Bài 8 CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
III. XỬ TRÍ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
- Mục tiêu xử trí cấp cứu chấn thương sọ não tại khoa cấp cứu + Bảo vệ đường thở
+ Duy trì áp lực nội sọ bình thường + Giảm áp nội sọ nếu tăng
+ Duy trì độ bão hòa oxy > 90%
+ HA tâm thu > 90 mmHg + Áp lực nội sọ ≤ 20 mmHg
+ Điều chỉnh đường huyết, tránh tăng hoặc giảm + An thần
+ Xử trí vết thương + Chống co giật
- Đánh giá ban đầu: ý thức, đường thở, hô hấp, tuần hoàn
- Luôn duy trì các phương tiện cố định cột sống cổ cho đến khi loại trừ tổn thương cột sống cổ. Khuyến cáo sử dụng Guideline tháo bỏ các phương tiện cố định cột sống cổ.
- Bảo vệ đường thở: đặt nội khí quản nếu cần. Cân nhắc đặt nội khí quản sớm đối với các bệnh nhân sau:
+ Glasgow ≤ 8 hoặc suy giảm ý thức nhanh + Nôn nhiều
+ PaO2 < 80 mmHg + PaCO2 > 45 mmHg + Chấn thương hàm mặt
60
+ Nguy cơ chảy máu vào đường thở + Co giật
- Hỗ trợ hô hấp:
+ Bóp bóng ambu hoặc thông khí nhân tạo bằng máy thở nếu cần
+ Bảo đảm cung cấp đầy đủ oxy cho bệnh nhân đảm bảo PaO2>80 mmHg
+ Kích thích dãy dụa có thể làm tăng áp lực nội sọ và làm trầm trọng thêm tổn thương não vì vậy cân nhắc sử dụng an thần cho các bệnh nhân kích thích nhiều.
- Hỗ trợ tuần hoàn:
+ Băng ép cầm máu
+ Hồi sức dịch bằng các dung dịch tinh thể và dung dịch keo duy trì huyết áp trung bình > 65 mmHg. Truyền máu và các chế phẩm máu nếu cần
+ Sử dụng các thuốc vận mạch nâng huyết áp sau khi đã bù đủ dịch + Có thể đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và bù dịch
- Sau khi xử trí ABC cần bộc lộ bệnh nhân, khám toàn thân, tránh bỏ sót tổn thương.
- Cần lưu ý loại trừ các nguyên nhân gây hôn mê khác như hạ đường huyết, ngộ độc.
- Xử trí vết thương: băng ép, cầm máu
- Khi có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, có thể sử dụng Manitol 1,5 – 2 g truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút
+ Các dấu hiệu gợi ý tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não . Dãn đồng tử một bên
. dãn đồng tử cả hai bên, mất phản xạ ánh sáng . điểm Glasgow giảm > 2 điểm so với lúc khám trước . co cứng hoặc duỗi cứng
. xuất hiện phản xạ Cushing: tăng huyết áp, nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thở
- Đối với các vết thương xuyên thấu, tuyệt đối không rút các vật xuyên thấu ra khỏi hộp sọ tại khoa cấp cứu.
- Chụp X quang, CT Sanner khi tình trạng bệnh nhân cho phép
- Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh, tiến hành phẫu thuật khi có chỉ định.
61
Phác đồ xử trí bệnh nhân chấn thương sọ não nhẹ Glasgow 13-15
Khai thác tiền sử bệnh sử
Cơ chế chấn thương
Thời gian bị chấn thương
Mất ý thức ngay sau chấn thương?
Quên các sự kiện trước và sau chấn thương?
Đau đầu: nhẹ, vừa, trung bình
Khám tổng quát loại trừ các thương tổn khác
Khám phát hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú
Chụp XQ cột sống cổ và các bộ phận khác (nếu cần)
Đo nồng độ cồn máu và theo tìm độc chất nước tiểu nếu nghi ngờ
Tiêu chuẩn nhập viện - Không chụp được CT - CT sọ bất thường - Vết thương xuyên sọ - Tiền sử mất ý thức kéo dài
- Ý thức xấu đi
- đau đầu mức độ trung bình và nặng
- Ngộ độc rượu và ma túy - Vỡ xương sọ
- Dò dịch não tủy - Có các chấn thương khác phối hợp
- Khó theo dõi tại nhà - Có dấu hiệu TK khu trú - Glasgow < 15
Chụp CT sọ não nếu:
- Glasgow < 15 điểm sau 2 giờ kể từ khi chấn thương - Nghi ngờ vết thương sọ não hở hoặc lún sọ
- Có dấu hiệu vỡ nền sọ
- Nôn hơn 2 lần - > 65 tuổi
Tiêu chuẩn ra viện -Không có tiêu chuẩn nhập viện (như bên) - Dặn bệnh nhân taosi khám nếu có vấn đề - Hẹn lịch khám lại
62
Phác đồ xử trí bệnh nhân chấn thương sọ não vừa Glasgow 9 – 12
Khám ban đầu
Như trong chấn thương sọ não nhẹ
Chụp CT sọ cho tất cả các trường hợp CTSN vừa
Nhập viện, vào khoa phẫu thuật thần kinh
Sau khi nhập viện
Khám thần kinh thường xuyên
Chụp lại CT sọ não nếu diễn biến xấu đi
Chụp lại CT sọ não trước khi cho xuất viện
Tình trạng bệnh nhân cải thiện
Xuất viện
Tái khám
Tình trạng bệnh nhân xấu đi
Chụp lại CT sọ não
Xử trí như chấn thương sọ não nặng
63