1.3.5. Các phương pháp điều trị gãy kín Dupuytren
1.3.5.3. Các phương pháp cố định khớp chày mác dưới
Cố định khớp chày mác dưới bằng vít được coi là tiêu chuẩn vàng. Vít cố định đòi hỏi được đặt từ mặt ngoài của xương mác vào xương chày. Cố định có thể bằng một hoặc hai vít, chất liệu của vít có thể làm bằng kim loại hoặc vít sinh học tự tiêu, đường kính vít có thể là 3,5 mm hoặc 4,0 mm, vít có bắt ngang qua khớp chày mác dưới hoặc ở ngay trên khớp chày mác dưới, vít bắt qua ba vỏ xương (2 vỏ xương mác và 1 vỏ xương chày) hay 4 vỏ xương (qua 2 vỏ xương mác và 2 vỏ xương chày) [50], [51], [52], [44].
Theo Manjunath M. khi cố định khớp chày mác dưới tác giả dùng vít đường kính 4,5 mm, chọn cách bắt từ mặt ngoài xuơng mác theo hướng chếch ra trước 30º, vị trí bắt vít ở trên khớp chày sên khoảng 2-3 cm, để tránh bắt vít qua khớp chày mác dưới. Sau khi khoan đường hầm qua xương mác và xương chày, tác giả đã ta rô đường hầm vừa khoan để tránh bắt vít gây nén ép đầu dưới xương mác vào khuyết mác của xương chày. Để giữ vững kết quả nắn chỉnh khi khoan đường hầm, tác giả đã dùng ngón tay cài để đè chặt đầu dưới xương mác vào sau củ trước của xương chày trong khi khoan và bắt vít [47].
Thông thường bắt 1 vít cũng đủ cố định chắc nhưng có tác giả cho rằng đối với các gãy xương mác ở cao, màng liên cốt bị rách nhiều thì nên bắt hai vít. Vít cố định khớp chày mác dưới có thể đặt riêng ngoài nẹp là phù hợp nhất nhưng còn tủy thuộc vào vị trí của nẹp ở xương mác. Có trường hợp đặt vít này đi qua lỗ nẹp hoặc nếu ổ gãy xương mác cao thì bắt vít ở phía dưới đầu xa của nẹp. Vít cố định khớp chày mác dưới có vai trò giữ duy trì đúng vị trí giải phẫu của mắt cá ngoài trong khuyết mác của đầu dưới xương chày, không để cho DMCM và giữa xương sên nằm đúng vị trí trong mộng chày mác. Sau một thời gian cố định các dây chằng cố định, các dây chằng tham gia giữ vững khớp chày mác dưới liền trở lại và phục hồi khả năng cố định đầu dưới xương mác vào với xương chày tại khớp chày mác dưới. Khi đó vấn đề tháo vít không đã được đặt ra vì nếu để vít lâu dài sẽ có thể dẫn đến cốt hóa ở khớp chày mác dưới, mất đi tính đàn hồi của mộng chày mác và dễ có
nguy cơ gãy vít. Về vấn đề tháo vít cố định, Manjunath M khuyến cáo rằng vít cố định nên tháo trước khi cho BN đi tỳ nén hoàn toàn lên chân gãy. Do đó trong nghiên cứu của mình tác giả cho BN tháo vít tại thời điểm sau mổ 2- 3 tháng, sau đó tiếp tục cho mang bột 1/3 dưới cẳng chân bàn chân thêm từ 4- 6 tuần và cho đi chịu tải tăng dần đến chịu tải hoàn toàn.
Tuy nhiên có nghiên cứu gần đây công bố rằng sử dụng hai vít có đường kính 4,0 mm bảo đảm cố định chắc chắn hơn về mặt cơ học. Cố định bằng nẹp hai lỗ với vít đk 3,5mm chống được lực xoắn vặn tốt hơn so với bắt 1 vít đk 4,0 mm bắt qua 4 vỏ xương trong gãy Maisonneuve. V.
Ngoại trừ một số nghiên cứu tập trung vào nghiên cứu tổn thương ở khớp chày mác dưới, vẫn còn nhiều câu hỏi vẫn chưa được trả lời. Tổn thương khớp chày mác dưới cho đến nay vẫn còn khó khăn trong chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ nắn chỉnh khớp chày mác dưới không đạt vẫn cao. Những câu hỏi về hiệu quả của phương pháp cố định khớp chày mác dưới bằng vít đạt đến mức nào vẫn ngày càng nhiều. Có cần thiết phải tháo vít sớm hay không cần tháo vẫn còn chưa thống nhất. Tuy tháo vít giúp cho hồi phục cử động bình thường của xương mác và nó có thể cho phép tự nắn chỉnh đối với các trường hợp có kết quả chưa tốt về phục hồi giải phẫu của khớp chày mác dưới trở lại bình thường, nhưng kết quả đó vẫn chưa đủ để kết luận.
- Cố định bằng Button
Cố định bằng Button được coi là phương pháp điều trị bảo tồn có nhiều hứa hẹn [53]. Theo đó sau khi nắn chỉnh người ta khoan một lỗ từ xương mác qua xương chày và dùng một sợi chỉ tổng hợp với các Button cố định chắc đầu dưới xương mác vào với đầu dưới xương chày. Như vậy khớp chày mác dưới không bị cố định cứng chắc nhưng khi bắt vít và vẫn còn có những cử động dễ dàng.
Nghiên cứu của Teramoto A. và cộng sự (2011) đã so sánh các phương pháp cố định khác nhau đối với khớp chày mác dưới khi tổn thương, các tác
giả kết luận rằng cố định bằng button mang lại sự cố định vững chắc, phù hợp với các vận động viên thể thao [54].
- Cố định khớp chày mác dưới bằng vít sinh học tự tiêu (Bioabsonable syndesmotic screw)
Vít kim loại đã được dùng để cố định khớp chày mác dưới từ lâu nhưng sau khi đã liền các dây chằng thì nhất thiết phải tháo bỏ vì nếu để có thể gặp lỏng vít hoặc gãy vít. Thay vì sử dụng vít kim loại một số tác giả sử dụng vít sinh học tự tiêu cho kết quả khả quan [55]. Tuy nhiên xuất hiện một số biến chứng như nhiễm khuẩn, lỏng vít [56].
- Cố định khớp chày mác dưới bằng staple
Năm 2015, Berggren S. S. và cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị cho 347 BN gãy mắt cá ngoài đơn thuần (Weber B) được chia làm 2 nhóm: 237 BN nhóm 1 điều trị theo phương pháp Cedell (cố định khớp chày mác dưới bằng buộc chỉ thép và staple), 110 BN nhóm 2 điều trị theo phương pháp AO (kết xương mác bằng nẹp vít). Tác giả kết luận, phương pháp của Cedell vẫn là phương pháp điều trị gãy mắt cá ngoài kiểu Weber B, tuy nhiên phương pháp kết xương nẹp vít của AO đang dần thay thế trong những năm gần đây [57].
Yde J. và cộng sự (1980) nghiên cứu hồi cứu 16 BN gãy xương cổ chân cơ chế bàn chân sấp và xoay ngoài có cố định xương mác và mắt cá trong và đụng dập dây chằng delta. Dây chằng chày mác trước được phục hồi bằng staple kết hợp găm đinh hoặc khâu cốt mạc. Thời gian theo dõi trung bình 5,9 năm, kết quả cho thấy tất cả các BN đều đạt mức tốt, còn đau nhẹ ở khớp cổ chân và trên phim X quang không có biểu hiện của DMCM hoặc bật staple. Một BN gãy staple xảy ra ở ngay giai đoạn BN bắt đầu cho tỳ nén chịu lực lên chân đau [30].
+ Ngoài ra còn nhiều cách cố định khớp chày mác dưới khác như cố định bằng khung Ilizarov [58], cố định bằng đinh Kirschner [59], cố định khớp chày mác dưới bằng nẹp móc [60], cố định bằng Tightrope [61], [62], [63].