Hướng dẫn sử dụng thuốc ức chế SGLT2

 Bệnh ĐTĐ type 2

ĐTĐ là một vấn đề kinh tế và sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF - International Diabetes Federation) ước tính đến năm 2045 sẽ có khoảng 700 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính, tiến triển đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết do khiếm khuyết.

ĐTĐ có thể phân thành các loại như ĐTĐ type 1, ĐTĐ type 2 và ĐTĐ thai kỳ [12].

Trong đó thì ĐTĐ type 2 là loại bệnh ĐTĐ phổ biến nhất chiếm khoảng 90% tổng số bệnh tiểu đường và thường được gặp ở người trưởng thành [24]. Sinh lý bệnh của ĐTĐ type 2 rất phức tạp và liên quan đến nhiều cơ chế: giảm tiết insulin (do suy tế bào 𝛽), kháng insulin tại cơ, gan và các tế bào mỡ, tăng tiết glucagon quá mức, thiếu hụt và kháng các hormon incretin, và tăng tái hấp thu glucose ở thận. Những nghiên cứu trên BN ĐTĐ type 2 cho thấy trong nhiều trường hợp, tình trạng này có thể kiểm soát hoặc ngăn ngừa [12].

 Hướng dẫn điều trị ĐTĐ type 2:

Có nhiều yếu tố khác nhau ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc trên BN ĐTĐ, trong đó gồm có các biến chứng trên thận, các bệnh tim mạch do xơ vữa, ST và mức lọc cầu thận của bệnh nhân. Bên cạnh đó cũng cần lưu ý các chống chỉ định của thuốc hiệu lực của thuốc, đường dùng, tác dụng phụ, chi phí để có thể ra quyết định điều trị hợp lý [5, 12].

Phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 theo hướng dẫn của Bộ Y tế được thể hiện trong Hình 4.

Hình 4. Lược đồ điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2022, metformin hiện là liệu pháp đầu tiên trong điều trị ĐTĐ type 2 kết hợp với thay đổi lối sống để đạt được HbA1c mục

tiêu dưới 7,0. Nếu CCĐ với metformin, liệu pháp tiếp theo dựa trên việc BN có các nguy cơ TM hay BTM hay không. Thuốc ức chế SGLT2 sẽ là thuốc được ưu tiên ở những BN mắc các tình trạng này. Hướng dẫn của ADA cũng khuyến nghị dùng thuốc ức chế SGLT2 khi có nhu cầu cấp thiết để thúc đẩy giảm cân [11, 16, 17].

Nếu BN có bệnh ĐMDVX hoặc nguy cơ cao ưu tiên lựa chọn thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2 với mức lọc cầu thận phù hợp [5].

Đối tượng mắc kèm ST hoặc bệnh thận mạn: cân nhắc dùng ức chế SGLT2 để giảm nguy cơ nhập viện do ST và tiến triển BTM. Nếu thuốc ức chế SGLT2 không dung nạp hoặc CCĐ thì bổ sung GLP-1 RA.

Sau khi khởi trị, metformin nên được duy trì nếu vẫn dung nạp và không có chống chỉ định. Cần đánh giá lại chiến lược điều trị mỗi 3 tháng và điều chỉnh nếu cần [5].

1.9.2. Hướng dẫn điều trị suy tim

 Suy tim

ST là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong bệnh lý tim mạch, đây là một hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim từ đó dẫn đến tâm thất không đủ khả năng nhận máu (ST tâm trương) hoặc khả năng tống máu (ST tâm thu) [12]. Biểu hiện bởi các triệu chứng khó thở, mệt mỏi, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, phù ngoại vi, phù phổi [6].

Có nhiều nguyên nhân làm tăng nguy cơ ST như: béo phì, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ và ảnh hưởng lâu dài của việc kiểm soát đường huyết kém [12].

 Hướng dẫn điều trị ST:

Điều trị nội khoa được coi là nền tảng và cần được tối ưu hóa trước khi cân nhắc bất kì phương pháp can thiệp không dùng thuốc hay các thiết bị cấy ghép. Ba mục tiêu chính trong điều trị với bệnh nhân ST phân suất tống máu giảm:

 Giảm tỷ lệ tử vong.

 Dự phòng tái nhập viện do ST mất bù.

 Cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống.

Điều trị nội khoa gắn liền với các phương pháp điều chỉnh lối sống phù hợp như: chế độ ăn uống, sinh hoạt, tập luyện thể dục. Tất cả bệnh nhân ST, bất kể phân suất tống máu, nên được điều trị bằng phác đồ theo hướng dẫn (guideline-directed medical therapy – GDMT). Phác đồ đã được mở rộng bao gồm 4 nhóm thuốc “trụ cột”:

(1) Thuốc ức chế men chuyển (ACE-I) hoặc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) hoặc ức chế kép neprilysin và angiotensin (ARNI).

(2) Chẹn beta giao cảm (BB).

(3) Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid hay kháng aldosterone (MRA).

(4) Thuốc ức chế SGLT2: Hai thuốc trong nhóm này là dapagliflozin hoặc empagliflozin được khuyến cáo chỉ định bất kể người bệnh có kèm theo đái tháo đường hay không.

Các thuốc chính trong điều trị nên cân nhắc kết hợp sớm nhằm mang lại lợi ích tối đa cho BN nhưng phải lưu ý cá thể hóa và đảm bảo an toàn. Một người bệnh trong từng giai đoạn của ST, có thể dung nạp tốt với kết hợp đủ cả 4 thuốc nhưng cũng có thể chỉ là 1, 2 hay 3 trong 4 loại. Cần lưu ý chỉ dùng 1 thuốc đại diện cho mỗi nhóm trong phác đồ [25].

1.9.3. Hướng dẫn điều trị suy thận

 Suy thận

Là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh với những biểu hiện đi kèm như giảm mức lọc cầu thận và xuất hiện albumin trong nước tiểu [26].

Các nguyên nhân chính của BTM là bệnh tiểu đường, bệnh cầu thận và tăng huyết áp và các bệnh nhiễm trùng khác nhau. Do bệnh thận mạn thường tiến triển âm thầm, không triệu chứng đến giai đoạn cuối, nên mục tiêu quan trọng là phát hiện bệnh sớm ở 3 đối tượng nguy cơ cao là người bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, và gia đình có người bệnh thận. Gần đây thuốc ức chế SGLT2 đã nổi lên như một biện pháp hiệu quả để bảo vệ chức năng thận ở bệnh nhân mắc ĐTĐ [27].

 Hướng dẫn điều trị suy thận Mục tiêu điều trị:

 Điều trị bệnh thận căn nguyên.

 Điều trị nguyên nhân gây giảm GFR cấp tính có thể hồi phục được.

 Điều trị làm chậm tiến triển của BTM.

 Điều trị các biến chứng TM và các yếu tố nguy cơ TM.

 Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi suy thận nặng.

Trong đó điều trị bệnh thận căn nguyên giữ vai trò quan trọng nhất trong bảo vệ thận và làm chậm tiến triển bệnh thận [26].

Theo hướng dẫn của KDIGO 2024 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes hay Cải thiện Kết cục Toàn cầu của Bệnh Thận) cập nhật đây là thuốc đầu tay trong điều trị BTM bất kể có hay không có ĐTĐ với các khuyến nghị gồm:

- Dùng thuốc ức chế SGLT2 điều trị cho BN mắc bệnh ĐTĐ type 2, BTM và eGFR ≥ 20 ml/phút/1,73m2 (1A). Khi đã bắt đầu dùng thuốc ức chế SGLT2, vẫn có thể tiếp tục dùng ngay cả khi eGFR giảm dưới 20 ml/phút/1,73m2, trừ khi thuốc không dung nạp được hoặc bắt đầu dùng liệu pháp thay thế thận.

- Nên điều trị cho người lớn mắc BTM bằng thuốc ức chế SGLT2 cho các trường hợp sau (1A): eGFR ≥ 20 ml/phút/1,73m2 với ACR nước tiểu ≥ 200 mg/g (≥20 mg/mmol), hoặc ST, bất kể mức độ albumin niệu.

- Đề xuất dùng thuốc ức chế SGLT2 điều trị cho người lớn có eGFR từ 20 – 45 ml/phút/1,73 m2 với ACR nước tiểu <200 mg/g (<20 mg/mmol) (2B) [28].

1.9.4. Hướng dẫn sử dụng thuốc ức chế SGLT2

Thuốc ức chế SGLT2 được dùng dưới dạng thuốc uống. Ngoại trừ canagliflozin, tất cả thuốc khác trong nhóm đều có thể uống cùng hoặc không cùng thức ăn. Liều lượng thay đổi tùy theo chỉ định. Nên ngừng sử dụng thuốc ức chế SGLT2 trước khi phẫu thuật, nhịn ăn kéo dài hoặc khi bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh nhiễm toan ceton [11].

Dạng thuốc và hàm lượng:

 Canagliflozin có sẵn ở dạng viên 100 mg và 300 mg.

 Dapagliflozin có sẵn ở dạng viên 5 mg và 10 mg.

 Empagliflozin có sẵn ở dạng viên 10 mg và 25 mg.

 Ertugliflozin có sẵn ở dạng viên 5 mg và 15 mg.

Hiện nay 2 thuốc là dapagliflozin và empagliflozin được khuyến cáo cho BN ST bất kể có kèm theo đái tháo đường hay không. Các thuốc được chứng minh giảm tử vong tim mạch và tái nhập viện do ST. Chưa có dữ liệu với các thuốc ức chế SGLT2 khác [25].

Thuốc còn được chứng minh có hiệu quả giảm các biến cố thận cấp và ngăn ngừa sự suy giảm chức năng thận về dài hạn [27]. Các hướng dẫn sử dụng thuốc được trình bày trong Bảng 3.

Bảng 3. Các hướng dẫn sử dụng thuốc

Các hướng dẫn Nội dung

Điều trị ĐTĐ type 2

Bộ Y Tế Việt Nam (2020) [5]

Dapagliflozin: 10 mg/ngày, 1 lần/ngày. Đối với BN suy gan nặng dùng liều 5mg, nếu dung nạp có thể tăng lên 10mg.

Empagliflozin: Liều khởi đầu là 10mg, 1 lần/ngày; có thể tăng lên 25mg mỗi ngày để đạt mục tiêu đường huyết.

Điều trị ST Bộ Y Tế Việt Nam

(2022) [25]

Dapagliflozin 10 mg, ngày 1 lần Empagliflozin 10 mg, ngày 1 lần

Điều trị suy thận Dược thư Quốc gia

Việt Nam [29].

Liều khuyến cáo: dapagliflozin là 10 mg đường uống, 1 lần/ngày.

1.9.5. Sử dụng thuốc trên các đối tượng đặc biệt

 Người cao tuổi

Tất cả các chất ức chế SGLT2 có thể làm tăng tỷ lệ các phản ứng bất lợi liên quan đến giảm thể tích nội mạch và hạ huyết áp. Theo một nghiên cứu gần đây (thuốc ức chế

SGLT2 ở bệnh nhân tiểu đường lớn tuổi), thuốc ức chế SGLT2 an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân lớn tuổi [11].

 Phụ nữ có thai

Lưu ý đối với PNCT và cho con bú: không dùng thuốc ức chế SGLT2 trong thai kỳ do các nghiên cứu trên động vật đã cho thấy một số kết quả bất lợi khi sử dụng chất ức chế SGLT2. Trong các nghiên cứu trên động vật, chất ức chế SGLT2 được bài tiết qua sữa mẹ và ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ sơ sinh. Không khuyến khích việc sử dụng thuốc ức chế SGLT2 trong thời gian cho con bú do có nguy cơ tiềm ẩn đối với thận đang phát triển của trẻ sơ sinh [30].

 Người suy gan, suy thận

Suy gan: Không cần chỉnh liều thuốc ức chế SGLT2 đối với suy gan nhẹ, trung bình. Ở BN suy gan nặng, dapagliflozin có thể khởi trị với liều 5 mg, có thể tăng lên 10 mg.

Empagliflozin không khuyến cáo trên BN suy gan nặng [5].

Suy thận: thuốc ức chế SGLT2 được ưu tiên trên BN có eGFR 30-60 mL/phút/1,73m2 da hoặc albumin niệu > 30 mg/g creatinin để giảm tiến triển bệnh thận mạn [5].