ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO
3. Chỉ định và phác đồ điều trị
Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất lượng.
- Thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1)
Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E). Ngoài ra,
Hiện nay TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt). Các thuốc chống lao thiết yếu hàng 1 cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm.
- Thuốc chống lao hàng 2:
Các thuốc chống lao hàng 2 chủ yếu có thể phân ra thành các nhóm như sau:
Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km); Amikacin (Am); Capreomycin (Cm);
Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones như: Levofloxacin (Lfx);
Moxifloxacin (Mfx); Gatifloxacin (Gfx); Ciprofloxacin (Cfx); Ofloxacin (Ofx);
Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamide (Eto); Prothionamide (Pto); Cycloserine (Cs); Terizidone (Trd); Para-aminosalicylic acid (PAS); Para-aminosalicylate sodium (PAS-Na);
Các thuốc hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquiline (Bdq); Delamanid (Dlm);
Linezolid (Lzd); Clofazimine (Cfz); Amoxicilline / Clavulanate (Amx / Clv);
Meropenem (Mpm); Thioacetazone (T); Clarithromycin (Clr).
Bảng: Phân loại các thuốc chống lao theo nhóm
Nhóm Thuốc Viết tắt
Nhóm I. Thuốc chống lao hàng 1 Streptomycin Rifampicin Isoniazid Ethambutol Pyrazinamide Rifabutin Rifapentine
S R H E Z Rfb Rpt Nhóm II. Thuốc chống lao hàng 2
tiêm
Kanamycin Amikacin Capreomycin
Km Am Cm Nhóm III. Fluoroquinolones Levofloxacin
Moxifloxacin Gatifloxacin
Lfx Mfx Gfx Nhóm IV. Thuốc lao hàng 2 uống Ethionamide
Prothionamide Cycloserine Terizidone
Para-aminosalicylic acid Para-aminosalicylate sodium
Eto Pto Cs Trd PAS PAS-Na Nhóm V. Thuốc chống lao hàng 2
chưa rõ hiệu quả (bao gồm cả thuốc mới)
Bedaquiline Delamanid
Bdq Dlm
Linezolid Clofazimine
Amoxicilline / Clavulanate Meropenem
Thioacetazone Clarithromycin
Lzd Cfx
Amx / Clv Mpm T Clr 3.2. Chỉ định và phác đồ điều trị lao:
Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE - Hướng dẫn:
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.
Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày.
- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên.
Phác đồ IB: 2RHZE/4RH - Hướng dẫn:
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.
Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày.
- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên.
Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3 - Hướng dẫn:
Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu S, H, R, Z, E dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày.
Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày.
(hoặc dùng cách quãng 3 lần/tuần).
- Chỉ định:
Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị mà không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh.
Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị có làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh, nhưng kết quả không kháng đa thuốc.
Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE - Hướng dẫn:
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.
Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H, E dùng hàng ngày.
- Chỉ định: Lao màng não và lao xương khớp người lớn. Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công.
Phác đồ III B: 2RHZE/10RH - Hướng dẫn:
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.
Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 2 loại thuốc là R, H dùng hàng ngày.
- Chỉ định: Lao màng não và lao xương khớp trẻ em. Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công.
Phác đồ IV: Theo hướng dẫn Quản lý lao kháng thuốc
Z E Km(Cm) Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS) - Hướng dẫn:
Giai đoạn tấn công: 8 tháng, gồm 6 loại thuốc Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS) - Cm, PAS được sử dụng thay thế cho trường hợp không dung nạp Km,Cs, dùng hàng ngày.
Giai đoạn duy trì dùng 5 loại thuốc hàng ngày.
Tổng thời gian điều trị là 20 tháng.
- Chỉ định: Lao đa kháng thuốc.
Phác đồ cá nhân cho người bệnh lao siêu kháng thuốc - Hướng dẫn: Theo nguyên tắc
Sử dụng Pyrazinamide và các thuốc thuộc nhóm I còn hiệu lực.
Sử dụng một thuốc tiêm còn nhạy cảm và có thể sử dụng trong thời gian dài (12 tháng hoặc trong suốt liệu trình). Nếu có kháng với tất cả các thuốc tiêm thì khuyến cáo sử dụng loại thuốc mà người bệnh chưa từng sử dụng hoặc không sử dụng thuốc tiêm.
Nếu người bệnh có nguy cơ dị ứng với thuốc tiêm có hiệu lực, cân nhắc việc sử dụng theo đường khí dung.
Sử dụng Fluoroquinolone thế hệ sau như Moxifloxacin hoặc Gatifloxacin.
Sử dụng tất cả các thuốc nhóm IV chưa được sử dụng rộng rãi trong phác đồ điều trị trước đây có thể có hiệu lực.
Bổ sung hai hoặc nhiều thuốc nhóm V (xem xét việc bổ sung Bedaquiline).
Xem xét việc bổ sung các thuốc có thể sử dụng dưới dạng cứu trợ khẩn cấp (compassionate use) nếu được TCYTTG phê duyệt.
Cân nhắc việc sử dụng Isoniazid liều cao nếu kết quả KSĐ không kháng hoặc kháng ít với gen kat G.
Điều trị lao tiềm ẩn - Hướng dẫn:
- Người lớn: Isoniazid (INH) liều dùng 300 mg/ngày, uống một lần hàng ngày trong 9 tháng, phối hợp Vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày.
- Trẻ em: Isoniazid (INH) liều dùng 10 mg/kg/ngày, uống một lần vào một giờ nhất định (thường uống trước bữa ăn 1 giờ), uống hàng ngày trong 6 tháng (tổng số 180 liều INH).
- Chỉ định:
+ Tất cả những người nhiễm HIV (người lớn) đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao.
+ Trẻ em dưới 5 tuổi và trẻ 0-14 tuổi có HIV sống cùng nhà với người bệnh lao phổi, những trẻ này được xác định không mắc lao.