉ ỏ một đài thận riêng rẽ; nưóc tiểu không có BK, trên xạ kí tất cả các đài thận đều có hình gặm nhấm, tong trạng bệnh nhân suy sụp;
bệnh nhân có tiền căn đái tháo đưòng.
Bướu thận: hình ảnh niệu kí nội tĩnh mạch có thẻ giống như lao, nhưng nưóc tieu không có BK; bọng đái không có thương ton nên không có rối loạn đi tiêu; xạ kí động mạch chủ có hình ảnh "hố máu" trên chủ mô; âm vang kí và CT phát hiện bưóu thận.
Thận mủ thông thường: có hình ảnh như thận mủ lao, nhưng không có hoá vôi hay hình ảnh mủ lao; nưóc tiẻu không có BK; bọng đái không có thương tổn.
Các dạng lâm sàng
Lao thận xảy ra nhiều nhất ở độ tuỏi 20 - 40. Theo thống kê cuả Ngô Gia Hy là 40%; Cibert: 62,4%; Beer: 64,4%;
Marion: 71,17%; Wildbols: 70,25%; Kuster: 71,34%; hiếm gặp dưói 5 tuổi và trên 50 tuổi. Ỏ trẻ em, lao thận thường ở dạng nặng như lao thận hai bên, diễn biến nhanh, hay kết hợp vói lao bộ phận khác.
Lao thận hai bên: Loại này chiếm 30% (64/124 trường hợp), trong đó có 58 lao đồng thỏi cả hai thận, một trưòng hợp lao lần lượt từng thận một và 5 truòng hợp lao thận còn lại vì thận bên kia đã bị cắt bỏ cũng do lao.
Các bệnh kết hợp chiếm quá nửa (33/64): lao ở cơ quan khác (18) vói 2 trưòng hợp lao toàn thẻ và 2 trưòng hợp lao hồi manh tràng; sỏi niệu (3), huyết áp cao (2), đái tháo đưòng (2), đái dưỡng trấp (2), xơ chai cổ bọng đái vói bọng đái cực đại ngược dòng (1), bưóu niệu đạo (1).
Đa số trường hợp (80%) đến vói tình trạng nặng vì tổng trạng suy sụp, suy thận cấp hay mạn, thận kém chức năng nhu câm hai bên, câm một bên, teo một bên, vôi hoá toàn diện. Có 39/64 trường hợp (62,8%) bệnh nhân sống bằng một thận đang bị lao.
Chản đoán lao thận hai bên nhằm mục đích:
Xác định vị trí các thương tổn trên hai thận, ưóc lượng mức độ nặng nhẹ của các thưổng ton này và ảnh hưởng lên thận đê cuối cùng phân biệt bên nặng và bên nhẹ.
Chọn phương pháp điều trị: nội khoa hay ngoại khoa, phẫu thuật bảo tồn hay cắt bỏ toàn bộ một thận.
Quyết định bên nào phải can thiệp trưóc.
Phát hiện sóm biến chứng xơ hoá, hẹp đưòng tiểu để tạo hình.
Niệu kí nội tĩnh mạch thưòng cho phép đạt được các mục tiêu trên. Tuy nhiên có khi vẫn phải nhò tói xạ kí bồn thận ngứỢc chiều, đánh giá chức năng thận tách biệt như đo độ đậm đặc urê trong nưóc tiẻu, độ đào thải p.s.p, làm lấp lánh kí thận hai bên.
Thận tao cầm: Thận câm là thận không có hình ảnh đài thận cũng như niệu quản trên niệu kí nội tĩnh mạch, kẻ cả trên phim chụp chậm: 1 giò, 2 giò, 3 giò. Cibert (1945) phân biệt hai loại thận câm: thận câm toàn diện và thận câm một phần hay đài thận bị loại. Trên thận câm một phần, chúc năng thận còn tồn tại và niệu quản vẫn thông thưòng.
Thận câm không phải là thận chết. Tuy nhiên trong lao thận câm toàn diện, thận có thẻ vĩnh viễn mất chức năng do thương tổn thận trực tiếp hay gián tiếp. Trong thương tổn thận trực tiếp, toàn bộ chủ mô thận bị huỷ hoại vói hang
mủ, bã đậu, viêm xổ hoá, viêm lỏ loét, viêm teo hoặc toàn bộ thận là nhũng túi mủ. Thương tổn lao có thẻ kết hợp vói các bệnh khác như sỏi thận; viêm bồn thận - thận mạn tính; canxi hoá thận; bội nhiễm.
Thương ton gián tiếp làm thận câm ít gặp hơn và thường do niệu quản bị tắc nghẽn hay ngược dòng bọng đái - niệu quản lâu ngày làm viêm thận ngược chiều mạn tính.
Thận cũng có thẻ mất chức năng nhất thòi do: sỏi niệu quản kết hợp làm giảm áp suất lọc máu hữu hiệu; phản xạ co thắt mạch thận trong cơn đau bão thận.
Thận Ịao câm có thẻ tiến triẻn không có triệu chứng hoặc âm ỉ vói những triệu chứng kín đáo như mỏi lưng dọ thương ton lao kín, sóm xơ hoá. Những triệu chúng phổ bỉến là: đau lưng, cơn đau bão thận, rối loạn đi tiểu, đái mủ, thận to và đau, viêm mủ quanh thặn, tông trạng suy sụp, rối loạn tiêu hoá. Cá biệt, đôi khi thấy có rò mủ hống lưng, huyết áp cao, rò thận - đại tràng, suy thận do lao thận hai bên.
Thận câm không phải là hết lao, cũng không phải là "cắt bỏ thận tự thận" nên vẫn phải đánh giá tình trạng thận về hình thái mô học, chức năng, làm sinh khán thận.
Lao niệu sinh dục kết hợp với lao tại các cơ quan khác: Trong các bệnh lao kết hợp lao niệu sinh dục, lao phỏi đứng hàng đầu (21%), vì vậy "lùng tìm có hệ thống" lao thận trên nhũng ngưòi lao phỏi là hợp lí và cần thiết; sau đó là lao xương, lao hạch, lao ruột và phúc mạc.
Lao thận và các bệnh khác kết hợp: Lao thận và thai nghén:
lao thận ít ầnh hưỏng tói thai nhi. Theo báo cáo cuả Cibert thì trong 26 trường hợp có thai đẻ bình thưòng là 20, đẻ non 3 và sảy thai 3. Mang thai đôi khi có thẻ làm nặng thêm lao thận vì progesterone ỏ nồng độ cao làm giảm nhu động niệu quản vốn đã bị viêm lao; ngay ở phụ nữ binh thưòng, viêm thận ngược chiều cũng dễ xảy ra trong thai kì.
Lao thận kết hợp với huyết áp cao: chiếm tỉ lệ 7,6% (12/158 trường hợp). Hamburger báo cáo 19 trường hợp (1969), Milliez:
60 trưòng hợp (1951), Aguinaga tưòng trình tỉ lệ huyết áp cao là 7%; trong 187 trưòng hợp lao niệu sinh dục phải can thiệp ngoại khoa (1977).
Lao thận nguỵ trang các hệnh thận khác: Viêm thận ngược chiều: viêm thận ngược chiều mạn tính kết hợp vói láo thận thường do nhiễm trùng thứ phát phối hợp vói ngược dòng.
Bệnh này có the khu trú ở một vùng thận hay lan toả khắp thận và chiếm ưu thế làm cho xét nghiệm mô học qua sinh khán và cả trên phẫu phẩm dễ sai lầm (2 trường hợp).
Bướu thận: sự kết hợp giữa lao thận và buóu thận rất hiếm.
Puigvert (1948) báo cáo 2 trưòng hợp và sUu tầm được thêm 17 truòng hợp trong y văn, sau đó Dreyfus (1950), Raurich (1951), Aboulker (1958) tưòng trình mỗi ngưòi 1 trường hợp, gần đây, lẻ tẻ trong y văn thỉnh thoảng mói có tác giả báo cáo 1 hay 2 trường hợp.
Thuòng chỉ chản đoán là lao thận và khi xét nghiệm bệnh phẩm phẫu thuật mói phát hiện được bưóu, tuy nhiên, cũng có những trưòng hợp ngUỢc lại (1 trưòng hợp).
Sỏi niệu: sỏi niệu kết hợp vói lao thận không hiếm, rất có the nhiều trưòng hợp lao thận đã bị bỏ qua.
Thận lao là môi truòng thuận lợi cho các yếu tố kết tụ sỏi:
ứ đọng nước tiẻu do hẹp cuống đài thận, chít hẹp niệu quản;
hiện tượng Randall do viêm mạc đài thận sần sùi, lỏ loét;
giảm chuyền động Brown do vật ngoại lai như mủ, mảnh mô hoại tử, mô xơ; bội nhiễm do vi khuẩn phân giải urê thành amoniac lăm kiềm hoá môi trưòng đẻ sỏi photphat kết tụ;
hiện tượng ngược dòng gây viêm thận kẽ; tính chất của bã