Bệnh cúm là bệnh viêm nhiễm cấp tính đường hô hấp gây nên bởi virus cúm.
1.5.1. Biểu hiện lâm sàng của bệnh cúm
Sau thời gian ủ bệnh từ 2 - 4 ngày, bệnh thường khởi phát đột ngột với các triệu chứng toàn thân như sốt cao, rét run, cơ thể rất mệt và yếu. Đồng thời xuất hiện những dấu hiệu viêm đường hô hấp như ho khan, đau họng và viêm mũi. Với trẻ em những triệu chứng như viêm tai giữa, buồn nôn và nôn cũng thường xảy ra.
Biến chứng thường gặp nhất của cúm là viêm phổi, trong đó viêm phổi do bội nhiễm vi khuẩn là dạng phổ biến nhất và viêm phổi nguyên phát là dạng trầm trọng nhất. Bệnh cúm kèm bội nhiễm vi khuẩn làm cho bệnh nặng lên nhiều lần [6].
Trong các vụ dịch thường có dạng kết hợp viêm phổi virus và vi khuẩn. Ngoài ra còn có các biến chứng khác như viêm cơ, hội chứng sốc nhiễm độc, hội chứng Rey [16, 51].
1.5.2. Sinh bệnh học bệnh cúm
Phương thức lây truyền virus cúm từ người sang người là virus cúm có trong chất tiết hô hấp và hạt khí dung được phát tán trong không khí do bệnh nhân cúm ho và hắt hơi đã thải virus ra không khí từ khoang mũi. Phương thức lây truyền virus cúm từ động vật sang người là do con người đã tiếp xúc trực tiếp với gia cầm, phân gia cầm bị bệnh hoặc ăn thịt gia cầm, tiết canh gia cầm chưa nấu kỹ. Nhiễm
25
trùng đầu tiên được gây ra bởi virus cúm là viêm đường hô hấp trên, do virus xâm nhập và nhân lên chủ yếu trong tế bào biểu mô trụ của đường hô hấp và gây phá hủy nhung mao, nơi được coi là hàng rào bảo vệ đầu tiên và quan trọng trong hệ thống hô hấp của cơ thể, dẫn đến hoại tử và bong biểu mô hô hấp. Kèm theo sự nhân lên của virus, interferon được phát hiện trong giai đoạn cấp tính của bệnh là nguyên nhân của sự nguy hiểm do nhiễm virus cúm [6].
Virus cúm B kết hợp với các virus gây viêm đường hô hấp khác sẽ có khả năng gây biến chứng nguy hiểm cho trẻ em, người già, người suy giảm miễn dịch hoặc mắc các bệnh mạn tính và phụ nữ mang thai nếu không có biện pháp phòng ngừa kịp thời. Ngoài ra virus cúm B còn có khả năng gây bội nhiễm vi khuẩn Staphylococcus aureus với tỷ lệ tử vong cao [30].
1.6 . ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH CÚM 1.6.1. Các thuốc kháng virus
Hiên nay, có 2 nhóm thuốc được sử dụng để dự phòng và điều trị cúm [8].
Đó là:
- Nhóm thuốc ức chế hoạt động kênh ion M2: 2 loại thuốc + Amantadine và Rimantadine (Flumadine).
- Nhóm thuốc ức chế neuraminidase (NAIs): 4 loại thuốc + Oseltamivir (Tamiflu ®) và Zanamivir (Relenza ®) + Peramivir (Rapiacta ®) và Laninamivir (Inavir ®)
Để điều trị virus cúm B nên sử dụng các thuốc ức chế Neuraminidase là Oseltamivir, Zanamivir, Permivir và Laninamivir, không sử dụng thuốc ức chế kênh ion M2 như đối với virus cúm A vì virus cúm B không có protein M2. Tất cả các thuốc đều có tác dụng điều trị hiệu quả nhất nếu được sử dụng trong vòng vài giờ khi triệu chứng bắt đầu và thường được phép sử dụng trong vòng 48 tiếng sau khi có triệu chứng đầu tiên. Thuốc có tác dụng làm giảm bớt mức độ trầm trọng của bệnh cũng như các triệu chứng cúm và làm rút ngắn thời gian bệnh khoảng 1 - 3 ngày.
26
Thuốc ức chế neuraminidase: Virus cúm B khi muốn giải phóng virus thế hệ mới ra khỏi tế bào nhiễm cần có sự tham gia trực tiếp của enzyme neuraminidase. Neuraminidase của virus tham gia cắt tách các phần dư axit sialic từ màng glycoprotein của virus, đóng một vai trò quan trọng khi phóng thích các hạt virus thế hệ mới và tạo điều kiện thuận lợi cho virus lan rộng trong đường hô hấp.
Thuốc ức chế có tác dụng can thiệp vào chức năng bình thường của enzyme neuraminidase (NA), ức chế hoạt động của enzyme này do đó ngăn cản sự giải phóng virus khỏi tế bào nhiễm, virus sẽ bị giữ lại bên trong tế bào và không có cơ hội tấn công các tế bào khác.
Hình 1.3. Các vị trí đột biến trên cấu trúc không gian 3 chiều của Neuraminidase ( * Các axit amin được đánh số dựa trên hệ thống đánh số
N2 NA. Các vị trí đột biến tương ứng trên virus cúm B/Beijing/1/87 là Asp196, Ile220, Ser248 và Gly406. Đối với các týp virus cúm B lưu hành trong thời gian gần đây, các vị trí đột biến tương ứng lần lượt là Asp197,
Ile221, Ser249 và Gly407).
Nguồn: Shuji Hatakeyama, Norio Sugaya, Mutsumi Ito, et al, JAMA [50]
27
Trong nghiên cứu giám sát sự giảm hoặc kháng thuốc điều trị của virus cúm A và B trên thế giới giai đoạn 2004-2008 cho thấy đã xác định được 12/3261 (0,4%) chủng kháng thuốc và 16/3261 (0,5%) chủng giảm độ nhạy với thuốc điều trị Oseltamivir hoặc Zanamvir. Trong đó, xác định được 3 chủng giảm độ nhạy với thuốc (đột biến tại H274Y, I222T và T326I) [54]. Nghiên cứu tại Nhật bản 2004- 2005, xuất hiện 1/74 (1,4%) chủng có đột biến tại vị trí G407S làm giảm độ nhạy của Oseltamivir đối với bệnh nhân nhiễm virus cúm B sau khi điều trị. 7/422 (1,7%) chủng virus cúm B xuất hiện đột biến tại các vị trí D197N, I221T, S249G. Tỷ lệ chủng virus giảm/kháng thuốc ở virus cúm B (1,4%) là thấp hơn so với virus cúm A (5,5%-18%), tuy nhiên những chủng này đã được ghi nhận lây truyền từ người sang người [50].
Như vậy, việc sử dụng các loại thuốc kháng virus như oseltamivir và zanamivir có thể dẫn đến những đột biến thích nghi trên gen NA của virus cúm và có thể dẫn đến kháng hoặc giảm độ nhạy của thuốc điều trị. Vì vậy, việc kiểm soát phác đồ điều trị, giám sát sự kháng thuốc của virus cúm và nghiên cứu, phát triển thuốc mới trong điều trị bệnh cúm là điều rất cần thiết.
1.6.2. Dự phòng
Biện pháp hữu hiệu của sức khỏe cộng đồng để đề phòng virus cúm A và B là gây miễn dịch bằng cách sử dụng vắc xin cúm. Tuy nhiên do tính dễ bị biến dị của virus cúm nên việc sản xuất virus cúm gặp nhiều khó khăn. Vắc xin làm từ kháng nguyên của týp virus gây bệnh cúm năm nay rất khó bảo vệ được cơ thể đối với týp gây bệnh cúm năm sau. Có hai cách khắc phục khó khăn trên trong nghiên cứu phát triển vắc xin cúm: một là sản xuất vắc xin cúm đa týp kháng nguyên; hai là căn cứ vào dự đoán dịch tễ học để dự đoán týp virus cúm mới sẽ xuất hiện trong năm tới để sản xuất vắc xin phòng ngừa týp đó. Khối lượng vắc xin sản xuất hàng năm thường không đáp ứng đủ nhu cầu của cộng đồng nên việc tiêm vắc xin thường được ưu tiên cho những đối tượng sau:
28
- Nhóm đối tượng có nguy cơ cao: người già trên 65 tuổi, người tàn tật, trẻ em, bệnh nhân suy hô hấp, suy tim, bệnh chuyển hóa như đái tháo đường hoặc mắc các bệnh mạn tính khác, phụ nữ mang thai.
- Nhóm tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh: nhân viên làm việc trong phòng thí nghiệm.
- Nhóm người làm việc tại các dịch vụ công cộng: nhân viên y tế, cảnh sát…
Vắc xin nên được tiêm sớm vào mùa thu trước đợt bùng nổ bệnh cúm và nhắc lại hàng năm để duy trì chống lại những chủng virus cúm phổ biến nhất. Hiện nay có các loại vắc xin cúm như sau:
Vắc xin bất hoạt (Inactivated vaccine): Vắc xin bất hoạt gồm các phân týp virus cúm được bất hoạt bởi formalin hoặc ether. Bao gồm các loại sau [25]:
- Vắc xin toàn bộ hạt virus bất hoạt: sử dụng formalin hoặc ò- propiolactone.
- Vắc xin tiểu đơn vị hoặc kháng nguyên bề mặt HA và NA (subunit hoặc surface).
- Vắc xin thành phần tách rời của virus: toàn bộ hạt virus nhưng bị tách rời bằng ether (split).
Vắc xin sống giảm độc lực (Live attenuated influenza virus - LAIV):được phát triển dựa trên các kỹ thuật di truyền, người ta tạo ra các chủng virus không gây bệnh, được ghép gen mã hóa tổng hợp HA và NA. Vắc xin cúm sống giảm động lực được sử dụng bằng cách nhỏ vắc xin vào mũi hoặc bơm xịt vắc xin vào mũi họng. Vắc xin này có hiệu lực kém hơn các loại vắc xin bất hoạt và chỉ dùng cho người khỏe mạnh trong độ tuổi 5 - 49 [13, 41].
Vắc xin bất hoạt bằng công nghệ di truyền ngược (Reassortment vaccine): tái tạo các virus từ các phân đoạn gen có lựa chọn khác nhau bằng kỹ thuật di truyền ngược (reverse genetic) [39, 40, 42].
Hiện tại, vắc xin cúm mùa đang dùng phổ biến là vắc xin sống bất hoạt, thành phần vắc xin bao gồm virus cúm A/H1N1, A/H3N2 và B. Thành phần vắc xin
29
cúm theo mùa hàng năm cũng lựa chọn chủng đại diện cho một dòng kháng nguyên Yamagata hoặc Victoria. Vì vậy những năm virus cúm B lưu hành cả 2 dòng kháng nguyên thì hiệu quả của vắc xin dự phòng là hạn chế.