1.5. Các phương pháp điều trị u màng não nền sọ
1.5.3. Vai trò của xạ trị
Xạ trị chiếu ngoài (RT: Radiotherapy) được chứng minh có hiệu quả bổ trợ hoặc tái phát sau phẫu thuật đối với UMNNS độ II, III của WHO. Liều xạ phẫu 50 - 55Gy cho tỷ lệ kiểm soát u tại chỗ 10 năm và 20 năm là 70 - 80%.
Hiện nay, hầu hết các trung tâm xạ trị đề xuất liều chuẩn cho UMN lành tính là 55Gy và 60Gy đối với UMN ác tính. Độc tính của chùm tia ngoài dao động
trong khoảng 0 - 24% và bao gồm nguy cơ gây tổn thương TK, đặc biệt là TK thị giác, hoại tử não, rối loạn nhận thức lâu dài, suy giảm trí nhớ và suy giảm chức năng tuyến yên 17. Hoại tử não và tổn thương TK là biến chứng nghiêm trọng, có thể gây tử vong cho người bệnh. Tổn thương dây TK thị giác được báo cáo trong khoảng 0- 3%, vì vậy, liều thấp 50- 52Gy được chỉ định cho UMN kích thước lớn liên quan đến TK thị giác, tuy nhiên giảm liều < 50Gy cho tỷ lệ bệnh tái phát cao hơn. Nguy cơ mắc u não thứ phát cũng được báo cáo xảy ra 2% sau 10 năm và 2,4% sau 20 năm 17.
Ngày nay, nhiều tiến bộ trong công nghệ xạ trị và chẩn đoán hình ảnh đã cho phép tập trung liều bức xạ cao cho các tổn thương u não, đồng thời giảm liều cho các cơ quan nguy cấp (não, TK sọ não, giao thoa thị giác, thân não...). Các phương pháp xạ trị tiên tiến như: xạ trị lập thể phân liều (FSRT:
Fractionated Stereotactic Radiotherapy), xạ trị điều biến liều (IMRT: Intensity- Modulated Radiation Therapy), xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung (VMAT: Volumetric Modulated Arc Therapy). Phân bố liều đồng đều, tăng khả năng tập trung liều tại u, trong khi hạn chế liều tới tổ chức lành xung quanh tốt hơn so với xạ trị 3-D. Tuy nhiên, các phương thức xạ trị này chủ yếu áp dụng cho các UMN kích thước lớn, u còn lại sau phẫu thuật hoặc tái phát sau phẫu thuật, đặc biệt là UMN ác tính 17,18,64.
Xạ trị lập thể phân liều (FSRT) được thực hiện bằng phương pháp xạ trị định vị và/ hoặc hướng dẫn bằng hình ảnh (IGRT) để tối ưu hóa độ chính xác của việc phân phối bức xạ và kết hợp với các kỹ thuật IMRT để cải thiện chỉnh liều xung quanh các cơ quan lành. Một số nghiên cứu đã chỉ ra kiểm soát khối u lâu dài 10 năm lên đến 80% khi điều trị bằng FSRT đơn thuần hoặc bổ trợ sau phẫu thuật. Đối với UMN lành tính, FSRT được sử dụng phổ biến cho các khối u lớn, khối u đang tiến triển hoặc có triệu chứng mà không phẫu thuật được. Tuy nhiên, có nhiều tranh cãi xung quanh việc xạ trị sớm giúp tăng tỷ lệ kiểm soát u,
ngược lại trì hoãn xạ trị cho đến khi u tái phát có thể giúp dự phòng giảm độc tính liên quan đến bức xạ và có thể là cách tiếp cận ưa thích của người bệnh.
Liều xạ thông thường 50- 54Gy, phân liều 1,8- 2Gy/ ngày. Đối với UMN độ II và III, cần xạ trị sớm sau khi phẫu thuật giúp tăng tỷ lệ kiểm soát bệnh và giảm nguy cơ tái phát, thể tích chiếu xạ thường lớn hơn, liều bức xạ cao hơn dao động trong khoảng 60- 66Gy (1,8- 2Gy/ ngày) 64.
Bảng 1.5. Kết quả xạ trị u màng não nền sọ của một số tác giả nước ngoài
Tác giả n Độ mô học
Kỹ thuật RT
Liều TB (Gy)
Theo dõi (tháng)
Kiểm soát u (%)
Độc tính (%) Selch và cộng sự
(2004) 45 1 FSRT 50,5 36 97,4% (3
năm) 0
Milker – Zabel
(2007) 94 1 - 3 IMRT 57,6 52,8 93,6% (4,4
năm) 7,5%
Litre và cộng sự
(2009) 100 NR FSRT 45 33 93% (3 năm) 0
Minniti và cộng sự
(2011) 52 1 FSRT 50 71 93% (5 năm) 5,5%
Combs và cộng sự
(2013) 507 1 - 3
FSRT hoặc IMRT
57,6 107
88% (10 năm); Độ 1:
91%; Độ 2/3:
53%
NR
(Nguồn: Fabio Y. Moraes 64)
Xạ trị proton đơn thuần hoặc phối hợp với photon có thể đạt liều phù hợp cho mục tiêu điều trị tốt hơn so với 3D- RT và IMRT, đặc biệt là đối với khối u kích thước lớn và nằm sâu, trong khi phân phối liều thấp cho não lành bị chiếu xạ nên có thể áp dụng cho người bệnh trẻ tuổi. Nguy cơ mắc bệnh ác tính thứ phát thấp hơn. Hiện nay, đã có nhiều nghiên cứu về xạ trị proton cho UMN, các công bố chủ yếu là kết hợp với photon cho kết quả đầy hứa hẹn về kiểm soát u
và độc tính. Tuy nhiên, thiết bị xạ trị sử dụng bức xạ hạt rất đắt và chi phí điều trị cao nên chưa được sử dụng rộng rãi 64. Nghiên cứu của Pavlos Vachogiannis và cộng sự năm 2017 trên 170 UMN điều trị bằng proton (1994 - 2007) liều TB 21,9Gy (14-46Gy), cho tỷ lệ sống thêm bệnh không tiến triển 5 và 10 năm lần lượt là 93% và 85%. Tỷ lệ tử vong 13,5% 65.