( Mẫu 1: Bìa)
Họ và tên khai sinh: NGUYỄN THỊ VÂN ANH Họ và tên thường gọi: NGUYỄN THỊ VÂN ANH
Đơn vị công tác: Trường tiểu học Kỳ Khang 2 – Kỳ Anh – Hà Tĩnh Chức vụ/chức danh: Hiệu trưởng
Mã số hồ sơ : 4244740806003 Số hiệu công chức: . . . .
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO _______________________
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
__________________________
PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ
( Dùng trong các cơ sở Giáo dục & Đào tạo)
1) Họ và tên: NGUYỄN THỊ VÂN ANH 2) Bí danh: . . . . . . . . . 3) Giới tính: Nam Nữ X 4a) Ngày sinh: 06/ 06 / 1985 4b) Nơi sinh: Kỳ Long_Kỳ Anh_ Hà Tĩnh 5) Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn
6a) Số CMND: 183347369 6b) Nơi cấp: Công an Hà Tĩnh
6c) Ngày cấp: 11 / 4 / 2005; 7) Dân tộc: Kinh 8) Tôn giáo: Không 9) Quốc tịch: Việt Nam ; 10) TP xuất thân: Công nhân 11) Diện ưu tiên của gia đình: . . . . 12) Diện ưu tiên của bản thân : . . . . 13) Năng khiếu, sở trường: . . . 14) Sức khỏe: Tốt ; 14a) Nhóm máu: O ; 14b) Khuyết tật: . . . . 14c) Bệnh mãn tính: . . . 14d) Chiều cao: 1,58 m 15) Quê quán: Kỳ Liên_Kỳ Anh – tỉnh Hà Tĩnh
16) Hộ khẩu thường trú: Kỳ Liên _Kỳ Anh – tỉnh Hà Tĩnh 17a) Nơi ở hiện nay: Kỳ Liên_Kỳ Anh – tỉnh Hà Tĩnh
17b) Điện thoại nhà riêng: . . . . . 17c) Điện thoại Cơ quan: . . . . 17d) Điện thoại di động: 0974448234 17e) Email:
18a) Ngày hợp đồng 18b) Ngày tuyển dụng: 1 / 11 / 2009 18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Ban tổ chức Chính quyền huyện 18d) Công việc được giao Y tế học đường
19)Ngày bổ nhiệm vào ngạch(hết tập sự):01/5/2010;20a) Ngày về cơ quan hiện nay:01/11/2009 20b) Thuộc loại cán bộ: Công chức 20c) Công việc hiện nay:
20d) Đang nghỉ BHXH: . . . 21) Ngày vào ngành GD : 01 / 11 / 2009 22a) Chức vụ chính quyền hiện tại: Hiệu trưởng ; 22b) HS phụ cấp chức vụ ….22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại:; 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại: ……22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm:..; 22f)Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua:
23a) Ngày vào Đảng CSVN24 /11/ 2009; 23b) Ngày chính thức: 24 / 11 / 2010
23c) Chức vụ Đảng hiện tại: 24) Là đoàn viên TNCS HCM:Có X ; Không 25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay:..; 26)Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng:Có ; Không X 27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT x THCS ; b) Học hết lớp: … Hệ: … năm;
28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Đại học sư phạm.
28b) Chuyên ngành đào tạo: trung cấp; 28c) Nơi đào tạo: Trường Y tế Quảng Bình 28d) Hình thức ĐT: Chinhd quy; 28e) Năm tốt nghiệp: 2007
29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP:Có ; 29b) Tên khóa . . . ….
30) Các Môn đang dạy: . . . . . . 31) Các lớp đang dạy: . . . . . . ..
32a) Trình độ LLCT: 32b) Trình độ QLNN: . . . . . 32c) Trình độ QLGD……….. 33) TĐ Tin học: Tin học văn phòng B
34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: . . . 34b) Ngoại ngữ khác: . . . …………
35a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận: . . . … 36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất: . . . . 37a) Ngạch công chức: 01004 37b) Loại công chức: Viên chức loại B 37c) Bậc lương: 1 ; 37d) Hệ số lương1,86 37e) Hưởng 85%: Có; 37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: 0,00 37h) Hưởng từ ngày: 01 / 11 / 2009 37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01/05/2011 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung:…….. 38b) %PC Kiêm nhiệm: . . . . ………
38c) HSPC trách nhiệm……; 38d) HSPC Khu vực: 0,1 ; 38e) %PC thu hút: 0,00 38g) %PC ưu đãi: …….38h) %PC đặc thù: 0,00 38i) %PC đặc.biệt: . . ……….. 38k) HSPC lưu động: . . . 38l) HSPC độc hại: . . . 38m) %PC khác thâm niên nghề;… 38n) HSPC khác . . . ………. 39a) Số sổ BHXH: 42090052210
39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 01 /11/2009 39c) Số tháng đã đóng : 16 năm 9 tháng 40) Ghi chú: . . . . 41) Diễn biến lương và phụ cấp
Từ tháng/ năm đến tháng / năm Mã
ngạch công chức
Lương được xếp Hệ số phụ cấp L
ý d o B
ậc Hệ số Ch.l bảo lưu HSL
85% Vượ t khu
ng Kiê
m nhiệ
m Khu
vực Đặc biệt
Thu hút
Lưu độn g
Độc hại
Đặc thù
Ưu đãi
Trách nhiệ m
Kh ác
1/ 11/2009 -30/4/2010 010
04
…..
1 1,8 6
….
85
% 0.
1 ….
% ..,
….
1/5/2010-
30/4/2012 010
04 1 1.8 6 1/5/2012- 010
04 2 2.0 6
42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp)
Nhập học Năm tốt
nghiệp Số văn bằng,
chứng chỉ Ngày cấp
bằng Chuyên ngành
đào tạo Nơi đào tạo
(trường, nước) Hình
thức ĐT Nhập học
2005/07/
2007…. 07/200
7… Văn bằng. …/ ../…… Trung cấp Quảng bình. Chinh
quy ……
43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận) Thời gian
từ... đên… Nơi bồi dưỡng
(trường, nước) Nội dung bồi
dưỡng Loại hình
bồi dưỡng Chứng nhận, chứng chỉ được nhận
…/../……..- …./../…….
……… ……….. …………. ………
44) Đặc điểm lịch sử của bản thân trước khi tuyển dụng
Từ tháng, năm đến tháng, năm
Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp động lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học tập, lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, ở đâu,
ai biết) ? Từ ../……. -
…/……. ……….
45) Quá trình công tác
Từ ... đến….. Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua?
Từ 01/11/2009
Cán bộ ytế trường TH Kỳ Khang 2
46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp
Từ ... đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở Từ ../……. -
…/……. ……….
47) Khen thưởng Năm
khen
Hình thức khen thưởng Số QĐ Cơ quan khen thưởng .../…… ………. ……….. ………...
48) Kỷ luật Năm bị
KL
Hình thức kỷ luật
Cơ quan ra quyết định kỷ luật
Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày được xóa kỷ luật 49) Tham gia lực lượng vũ trang
TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT
50) Nước ngoài đã đến
Từ .... đến Tên nước đến Mục đích đi nước ngoài
Từ …/../…….- …/../…… ………. ………..
51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con)
Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện nay làm gì, ở đâu
(ghi địa chỉ nơi thường trú) Chồng Lê Ngọc Lâm 24./06/1985 Ngề nghiệp: Làm ruộng
Nơi ở: Quảng xương _ Thanh hóa
51b) Quan hệ gia đình thân tộc của bản thân (ông bà nội ngoại,bố mẹ,bố mẹ nuôi,anh chị em)
Quan hệ Họ và tên Năm
sinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú) Ông nội Nguyễn Toái 1921 Đã mất
Bà nội Văn Thị Lương 1923 Đã mất
Ông ngoại Trần Xuân Hứa Ngề nghiệp: Làm ruộng
Nơi ở: Kỳ Long_ Kỳ anh _ Hà tĩnh Bà ngoại Trần Thị an Ngề nghiệp: Làm ruộng
Nơi ở: Kỳ Long_ Kỳ anh _ Hà tĩnh
Bố Nguyễn Tiến Miền 1959 Ngề nghiệp: Làm ruộng
Nơi ở: Kỳ Liên_ Kỳ anh _ Hà tĩnh Mẹ Trần Thị Lương 1961 Ngề nghiệp: Làm ruộng
Nơi ở: Kỳ Liên_ Kỳ anh _ Hà tĩnh Em Nguyễn Thị kim
Dung
1989 Ngề nghiệp: Sinh viên
Nơi ở: Kỳ Liên_ Kỳ anh _ Hà tĩnh Em Nguyễn Thị Diệu
Hoa
1991 Ngề nghiệp: Sinh viên
Nơi ở: Kỳ Liên_ Kỳ anh _ Hà tĩnh Em Nguyễn Thị Hồng
Cuc
1997 Ngề nghiệp: Hoc sinh
Nơi ở: Kỳ Liên_ Kỳ anh _ Hà tĩnh Em Nguyễn Thị Thảo
Oanh
2000 Ngề nghiệp: Hoc sinh
Nơi ở: Kỳ Liên_ Kỳ anh _ Hà tĩnh 51c) Quan hệ gia đình thân tộc của vợ/chồng:
(ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột của vợ/chồng)
Quan hệ Họ và tên Năm
sinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú) Ông nội. Lê Văn Ân 1934 Đã mất
Bà nội Bùi Thị Mạo 1932 Đã mất Ông ngoại Đặng Văn Nghênh 1932 Đã mất
Bà Ngoại Đặng Thị Đông !933 Ngề Nghiệp: Làm ruộng
Nơi ở: Quảng xương _ Thanh hóa Bố Lê Văn Hạnh 1959 Ngề Nghiệp: Hưu trí
Nơi ở: Quảng xương _ Thanh hóa Mẹ Đặng Thị Du 1960 Ngề Nghiệp: Làm ruộng
Nơi ở: Quảng xương _ Thanh hóa
Em Lê Văn Sơn 1987 Ngề Nghiệp: Làm ruộng
Nơi ở: Quảng xương _ Thanh hóa
52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ,vợ,cô,dì,chú,bác,chồng,con,anh chị em ruột)
Họ và tên Quan hệ Năm sinh Ng nghiệp Nước Đ.cư Quốc tịch Năm Đ.cư
53) Quá trình nghiên cứu khoa học
Từ ...
... đến Cấp quản
lý Cơ quan
chủ trì
Chức danh
tham gia Tên đề tài, dự án,SKKN Ngày
nghiệm. thu Xếp
loại Nơi quản lý kết quả
……-
…… ……….. ……….. ……… ………... …./../…… …… ………..
54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)
Năm Xếp loại Các nhiệm vụ được giao Nhận xét của
cơ quan quản lý cán bộ ĐĐ CM SK Ch
……-…… … … ……… ……….
55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học (chưa được cấp bằng TN hoặc chứng chỉ) Từ....
đến...
Trình độ đào tạo/
Bồi dưỡng
Hình thức ĐT/BD
Ngành đào tạo/
Nội dung bồi dưỡng
Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường, nước) ../……..-
../…….
……… ……… ……….. ………..
56) Quá trình giảng dạy của giáo viên ( khai 5 năm gần đây nhất)
Năm học Lớp dạy Kết quả giảng dạy
……-…… ………. ………
57) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giáo viên Năm học Nội dung kiểm tra,
thanh tra
Kết quả kiểm tra, thanh tra
Xếp loại sau khi kiểm tra, thanh tra
Kiến nghị, đề nghị
……-…… ……… …… ……
58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Kỳ Anh, ngày 15 tháng 6 năm 2012
NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên)
Nguyễn Thị Vân Anh
XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN
XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG